Escenario clínico
Mujer, de 41 años de edad, trabaja de limpiadora, sin antecedentes de interés. En mayo de 2020, presenta fiebre hasta 38,5° C durante 2 días, astenia, cefalea y congestión nasal. Ante la sospecha de COVID-19, se realiza un frotis nasofaríngeo y orofaríngeo para analizarlo mediante PCR-RT, que no detecta SARS-CoV-2. Al décimo día se le da el alta por mejoría, aunque sin el cuadro resuelto pues persiste la congestión nasal con rinorrea serosa, de predominio nocturno, que no cede con antihistamínicos habituales (loratadina, ebastina). Durante las siguientes semanas consulta en tres ocasiones más por el mismo motivo, por lo que se añade mometasona nasal y se prueba con otros antihistamínicos (rupatadina, bilastina) y codeína en dosis bajas, controlando la tos irritativa secundaria al goteo nasal posterior. Se orienta como rinitis alérgica similar a previos, aunque de difícil manejo, siendo derivada a Alergología con analítica específica. Consulta por empeoramiento (otalgia bilateral sin secreciones, tos agudizada) 2 semanas después y se le pide que acuda a consulta presencial: la otoscopia evidencia mucosidad impactada en ambas membranas timpánicas (no se realiza rinoscopia).
Proceso diagnóstico
A los 2 meses del inicio del cuadro, la paciente recurrió a un especialista ORL de asistencia privada, que sospechó licuorrea y la remitió con urgencia al hospital de referencia.
Allí corroboraron una fuga en la fosa nasal derecha, con líquido que impresionaba de rinolicuorrea, y se inició tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico, 10 días, y acetazolamida.
Se realizó una tomografía computarizada (TC) preferente de lámina cribosa que informó de una probable dehiscencia de la lámina cribosa derecha, con pequeño cefalocele («nódulo hipodenso, de aproximadamente 3 mm, que desciende sutilmente hacia la fosa nasal derecha»). Se quiso realizar una resonancia magnética (RM) pero no fue posible por claustrofobia.
En el análisis del líquido se objetivó la presencia de β-traza proteína, lo que define bandas compatibles con líquido cefalorraquídeo (LCR).
Revisión del tema
El término rinolicuorrea hace referencia a la fuga de LCR a través de los senos paranasales. Se produce por una ruptura física de las capas meníngeas aracnoides y duramadre. La localización más frecuente de la fístula se sitúa a nivel de la lámina lateral de la placa cribosa1,2.
La causa es en un 90 % traumática, tanto por traumatismos craneoencefálicos (accidentes de tráfico en su mayoría) como por yatrogenia quirúrgica en el ámbito de la ORL y la Neurocirugía. Las fístulas no traumáticas representan el 3-4 % de los casos, y pueden cursar con presión intracraneal (PIC) normal (defectos congénitos de la base del cráneo, erosión ósea por tumores) o elevada (principalmente tumores; aunque también por hidrocefalia, hipertensión intracraneal [HTIC] benigna o como secuela de radioterapia o quimioterapia empleadas en tumores de la base del cráneo). Las escasas fístulas espontáneas (asociadas al sexo femenino, sobrepeso y mediana edad) parecen deberse a un fallo en la reabsorción de LCR, que se acumula1,2.
Diagnóstico
La anamnesis es fundamental. Una rinorrea con salida de líquido claro generalmente unilateral y pulsátil a través de las fosas nasales persistente en el tiempo debe hacernos sospechar, sobre todo con antecedente de traumatismo, cirugía endoscópica nasosinusal o de base de cráneo. La aparición en la almohada de una mancha de sangre rodeada de un halo amarillo es muy sugestiva de filtración de LCR, aunque no muy específica2.
Otros síntomas que nos pueden orientar sobre una hipotensión intracraneal secundaria3 son la cefalea (suele empeorar al incorporarse o en ortostatismo, con la maniobra de Valsalva o con el paso del día), mareo, alteraciones visuales, debilidad, letargia, náuseas o vómitos…
También hay que sospechar ante la presencia de procesos neuroinfecciosos (abscesos, meningitis recurrentes).
En cambio, la exploración física es poco rentable, ya que la rinoscopia superficial no resulta muy útil, por lo que, ante la sospecha, debemos derivar al paciente a urgencias hospitalarias, donde realizarán pruebas complementarias:
- Laboratorio. El LCR se detecta midiendo la glucosa (se concentra en dos tercios respecto a la sangre periférica), β2-transferrina y β-traza proteína (que aumenta en alteración renal y disminuye en la meningitis bacteriana)2.
