Paciente, mujer, de 54 años, que acude a la consulta con una historia de 8 meses de proctalgia, rectorragia, tumor en la región anal e historia de estreñimiento. El día anterior, presentó dolor abdominal y vómito oscuro. No hay fiebre ni otros síntomas. La paciente refiere que por vergüenza no consultó anteriormente y que se automedicó con cremas y productos tópicos «antihemorroidales» con poca mejoría.
Realizamos una anamnesis completa, la paciente presenta como únicos antecedentes estar en tratamiento para un trastorno mixto de ansiedad y depresión con venlafaxina y alprazolam y una lumbalgia crónica en tratamiento con antinflamatorios no esteroideos (AINE).
En la exploración física no encontramos nada destacable, excepto ganglios inguinales bilaterales de pequeño tamaño, móviles y no dolorosos.
Realizamos una exploración de la región anal y observamos una masa dura en el margen derecho del ano que ocupa hasta 180 grados de la circunferencia anal, con hiperpigmentación en el lado lateral de la lesión. Al tacto rectal se detecta un engrosamiento discreto de la mucosa anal.
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1. Después de realizar la exploración de la región anal, ¿cuál de los siguientes antecedentes o síntomas sería el que menos nos interesaría?
a) Historia familiar de cáncer colorrectal
b) Hábito intestinal (estreñimiento/diarrea)
c) Pérdida de peso sin motivo aparente
d) Historia de crisis hemorroidales
e) Síntomas neurológicos (temblores, pérdida de memoria, parestesias)
2. ¿Cuál sería la presunción diagnóstica?
a) Hemorroides trombosadas
b) Pólipo rectal prolapsado
c) Tumor maligno colorrectal
d) Absceso anal
e) Fístula anorrectal
3. ¿Cuál es el siguiente paso que habría que tomar con respecto a esta paciente?
a) Prescribir baños de asiento y analgésicos.
b) Tranquilizar a la paciente y explicarle que se trata de un proceso benigno.
c) Solicitar analítica completa, con bioquímica y marcadores tumorales.
d) Derivar de forma urgente para que sea vista por un cirujano y/o especialista en digestivo y realizar una biopsia de la lesión.
e) Iniciar tratamiento antibiótico.
Finalización del caso
Se le realizó a la paciente una biopsia de la lesión (tres muestras) y la anatomía patológica reportó un melanoma en estadio IV con infiltración del esfínter anal. Ecografía endoanal: tumor de 5 cm de diámetro, que infiltraba ambos esfínteres externos e internos y al menos tres ganglios metastásicos. Analítica: hemoglobina 10,9 mg/dl, leucocitos 14.000 y resto de pruebas de sangre normales. TC abdomen: múltiples nódulos pulmonares bilaterales metastásicos, así como lesiones vertebrales dorsolumbares que afectaban a la pared posterior de D11. Hepatomegalia y múltiples lesiones hepáticas presentes.
La mujer murió pocos días después del diagnóstico a causa de una grave hemorragia digestiva baja, insuficiencia hepática aguda e insuficiencia renal aguda.
Resumen
Los melanocitos están presentes normalmente en el canal anal1, pero el melanoma maligno de la región anal es una neoplasia rara (representa aproximadamente el 1 % de todos los tumores anales y alrededor del 0,4-1,6 % de todos los melanomas malignos se presentan en la región anorrectal; el canal anal es el sitio más frecuente de melanoma después de la piel y la retina2).
Diagnosticarlo en cualquier parte de la piel es significativamente más sencillo que en la región anal. Una masa oscura, violeta y quizás hasta negra, sumado a rectorragia frecuente y dolor, nos pueden ayudar a orientar el diagnóstico aunque la confusión con hemorroides trombosadas es bastante frecuente.
La mediana de supervivencia global de los pacientes con melanoma de mucosa anal suele ser inferior a 6 meses, debido al desarrollo de enfermedad metastásica avanzada3.
Bibliografía
- Balachandra B, Marcus V, Jass JR. Poorly differentiated tumours of the anal canal: a diagnostic strategy for the surgical pathologist. Histopathology. 2007;50(1):163-74.
- Ballo MT, Gershenwald JE, Zagars GK, Lee JE, Mansfield PF, Strom EA, et al. Sphincter-sparing local excision and adjuvant radiation for anal-rectal melanoma. J Clin Oncol. 2002;20(23):4555-8.
- Thibault C, Sagar P, Nivatvongs S, Ilstrup DM, Wolff BG. Anorectal melanoma – an incurable disease? Dis Colon Rectum. 1997;40:661-8.
AMFj2014;3(1):5