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A propósito de un caso

¿Sufrimos y enfermamos de forma diferente las mujeres?

Elena Serrano Ferrández

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Encants. CAP Maragall. ICS. Barcelona Grupo Kuxkuxeroak

Elena Serrano Ferrández

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Encants. CAP Maragall. ICS. Barcelona Grupo Kuxkuxeroak

Puntos clave

  • La consulta como escenario donde vamos a ser testigos de las múltiples caras de la desigualdad de género y su reflejo en los cuerpos.
  • En la atención al sufrimiento emocional de las mujeres no hay «caso clínico típico».
  • Podemos entender el cuerpo de la mujer como un archivo de las distintas opresiones y configuraciones del entenderse a sí misma.
  • Nuestro primer problema puede surgir al intentar transformar la razón de consulta en problema atendido (lo que se registra y atendemos como profesionales).
  • No se trataría de intentar discernir desde el inicio si es una consulta sobre un problema biosocial o psicosocial, sino de escuchar con todos los mapas abiertos (biológico, relacional, emocional, social...).

 

Durante 3 meses me ha acompañado en la consulta una libreta nueva y un bolígrafo, al lado del teclado. ¿Por qué? Por el interés de transcribir las razones de consulta de las entrevistas con mujeres en las que posteriormente se visibilizase el malestar emocional. Es decir, el registro en sus propias palabras. Más bien, en realidad, el intento de registro «notarial» para conservar su literalidad y esencia sin ser traducidas a ningún otro lenguaje (biomédico o similar), así como la voluntad de evitar incluir las posibles interpretaciones y detalles del contexto que acompañaban a la narración. Al partir de estas premisas pretendía no despreciar toda esa información blanda y valiosa que tanto sentido da a la historia que escribiríamos juntas.

 

Comenzó para mí lo que ha supuesto una aventura en ese desprender el motivo de consulta de todo lo demás, con vaivenes desde lo objetivo a lo subjetivo, de lo biomédico a lo psicosocial, de los síntomas-signos al automatismo de la etiqueta diagnóstica y el quehacer que se desencadena. También ha implicado la búsqueda de una forma de dar voz al testimonio de las pacientes, intentando así revertir la llamada injusticia epistémica, la que anula a las pacientes su capacidad para transmitir conocimiento, y dar sentido a sus experiencias. Esta que conlleva una incapacidad del colectivo sanitario para comprender la experiencia social del enfermar de nuestros pacientes1.

 

Nos encontramos en la sección de la revista titulada «A propósito de un caso...» y la idea inicial partía de recopilar las citadas situaciones en la consulta para después narrar más detalladamente una de esas historias, una que representase a todas ellas porque les uníael ser mujer y la vivencia de un malestar emocional. En esos 3 meses acabé recopilando estas 22 historias, que leeréis a continuación, a través de 22 poderosas «razones de consulta» que, de un modo u otro, supusieron «consultas sagradas»2 en tanto que compartieron pluralidad de vivencias y se hizo visible la dificultad que conlleva la atención individualizada y centrada en la persona. Finalmente, no quise elegir solo una historia, entre otras razones, porque no hay un caso típico que las represente a todas. Probablemente no están todas las que son y, además, soy consciente del sesgo que tiene este texto: sobre quién escuchó y recogió las historias y cómo influyen los condicionantes con los que observamos los hechos.

 

El caso (figura 1)

María (52 años): Tengo un cansancio que no tiro. Silvia (37 años): Esta ansiedad mía interior es la que me ahoga. Tina (64 años): ¿Esto que me pasa a mí podrían ser los nervios? Julia (45 años): No me reconozco, ya ni me miro al espejo, no consigo adelgazar y mira que he probado dietas. Silvana (67 años): Llevo años diciendo que me duele todo siempre, pero dicen que todas las pruebas son normales. Montse (29 años): Noto que el corazón va más rápido a veces, pienso que es la rabia que tengo, pero tengo miedo por si es algo más. Gloria (59 años): No me acuerdo de las cosas, estoy perdiendo memoria. Carmen (46 años): Estoy muy nerviosa y necesito que me des algo para parar mi mente... Valentina (49 años): No sé lo que es un día sin dolor de cabeza. Ángela (62 años): He perdido las ganas, pero tengo que hacer lo que sea para tenerlas. Mi marido dice que no me ganaría la vida como puta. Antonia (81 años): Quizá me falte alguna vitamina, no me siento normal. Paula (41 años): No puedo ponerme peor porque en mi casa estoy yo sola con mi hija de cuatro años. Pepi (66 años): El dolor está ahí incluso cuando intento no pensar en ello. Fátima (26 años):  (Dice que le duele la cabeza y el estómago. No sabe desde cuándo le pasa). Victoria (37 años): Tengo sueño durante el día, pero no tengo tiempo para parar y dormir. Aunque llega la noche y no dejo de dar vueltas sin poder desconectar. Isidora (76 años): Este dolor de espalda que viene y se va, que cruje de arriba abajo, como si me fuera a romper. Clara (46 años): Cada mañana siento un mareo y un temblor por dentro, que me preocupan porque no puedo ni empezar el día. Berta (38 años): Mi barriga se infla, me duele y no siempre consigo ir al baño. María (74 años): Desde que entré en la menopausia, soy muy nerviosa y no han conseguido curarme. Isabel (64 años): Me levanto y me pesan los ojos, no puedo con mi alma. Alisha (22 años): Vah kahata hai ki vah apane shareer par hamesha garm mahasoos karata hai. Ham nahin jaanate ki yah yahaan ek samasya hai (Dice que siente calor por todo el cuerpo, siempre). No sabemos si es problema de aquí (señalando la barriga). Mercè (68 años): Em fan mal les cervicals, els braços, aquí a l’esquena. Tot el día així, no dono més... I això que ell no em dóna mala vida. (Me duelen las cervicales, los brazos, aquí en la espalda. Todo el día así, no doy más... Y eso que él no me da mala vida).

