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Septiembre 2020
Septiembre 2020

¿Sigue estando indicada la restricción de vitamina K en pacientes anticoagulados?

Núria Camprodon Tuneu

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Manlleu. Osona. ICS Catalunya Central

Núria Camprodon Tuneu

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Manlleu. Osona. ICS Catalunya Central

Introducción

Una gran parte de la población requiere seguir tratamiento anticoagulante para la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Los anticoagulantes orales dicumarínicos o antagonistas de la vitamina K (aVK) son los más utilizados y su mecanismo de acción impide que la vitamina K (VK) realice su función de cofactor necesario para la activación de los factores de la coagulación II, VII, IX y X1. Se sabe que su eficacia pasa por estar en un estrecho rango terapéutico: un control inadecuado no solo puede hacer que los aVK sean ineficaces, sino que puede generar complicaciones graves o mortales.

 

A los pacientes que toman aVK se les informa de que deben cuidar su dieta y no comer verduras de hoja verde para evitar interferencias en la estabilidad de la anticoagulación, pero ¿son solo los vegetales los alimentos ricos en VK? ¿Cuál es la base científica de esta recomendación?

 

Búsqueda bibliográfica

Inicialmente se hizo una revisión de las principales guías españolas para conocer las recomendaciones actuales para los pacientes1-3. Respecto de la búsqueda de la evidencia científica, se han utilizado las palabras clave: «Anti­coagulation» AND «Diet» AND «Vitamina K» AND «coagulation stability» en las bases de datos de PubMed, Biblioteca Cochrane y TripDatabase.

 

Descripción de las evidencias encontradas

Alimentos ricos en vitamina K

La mayor parte de VK proviene de la dieta, siendo los vegetales de color verde oscuro (espinacas, brócoli, coles, brécol, repollo, lechuga romana, endibias, remolacha, espárragos, cebollino, perejil) las fuentes más ricas de VK1 o filoquinona1,2. Pero también encontramos alto contenido de VK (> 40 μg/100 g) en las siguientes frutas y frutos secos: kiwi, ciruelas pasas, piñones, pasas e higos, no en el resto, y en los aceites (de colza y de oliva, y margarina), que contribuyen solo moderadamente al contenido total de VK de la dieta en las dosis habituales utilizadas2.

 

Restricción de vitamina K en pacientes anticoagulados

Todas las guías revisadas recomiendan una dieta equilibrada y variada, intentando mantener una ingesta constante de VK, sin prohibir la ingesta de vegetales de hoja verde, pero evitando modificaciones drásticas de la dieta habitual1-3. No obstante, la ficha técnica de los aVK (acenocumarol y warfarina) sí que recomienda evitar alimentos con alto contenido de VK3. Por otro lado, se desaconseja la toma de preparados de herboristería o suplementos vitamínicos, ya que algunos interfieren de forma importante con los aVK.

 

Tras la búsqueda se han seleccionado siete artículos: tres estudios4-6 (tabla 1) y cuatro revisiones7-10.

 

 

Respecto a las revisiones, no se encontró ninguna revisión sistemática de calidad que evaluara la supuesta interacción entre la VK ingerida y el control del índice internacional normalizado (INR) en pacientes anticoagulados.

 

Wells et al.7 revisaron los estudios disponibles sobre las interacciones medicamentosas y alimentarias clínicamente relevantes con warfarina. Solo cumplieron los criterios de inclusión dos estudios, que mostraron que el efecto anticoagulante de la warfarina es inhibido por alimentos ricos en VK.

 

La revisión de Rohde et al.8 (solo se ha podido acceder al resumen) es interesante porque evalúa el problema en ancianos, en los que la ventana terapéutica puede ser más estrecha. Los estudios que incluye demuestran una interacción clínicamente relevante respecto de la ingesta de VK proveniente de la dieta y el control de la anticoagulación en la población anciana.

 

La revisión de Violi et al.9, que incluye dos ensayos y nueve estudios observacionales, muestra resultados contradictorios: algunos encontraron una correlación negativa y otros sugieren que se debe ingerir una mínima cantidad de VK para mantener una correcta anticoagulación, siendo muy variable la ingesta media de VK1 entre los estudios (de 76 a 217 μg/día, observándose un efecto sobre la anticoagulación si > 150 μg/día). A pesar de que los autores refieren que no pudieron realizar un metanálisis de los resultados por la heterogeneidad de datos de los estudios incluidos, concluyen que no hay diferencias.

 

En la revisión de Dentali et al.10, que incluye un total de 15 estudios que evalúan el efecto de la VK (tanto de la dieta como de la suplementación), los pacientes con controles inestables tienen una ingesta significativamente menor de VK respecto de los estables, sin poder determinar qué cantidad de ingesta diaria de VK es más efectiva. Respecto de la toma de suplementos diarios de VK, puede estar asociada con un aumento clínicamente relevante en el tiempo en rango terapéutico (TRT) en pacientes con un control de anticoagulación inestable.

