El síndrome de Sneddon es una rara y progresiva vasculopatía oclusiva caracterizada por su asociación con alteraciones cutáneas (livedo reticularis) y anormalidades neurológicas (accidentes cerebrovasculares [ACV] isquémicos y/o accidentes isquémicos transitorios [AIT]), así como del sistema cardiovascular (hipertensión arterial [HTA], claudicación intermitente, enfermedad coronaria). La etiología específica del síndrome de Sneddon se desconoce.
Se describe una forma idiopática primaria, una trombótica y otra asociada a enfermedades autoinmunitarias como el síndrome antifosfolípido. La livedo reticularis puede preceder al resto de patologías. En cuanto a las pruebas de laboratorio, es necesario descartar mesenquimopatías y serología de síndrome antifosfolípido. La biopsia de la piel tomada del centro del retículo es característica. Hacemos una breve revisión de esta patología a raíz de un caso clínico que encontramos en urgencias hospitalarias y que seguimos posteriormente.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino, 47 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, ni hábitos tóxicos. No presenta diabetes mellitus, ni dislipemia. Refiere elevación de la presión arterial (PA) sin HTA y, por lo tanto, sin tratamiento en ese momento. Adecuado índice de masa corporal. Madre de 2 hijos, sin antecedentes de abortos ni otra patología ginecológica. No presenta cardiopatía, ni broncopatía, ni gastropatía conocidas. No ha sido sometida a intervenciones quirúrgicas.
La paciente consulta por un cuadro de hemiparesia derecha, desviación de la comisura bucal a la izquierda y disartria de inicio progresivo asociado a cifras elevadas de PA. A su llegada a nuestro servicio la PA es de 173/95 mmHg. En la exploración hallamos:
• Auscultación cardíaca rítmica sin soplos audibles.
• Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos.
• Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias palpables; no hay áreas dolorosas, ni signos de irritación peritoneal, ni defensa; peristaltismo conservado.
• Exploración neurológica: pupilas isocóricas y normorreactivas, pares craneales centrados, salvo desviación de la comisura bucal; movimientos oculares conservados; nistagmo horizontal en la mirada extrema agotable. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Hemiparesia derecha con reflejo rotuliano y reflejos aquíleos ligeramente exaltados en hemicuerpo derecho. Dismetría. No alteración del campo visual en la valoración grosera.
Actualmente la paciente se encontraba en estudio por dermatología por la presencia de lesiones cutáneas r
ojo violáceas en tronco y antebrazos, pendiente de los resultados de la biopsia que se le había practicado con anterioridad.
En urgencias se realiza una tomografía computarizada craneal que informa de la ausencia de alteraciones isquémico-hemorrágicas agudas, de lesiones expansivas o de otras lesiones intracraneales. Se decide ingreso en el servicio de neurología.
Durante el ingreso, se le practica una resonancia magnética (RM) en la que se evidencian lesiones isquémicas subagudas en el territorio profundo de la arteria cerebral media izquierda con áreas de microangiopatías isquémicas (figura 1). En la batería de pruebas de laboratorio destaca una discreta leucocitosis sin desviación izquierda. Hormonas tiroideas, función hepática, renal y perfil lipídico sin alteraciones. Proteína C reactiva normal. Electroforesis de proteínas con patrón inflamatorio agudo. ANA ( ), ANCA (–), anticuerpo antifosfolípido, anticardiolipina, anticoagulante lúpico (–), anti-ADN (–) y C3-C4 negativos.
La biopsia de las lesiones cutáneas informó de alteraciones compatibles con livedo reticularis.
La paciente fue diagnosticada ante estos hallazgos de síndrome de Sneddon y ante la ausencia de contraindicaciones para la anticoagulación se decidió iniciarla, siendo alta cuando el cociente internacional normalizado se encontraba en rango anticoagulante.
Comentario
El síndrome de Sneddon es una vasculopatía oclusiva que se caracteriza por manifestaciones cutáneas (livedo reticularis), del sistema nervioso central (ACV isquémicos o AIT, demencia) así como del sistema cardiovascular (HTA, cardiopatía isquémica, claudicación). Afecta de forma predominante a mujeres en la tercera y cuarta décadas de la vida, con una incidencia de 4 casos por millón de habitantes/año. La mortalidad aproximada es de un 9,5% en 6 años.