 

El malestar

Las protagonistas de este caso clínico escrito en plural son mujeres, porque ellas son las que más consultan en Atención Primaria (AP) por malestar emocional, entendido este como su sufrimiento anímico o en el cuerpo, que no siempre puede ser representado ni expresado con palabras y que se manifiesta con síntomas inespecíficos. Se ha descrito que, en nuestro entorno, estas sensaciones de malestar corresponden en un 70% a mujeres, hablándose de síndrome de malestar de las mujeres como un constructo que incluiría el condicionante de género en su abordaje3. Por nuestra (de)formación con sobredosis de paradigma biomédico, probablemente al leer esos 22 motivos de consulta nos reconozcamos haciendo diagnósticos diferenciales de cefaleas, dolores abdominales, astenias, lumbalgias y demás... Es posible que después ahondásemos en los mapas que nos ofrece la evidencia científica, aunque esta no nos proporcione todo el conocimiento de la realidad (condicionado por la metodología elegida para ello) y, por lo tanto, sea una fuente insuficiente para entender por qué enferman las personas en general y las mujeres en particular.

 

Cuando en las historias clínicas escribimos expresiones como «totalgia», «no le va bien ningún medicamento», «todo le sienta mal», «inmigraña», «dolores atípicos», «múltiples visitas, pruebas normales, sin diagnóstico», estamos refiriéndonos también a estas mujeres cuya etiqueta diagnóstica (puesta o no) se aproxima a lo descrito en la bibliografía como MUS (medically unexplained symptoms, síntomas médicamente inexplicables), habiéndose estimado una prevalencia del 3-10% en AP. En un estudio holandés se recogieron las expectativas de pacientes que cumplían criterios de MUS y referían que, cuando acudían con síntomas a la consulta, una parte de estas expectativas se situaba en la realización de una exploración física y la petición de pruebas diagnósticas, pero también esperaban que se les prestara atención a su experiencia con los síntomas, a sus pensamientos, a sus sentimientos y miedos, con una continuidad asistencial por la misma persona4. Sin embargo, ese posible origen psicológico del malestar, con la etiqueta asociada de MUS, puede ser interpretado como una confirmación de que los síntomas no son genuinos de las clasificaciones biomédicas al uso, de que su enfermedad no es legítima, y conllevar a un estigma social. Es decir, una explicación de los síntomas desde la debilidad y el defecto, que genera en las mujeres sentimientos de vergüenza y de culpa5.

 

Nuestro problema se sitúa, por lo tanto, en la dificultad para transformar la razón de consulta (lo que nos dice la paciente) en el problema atendido (lo que se registra y se atiende).

 

Identificar y comprender

Berenzon et al6, en entrevistas realizadas a mujeres mexicanas, encontraron que las quejas físicas como dolor del cuerpo, cansancio, dolor de cabeza, insomnio o sensación de falta de memoria o temblor, eran síntomas que estaban relacionados con el malestar vinculado a su biografía y los condicionantes asociados con el cuidado, con problemas socioeconómicos o con ser víctimas de abuso, entre otros. Ninguna de las consultantes habló en un inicio del malestar emocional, pero se fue desprendiendo, en algunos casos, al abordar los motivos de consulta. En su contexto, depositaban más expectativas en que profesionales de salud mental les pudiesen ayudar en ese malestar emocional y cuando no era abordado se sucedía una hiperfrecuentación en los servicios sanitarios.

