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Aprender errando

Solo quiero una inyección

Beatriz Suárez-Bustillo García

Residente de 3.er en Medicina Familiar y Comunitaria CS Gonzalo de Berceo. Logroño

Carlos Javier Vallés Paúles

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Gonzalo de Berceo. Logroño

Beatriz Suárez-Bustillo García

Residente de 3.er en Medicina Familiar y Comunitaria CS Gonzalo de Berceo. Logroño

Carlos Javier Vallés Paúles

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Gonzalo de Berceo. Logroño

Puntos clave

  • Importancia de la utilización de  análisis de incidencias.
  • Importancia del uso racional de recursos a nuestro alcance.
  • Necesidad e importancia de la historia clínica y de las habilidades en comunicación.
  • Importancia de la competencia emocional del clínico.
  • Aplicación en la práctica diaria de los principios de la ética biomédica.

 

Descripción del caso

Madrugada en urgencias. El próximo paciente espera solo en una silla de ruedas. Derivado desde el punto de atención continuada (PAC) (ha acudido varias veces pidiendo analgesia intramuscular) protesta «porque le han enviado al hospital, lleva horas esperando y solo quiere una inyección».

 

Varón de 61 años, aspecto desaliñado; cuenta dolor lumbar de 40 días irradiado por extremidad inferior derecha (EID), la última semana tiene el «pie como muerto» y dice que hoy no puede andar. Le pido que camine y se encara conmigo: «ya te he dicho que no puedo andar». Se ayuda en la mesa y al pisar le falla la pierna derecha. Presenta reflejos rotuliano y aquíleo abolidos y menor fuerza en EID. Explico la necesidad de estudiarle y se niega, pero negocio analgesia por pruebas y accede. Cuando se levanta de la camilla veo sangre. Reinterrogado, cuenta que tiene pérdida de peso y sangrado anal ocasional. Al explorar veo letálides en margen anal y al tacto rectal la palpación es pétrea.

 

Su ropa está sucia y mojada, le excuso pensando que en su estado no puede tener higiene. Sin familia, comparte piso y recibe recursos sociales.

 

Sigue con dolor –«los otros me ponían una inyección y se me iba»– aumento la analgesia. No quiere ingresar y rechaza tumbarse en una cama. Pasado un tiempo dice que lleva muchas horas, «no le he quitado el dolor» y quiere irse. Pese a haber mejorado poco, se va sin que pueda evitarlo.

 

Emociones despertadas

Inicialmente pienso que me he portado bien con el paciente y no entiendo por qué no acepta mi consejo. «Pues ¡que se vaya!», siento irritación y rabia por sus continuas descalificaciones, frustración por no conseguir mi objetivo y encima justifico el fracaso: «enemigo que huye… puente de plata». No obstante, me preocupa que se haya ido con dolor y no saber la causa.

 

Actuación del profesional

Tras irse el paciente, comenté el caso al adjunto temiendo su crítica, sin embargo no dijo nada. Los siguientes días hice seguimiento del historial con la esperanza de que ingresara. Pasé varios días dándole vueltas al caso sin saber cuál había sido mi error, así que lo comenté con mi tutor y me dijo que no había aplicado recursos de historia clínica y de comunicación.

 

Resultado

El paciente acude dos veces en menos de 24 horas solicitando analgesia intramuscular (IM). Una semana más tarde ingresa por paraparesia. En la tomografía computarizada (TC) presenta lesión expansiva intrarraquídea y extrarraquídea a nivel L1-L2 y otras similares en retroperitoneo y pelvis que infiltran uréter, vejiga, recto y sacro. Fallece en cuidados paliativos.

 

Dilemas

Desde el PAC la actitud es no solucionar la demanda y derivar al hospital. ¿Y ahora? ¿Cómo convencer, cómo negociar? ¿Es ético el chantaje? 

 

¿Hay alguna forma de lograr el ingreso si el paciente lo rechaza?

 

Al querer marcharse el paciente no comenté el caso con el adjunto. Si un compañero experimentado hubiera hablado con él, ¿habría aceptado el ingreso?

 

Discusión

La relación asistencial tiene presentes siempre dos componentes, el humano y el técnico1.

 

La actitud del paciente ante el entrevistador es una parte importante de la evaluación inicial pues nos proporciona indicios de cómo se relaciona el paciente con el entorno y nos puede ayudar tanto en la formulación diagnóstica como en la planificación terapéutica. La forma en que un paciente se presenta y expone sus molestias al médico determina, en parte, el éxito o el fracaso de la entrevista2.

 

El paciente agresivo acude a la consulta «enquistado» en una fantasía de enfrentamiento y turbios sentimientos de injusticia. Existe un perfil de paciente denominado «paciente activado» que suele confundirse con el paciente agresivo. El paciente activado2 es el que tiene muy claro lo que desea y lo expresa con tal contundencia que parece más una imposición que un ruego o una sugerencia. Es su estilo de actuación en todos los ámbitos de la vida.