La etiología de dicho síndrome, aunque no bien determinada, se relaciona con vasculopatía por oclusión de vasos de pequeño y mediano calibre, lo que ocasiona hipoxia que origina proliferación vascular con la consiguiente proliferación de células endoteliales. La asociación con síndrome antifosfolípido está presente, demostrándose la presencia de anticuerpos antifosfolípido en el 57% de los casos, aproximadamente. Etiológicamente, se han establecido tres tipos: idiopática primaria, trombótica y de origen autoinmunitario.
En cuanto a la clínica, cabe diferenciar entre manifestaciones primarias y secundarias.
Las manifestaciones primarias abarcan:
• Cutáneas: la livedo reticularis suele ser de tipo racemoso con lesiones generalizadas y persistentes
, que en la mayoría de las ocasiones preceden al resto de manifestaciones (figura 2).
• Neurológicas: tanto como manifestaciones agudas (ACV isquémicos y/o AIT) como crónicas en forma de demencia vascular.
Las manifestaciones secundarias incluyen: HTA, cardiopatías como valvulopatías de diferente tipo, fenómeno de Raynaud, acrocianosis, alteraciones oculares, gastrointestinales, trombosis venosas, abortos, cefaleas, convulsiones y vértigo.
Las principales exploraciones que debemos realizar son: biopsia cutánea, estudio de laboratorio, RM y angiografía.
La biopsia cutánea debe ser tomada del centro del retículo evitando el borde cianótico. Histológicamente, se observa arteriopatía obliterante de vasos de pequeño y mediano calibre, con hiperplasia endotelial y, ocasionalmente, trombos formados por fibrina y células inflamatorias. También pueden observarse proliferación subendotelial, fibrosis y pequeños capilares que forman una corona en la adventicia.
Las pruebas de laboratorio deben incluir la determinación de anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico y antiprotrombina, estudio de coagulabilidad y de mesenquimopatías, crioglobulinas y VDRL (Venereal disease research laboratory).
Lo que habitualmente se encuentra en la realización de RMson infartos cerebrales corticales y subcorticales y atrofia cortical cerebral. En la angiografía pueden no apreciarse cambios significativos en el flujo sanguíneo; sin embargo, la arteriopatía distal es lo más frecuente (80%).
El tratamiento consiste en la anticoagulación del paciente. De forma profiláctica, para evitar casos de episodios trombóticos, se sugiere evitar agentes protrombóticos (tabaco, anticonceptivos, etc.) y administrar agentes reológicos (pentoxifilina, prostaglandina E1, iloprost), antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, ticlopidina) o inhibidores de canales del calcio. Ciclofosfamida y azatioprina no serían beneficiosas.
Bibliografía
1. Sneddon IB. Cerebrovascular lesions and livedo reticularis. Br J Dermatol. 1965;77:180-5.
2. Sanahuja Montesinos J, Franquet Gómez, E. Monografías sobre Enfermedad vascular cerebral. Servicio de Neurología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Jano. 2003;LXIV(1.472):18-24.
3. Serrano-Pozo A, Gómez-Aranda F, Franco-Macías E, Serrano-Cabrera A. Cerebral haemorrhage in Sneddon’s syndrome: case report and literature review. Rev Neurol. 2004;39(8):731-3.
4. Lewandowska E, Wierzba-Bobrowicz T, Wagner T, Bogus%u0142awska R, Rudnicka A, Leszczyska A, et al. Sneddon’s syndrome as a disorder of small arteries with endothelial cells proliferation: ultrastructural and neuroimaging study. Folia Neuropathol. 2005;43(4):345-54.
5. Pinol Aquadé J, Ferrándiz C, Ferrer Roca O, Ingelmo M. Livedo reticularis and cerebro-vascular accidents. Med Cutan Ibero Lat Am. 1975;3(4):257-65.