 

Finalmente, se ha creído oportuno incluir en este artículo la revisión de la Cochrane11 para evaluar los efectos de la suplementación con VK en el control de la anticoagulación. Solo se pudo analizar uno de los dos únicos estudios que cumplían los criterios de inclusión, que demostró que, a pesar de que el control de la anticoagulación a los 6 meses mejoró en ambos grupos, la ingesta de 150 μg/día de VK permite, de forma estadísticamente significativa, estar más en TRT (28% versus 15%, p <0,01). El control de la anticoagulación mejoró en el grupo de pacientes que recibieron suplementos de VK, siendo esta mejora significativa (odds ratio 6,19, intervalo de confianza [IC] del 95% 1,22-31,26, p = 0,03). Aun así, según esta revisión, los datos disponibles son insuficientes para poder recomendar de forma generalizada la suplementación con VK.

 

Conclusiones e implicaciones prácticas

A pesar de que los resultados deben ser interpretados con precaución por: a) la baja calidad metodológica de los estudios incluidos; b) los aVK tienen una acción final muy variable sometida a múltiples interacciones (alimentos, fármacos y productos no farmacológicos); c) la mayoría de los estudios evalúan warfarina, por lo que puede limitar extrapolar los hallazgos a los otros aVK; d) la biodisponibilidad exacta de VK de los distintos alimentos es difícil de conocer, con las evidencias encontradas parece razonable concluir que:

  • No se debe restringir la ingesta de alimentos ricos en VK, principalmente los vegetales de hoja verde, en los pacientes anticoagulados con aVK (grado de recomendación A).
  • Se debe seguir una dieta equilibrada y mantener un nivel constante con una ingesta moderada de alimentos ricos en VK (grado de recomendación A).
  • Si el paciente sigue una dieta equilibrada y variada, se debe aconsejar evitar tomar suplementos de VK y productos de herboristería (grado de recomendación A).

 

Bibliografía

  1. Alonso R. Anticoagulación con antagonistas de la vitamina K. Guías clínicas Fisterra. [Internet.] Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/anticoagulacion-con-antagonistas-vitamina-k/
  2. Vallejo R, Olveira G. Recomendaciones nutricionales para pacientes con anticoagulantes. [Internet.] Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). Disponible en: https://www.seen.es/docs/apartados/103/Recomendaciones%20dieta%20ANTICOAGULACION%20ORAL%202018.pdf
  3. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). Guía Terapéutica en Atención Primaria Basada en la evidencia. 7.a edición. Disponible en: http://www.guiaterapeutica.net
  4. Pedersen FM, Hamberg O, Hess K, Ovesen L. The Effect of Dietary Vitamin K on Warfarin-Induced Anticoagulation. J Intern Med. 1991 Jun;229(6):517-20.
  5. Franco V, Polanczyk CA, Clausell N, Rohde LE. Role of Dietary Vitamin K Intake in Chronic Oral Anticoagulation: Prospective Evidence From Observational and Randomized Protocols. Am J Med. 2004 May 15;116(10):651-6.
  6. De Assis MC, Rabelo ER, Avila CW, Polanczyk CA, Rohde LE. Improved oral anticoagulation after a dietary vitamin K-guided strategy: a randomized controlled trial. Circulation. 2009;120:1115-22.
  7. Wells PS, Holbrook AM, Crowther NR, Hirsh J. Interactions of War­farin With Drugs and Food. Ann Intern Med 1994 Nov 1;121(9):676-83.
  8. Rohde LE, Silva de Assis MC, Rabelo ER. Dietary vitamin K intake and anticoagulation in elderly patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007 Jan;10(1):1-5.
  9. Violi F, Lip GHY, Pignatelli P, Pastori D. Interaction Between Dietary Vitamin K Intake and Anticoagulation by Vitamin K Antagonists: Is It Really True? A Systematic Review. Medicine (Baltimore). March 2016;95(10):e2895.
  10. Dentali F, Crowther M, Galli M, Pomero F, García D, Clark N, et al.; WARPED Investigators. Effect of Vitamin K Intake on the Sta­bility of Treatment With Vitamin K Antagonists: A Systematic Review of the Literature. Semin Thromb Hemost. 2016 Sep;42(6):671-81.
  11. Mahtani KR, Heneghan CJ, Nunan D, Roberts NW. Vitamin K for improved anticoagulation control in patients receiving warfarin. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 15;(5):CD009917.

AMF 2020; 16(8); 482-484; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

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