 

En un estudio de Moral de la Rubia et al.7, las mujeres mostraban más síntomas físicos (dolor, cefalea, síntomas cutáneos, cólico abdominal...) ante situaciones de estrés que los hombres. En cambio, estos reaccionaban con más agresividad ante situaciones de enfado-ira, refiriendo con más frecuencia parestesias y sensaciones de parálisis facial; también presentaban más sintomatología clínica ante los problemas económicos. Se encontraron diferencias en las manifestaciones de los cuadros depresivos: los hombres reaccionan más estando callados, reflejándose en sus síntomas «la anestesia emocional» atribuida a su género. En contraste, las mujeres reportaban sentir más hambre, llorar más y sentir más dolor. El sueño, la desgana y la nostalgia fueron encontrados igual en ambos géneros. Respecto a la ansiedad, los hombres también reaccionaban más estando callados y con síntomas como sudoración de manos o quemazón; en las mujeres se observó la referida sensación de más hambre.

 

Centrándonos en la población migrante, la cefalea es más frecuente en las mujeres migrantes (un 20-26% frente a un 10-16%), que en ocasiones es descrita como «una bomba a punto de explotar», «como una taladradora» y se ha interpretado como respuesta a los estresores relacionados con esa migración (la soledad forzada, el miedo, la indefensión, la exclusión social estructural...)8.

 

Dwamena et al.9 describen cómo pacientes que continuaban sin una narración que conectase con la razón de su sufrimiento presentaban mayor discapacidad por sus síntomas físicos. Este resultado contrastaba con el de quienes sí lo habían hecho, los cuales percibían mejor calidad de vida y se centraban menos en los síntomas físicos, aunque en ocasiones seguían consultando por el malestar.

 

En palabras de Santiago Castellanos10, encontramos cómo cuando los síntomas inespecíficos son interpretados en clave de carácter un poco desbordante desde la lógica de la clínica médica clásica, y además aparece el tema del dolor, no es muy difícil que la mujer termine encasillada o diagnosticada de fibromialgia. Se etiqueta lo inespecífico cuando algo del lado de la subjetividad, de las emociones o de los afectos no puede ser tramitado a través del lenguaje y se manifiesta directamente a través del cuerpo10.

 

Escuchar, acoger

La escucha y la comprensión forman parte de las recomendaciones para una buena atención a los y las pacientes, aunque existe escasa información sobre cómo atendemos los problemas psicológicos y sociales11. Gérvas et al.12, en un estudio descriptivo sobre la incidencia de consultas en AP donde hubiese expresión de llanto por parte de los pacientes, encontraron que estas consultas eran más frecuentes en mujeres (91%) y, que los hombres lloraban más cuando eran atendidos por una mujer. Además, las mujeres estaban más abiertas a sentir y a expresar el malestar (ya fuera con palabras o con síntomas). Esta mayor expresividad de las mujeres puede desbordar a los profesionales en la práctica clínica. La cultura y el entorno pueden determinar la expresión de los síntomas y también el abordaje desde el punto de vista profesional. Forman parte de los roles de género en las mujeres características como la sensibilidad, la expresividad, la generosidad, la receptividad, la prudencia y la orientación hacia (en cuidado de) los demás. Nuestra sensibilidad es interpretada como una carencia, cuando en realidad es una riqueza. Riqueza que sobrevive en los espacios privados, porque su visibilidad y su posible interferencia en la maquinaria capitalista la abocan a un sufrimiento enganchado a etiquetas de enfermedades mentales, a terapias para que aprenda a percibir y a vivir el mundo con menos intensidad y a controlar la sensibilidad, o a tratamientos farmacológicos variados13.

 

El malestar de las mujeres nos invita a tomar conciencia de cómo nos hemos modelado en lo que somos, en nuestra forma de pensar, de sentir y de relacionarnos. En otras palabras, cómo ha sido la construcción de nuestra subjetividad y el poder de los vínculos subordinados desde la sociedad patriarcal. En este sentido, la desigualdad no solo se define por las diferencias de poder respecto a los hombres, sino por cómo el sistema influye en la idea de lo que significa ser mujer. El objetivo sería construirse como mujeres autónomas y singulares, pero al mismo tiempo seguir valorando los vínculos comunes y compartidos como algo imprescindible en la construcción de nuestra subjetividad14 y las formas posibles de cuidar(nos).

 

Legitimar

Volviendo a nuestro escenario de las mujeres que acuden a la consulta de AP, otra de las cuestiones sería cómo dar legitimidad al motivo por el cual la persona decide consultarnos, sin desvincularlo de la narración que da sentido a su malestar, y cómo gestionar esa situación de poder que implica ser parte escribiente de la biografía que comparte con nosotras y nosotros. Probablemente se trate de ejercer como el instrumento terapéutico que somos, practicando la escucha. Son imprescindibles los conocimientos técnicos, pero estos han de articularse en una relación interpersonal en la que actitudes, emociones y conductas crean vínculo y condicionan la mejoría clínica de la paciente15.