- Imagen. La TC de alta resolución es la mejor prueba inicial (identifica el defecto óseo, aunque no la fístula) y se complementa con la RM (visualiza la herniación de tejido cerebral), aunque hay otras, como la cisternografía (con un radiotrazador intratecal) con las que se pueden combinar.
- Otras: endoscopia exploratoria, fluoresceína tópica o intratecal...
Tratamiento1,2
La mayor parte de las fístulas traumáticas ceden espontáneamente en la primera semana, no obstante, esto no asegura que la ruptura meníngea esté totalmente reparada (persistiendo el riesgo de padecer procesos neuroinfecciosos).
En ausencia de hipotensión intracraneal, el objetivo del tratamiento conservador es prevenir el aumento de la PIC para frenar la fuga de LCR y así permitir la reparación espontánea de la ruptura meníngea mediante la formación de una capa de tejido fibroso o mucosa nasal.
Para evitar el aumento de la PIC, el paciente deberá permanecer en reposo con elevación de la cabecera entre 15-30° durante aproximadamente 10 días y controlar la presión arterial, así como evitar maniobras de Valsalva (incluso con laxantes para evitar el esfuerzo defecatorio). En caso de HTIC o para prevenirla, se puede añadir acetazolamida. Si las medidas conservadoras son insuficientes, realizar una derivación del LCR para reducir la PIC. El tratamiento alternativo, quirúrgico, debe ser precoz en casos concretos: daños intracraneales asociados, fracturas con encefalocele que impide el cierre, las mayores de 1 cm, las próximas a la línea media de la base craneal, y cuando están asociadas a neuroinfección o con neumoencéfalo a tensión.
Hemos encontrado un caso de rinolicuorrea secundaria a fístula de LCR tras un frotis nasofaríngeo para PCR del SARS-CoV-24, publicado en EE.UU., que presentó rinorrea unilateral, cefalea y vómitos, precisando tratamiento quirúrgico endoscópico.
Decisiones terapéuticas y preventivas
La paciente siguió con reposo y acetazolamida, mejorando lentamente de la rinolicuorrea, que pasó a ser intermitente.
Cuando se cumplían los 6 meses del inicio, precisó un ingreso en el hospital por fiebre y rinorrea turbia; la punción lumbar confirmó la sospecha de meningitis secundaria a fístula de LCR y estableciendo que probablemente dicha fístula se produjo en la toma de frotis nasofaríngeo para PCR.
Nuestra paciente, al alta de la meningitis, quedó sin secuelas, la rinolicuorrea había cesado y solo presentó algún otro episodio de escasa cuantía a la flexión cervical, a la espera de repetir la RM en dispositivo abierto.
A pesar de haber sufrido una meningitis, en todo momento el manejo por ORL y Neurocirugía fue conservador (acetazolamida y reposo relativo con puntuales ciclos de antibiótico), en aras de promover el cierre espontáneo de la fístula.
Este caso nos obliga a recordar la importancia de una adecuada anamnesis (dirigida, por ejemplo, al carácter unilateral de la rinorrea) y de la presencialidad de las consultas con exploración física completa. También surgen dudas sobre la inercia terapéutica con acetazolamida que tomó durante meses, sin demostrarse HTIC, excepto en el ingreso por meningitis.
Aunque no se pudo corroborar el origen yatrogénico (podría haber sido por una intensa maniobra de Valsalva, incluso al sonarse la nariz o estornudar), invita a revisar la técnica de recogida del frotis nasofaríngeo. El hisopo, fino y flexible, debe insertarse por cada fosa nasal paralelo al paladar hasta alcanzar la rinofaringe, es decir, a una profundidad igual a la distancia entre la narina y el trago, manteniéndolo ahí unos segundos, y se retira rotándolo 180º varias veces durante unos 5 segundos más5. En otro protocolo, se especifica que la dirección es paralela al paladar y no hacia arriba6.
Por último, debemos evaluar la aparición de la rinolicuorrea, una potencial complicación yatrogénica habitualmente muy infrecuente en Atención Primaria, aunque su incidencia probablemente esté aumentada en el actual contexto de realización masiva de test de antígenos y PCR con muestras nasofaríngeas, sobre todo en personas con algún defecto óseo o predisposición. Si bien la mayoría de los casos serán silentes y autolimitados, potencialmente pueden generar meningitis bacterianas por vía ascendente, una causa importante de morbimortalidad en estos pacientes.