 

Si se observa algún problema de actitud (enfado, irritabilidad) durante la entrevista, se deben realizar preguntas que permitan al paciente verbalizar sus sentimientos y por lo tanto, disminuir el nivel de tensión. La disposición a la escucha y la muestra de empatía por nuestra parte nos puede dar nuevas herramientas para reconducir la situación y conseguir la cooperación del paciente.1

 

Saber reconocer las emociones que surgen en el trabajo cotidiano con otras personas, ya sean pacientes o compañeros, es la condición sine qua non de la competencia emocional del médico. En un estilo emocional reactivo1,el profesional es antipático con el paciente antipático o con el paciente que no le cae bien, no pudiendo mostrar una verdadera empatía si está irritado por la situación, o por la manera de ser del paciente. No hay nada más contrario a la empatía que sentirse irritado. El cansancio o la prisa del profesional son otras de las circunstancias en las que no se puede mostrar empatía. Hay que entender la empatía como una manera de estar, transmitida sobre todo de manera no verbal, y no sencillamente como una frase amable o amistosa; siendo la paciencia un factor importante para conseguirlo.

 

El médico tiende a considerar habitualmente, la negativa de un paciente a cooperar como un fracaso por su parte o atribuirlo a que se trata de un «paciente difícil», pero no hay que olvidar que un comportamiento hostil puede deberse a una reacción del paciente ante una situación poco familiar y estresante, mientras que otras veces su rechazo puede deberse al recuerdo de una mala experiencia previa.

 

La técnica preventiva más eficaz y sencilla para evitar agresiones en la consulta es darle la mano con una sonrisa a todos y cada uno de los pacientes que entran por la puerta.1

 

El chantaje forma parte de la negociación en el contexto de la entrevista clínica, aun considerando que pudiera vulnerar el principio de autonomía del paciente. Pero como ningún principio tiene prioridad sobre otro, solo pueden ser las circunstancias y consecuencias las que nos permitan ordenarlos jerárquicamente. Esto significa que los principios obligan de modo absoluto, pero solo prima facie (a primera vista) y en caso de conflicto entre sí, habrá de ser la propia realidad la que establezca el orden de prioridad3.

 

En el contexto de la asistencia en urgencias, la toma de decisiones por parte del paciente puede estar interferida por la intensidad de las emociones (miedo, ambiente hostil, personal desconocido sin una relación médico-paciente de confianza establecida, urgencia…), la falta de tiempo para la asimilación de la información… En este caso concreto, tampoco se contaba con la ayuda o complicidad de ningún familiar o acompañante.

 

El principio de autonomía consagra el derecho de todas las personas a tomar decisiones en todo lo que les afecta a ellos o a su manera de vivir, con el único límite de no producir perjuicios a otras personas3. Si un paciente está bien informado y es capaz de decidir sobre lo que cree mejor para sí mismo, debemos respetar su decisión aunque no la compartamos3. Con ello no vulneraríamos ninguno de los principios de ética biomédica.

 

Es muy probable que un clínico avezado se hubiera comunicado de forma adecuada y hubiera logrado reconducir desde el inicio la agresividad del paciente, evitando que aumentara el malestar que mostraba y consiguiendo que se tranquilizase. Además, al haberse interesado por las experiencias previas hubiese disminuido su actitud negativa y hubiera conseguido que aceptase el ingreso.

 

Enseñanzas del caso

Analizando el caso a posteriori, veo que ya en el momento del primer contacto no me mostré comprensiva con su enfado por el tiempo de espera, ni permití que lo exteriorizase; quise restar importancia diciendo que «ya iba a ser atendido». Ello le provocó más enojo y empezó a descalificarme. No me excusé por la demora, ni mostré empatía, sino que culpabilicé al sistema. Me sentía emocionalmente agredida, muy tensa e irónica; recuerdo que realizaba gestos de desagrado mientras me centraba en escribir ocultándome tras el ordenador, pensando que no me veía.

 

Al preguntarle, hizo referencia a una mala experiencia durante un ingreso hospitalario previo descalificando al médico, así que no permití que lo relatase. No atendí a sus temores, ni permití que expresara sus creencias o expectativas. 

 

En un punto en que estaba desbordada la situación, me dije «respira hondo, no tengas nada en cuenta y, sobre todo, no te dejes herir por sus comentarios». Con ello reconduje la situación y a partir de ahí pudimos continuar «con cierta normalidad».

 

La realización del análisis de incidentes me ha permitido ahondar tanto en el conocimiento teórico de las relaciones médico-paciente como en el propio autoconocimiento, reflexionar sobre cómo me relaciono con los pacientes y qué tipo de médico soy.

 

Comprender cómo deseo llegar a ser en la práctica asistencial y qué debo mejorar para conseguirlo es la tarea que he iniciado durante este análisis.       

 

Lectura recomendada

Borrell F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: Semfyc; 2004.

El autor va desgranando elementos que caracterizan la relación en torno a la entrevista clínica a través de ideas clave, habilidades básicas, errores que evitar... Conceptualmente, relaciona el proceso diagnóstico con el tono emocional y la activación cognitiva, propone un modelo de competencia emocional y, finalmente, nos enseña a evaluar nuestro perfil de entrevistadores.

 

Bibliografía

  1. Borrell i Carrió F. La relación médico paciente en un mundo cambiante. Humanitas. 2007;15:1-22.
  2. Borrell i Carrió F, Hernández Clemente JC, Lázaro J. Demanda y queja en la entrevista clínica, conceptos clave para una práctica clínica segura. Med Clín (Barc). 2011;137(5):216-20.
  3. Thompson García J. Los principios de ética biomédica. Disponible en: http//www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_5_vin_4/15-34.pdf‎

AMFj2014;3(2):4

AMF 2014; 10(3); 1677; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

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