 

Se trataría de escuchar tanto la demanda explícita como la demanda implícita (cuyo contenido está relacionado con la biografía, los acontecimientos vitales significativos, los factores psicosociales y subjetivos, el sentimiento de enfermedad...), dándoles a ambas un lugar en la relación paciente Öprofesional. En el caso del abordaje desde una perspectiva de género, sería necesario, por tanto, incluir esa vida social y subjetiva de la persona16, información no requerida en la aplicación de protocolos o registros en nuestras historias clínicas. No se trataría de intentar discernir desde el inicio si es una consulta sobre un problema biosocial o psicosocial, sino de escuchar con todos los mapas abiertos (biológico, relacional, emocional, social...), para después tratar de explorar desde las necesidades que tenga la persona (las abordables desde nuestra consulta médica), que en ocasiones puede ser empezar por aclarar lo biológico, hasta las necesidades más vitales o emocionales.

 

Refiere Iona Heath17 que la responsabilidad como generalistas incide en reconocer que todas las formas de angustia son legítimas y que parte de este reconocimiento implica el ser capaces de brindar atención continua a lo largo del tiempo. La necesaria habilidad de oír y escuchar, hasta el punto de poder empatizar para que la paciente se sienta comprendida, supone en última instancia tomar partido, optando consistentemente por ponernos del lado de nuestras pacientes.

 

Lecturas recomendadas

Sanz, Marta. Clavícula. Barcelona: Anagrama 2017.

Sobre este libro puede leerse el artículo publicado en AMF:  Escamilla A, Boix C. La paciente que nos hace suspirar de resignación al entrar en la consulta. AMF. 2019;15(4):2412. https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2412

Winckler, Martin. Las confesiones del Doctor Sachs (La enfermedad de Sachs). Madrid: Akal; 1999

Sobre este libro se puede leer el artículo publicado en AMF: Martín Alba, Serrano Elena. Las confesiones del Dr. Sachs: «así es como empieza...». AMF. 2013;9(3):1848. https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1848

 

Bibliografía

  1. Fricker Miranda. Injusticia epistémica. Barcelona. Herder Editorial. 2017. pp. 304
  2. Grupo Kuxkuxeroak. Percepciones, actitudes y conductas de médicos de atención primaria del País Vasco ante las «consultas sagradas». Informe Amplio del Estudio. [Internet.] 30 de octubre de 2018. [Consultado el 20/10/2019] Disponible en: http://equipocesca.org/wp-content/uploads/2019/05/Kuxkuxeroak-Informe-amplio-del-estudio-Consultas-Sagradas.pdf
  3. Velasco Sara. Evaluación del Programa de Atención Biopsicosocial a los Síndromes del Malestar en Atención Primaria. Trastornos Mentales Comunes, Fibromialgia y Dolor. Revista de Medicina de Familia y Atención Primaria, semFYC. [Internet.] Diciembre 12, 2018. [Consultado el 27/10/2019] Disponible en: http://www.revistafml.es/wp-content/uploads/2018/06/sindromes-malestar-completo-envio-MAQUETA.pdf.
  4. Houwen Juul, Lucassen Peter LBJ, Stappers Hugo W, Assendelft Willen JJ, Van Dulmen Sandra, Hartman Tim C. Improving GP communication in consultations on medically unexplained symptoms: a qualitative interview study with patients in primary care. Br J Gen Pract. 2017; 67 (663):e716-e723.
  5. Sowin´ska Agnieszka, Czachowski Slawomir. Patients’ experiences of living with medically unexplained symptoms (MUS): a qualitative study. BMC Fam Pract. 2018;19 (1):19-23.
  6. Berenzon Shoshana, Galván Jorge, Saavedra Nayelhi, Bernal Pilar, Mellor-Crummey Lauren, Tiburcio Marcela. Exploración del malestar emocional expresado por mujeres que acuden a centros de atención primaria de la Ciudad de México. Un estudio cualitativo. Salud Mental. 2014;37(4):313-9.
  7. Moral-de la Rubia José, Valdez-Medina José Luis, González-Arratia Norma I, González-Escobar Sergio, Alvarado-Bravo Blanca G, Gaona-Valle Laura S. Emociones y síntomas físicos médicamente no explicados en mujeres y hombres adultos. Medicina Universitaria. 2010;12 (47):96-105.
  8. Achotegui Joseba, Llopis Agustín, Morales María Manuela, Espeso Dori, Cefaleas en inmigrantes. Estudio de 1.043 casos. Análisis comparativo entre cefaleas en inmigrantes con síndrome de Ulises y otros diagnósticos. Norte de Salud Mental. 2012;10(44):34-42.
  9. Dwamena Francesca, Lyles Judith S, Frankel Richard M, In their own words: qualitative study of high-utilising primary care patients with medically unexplained symptoms. BMC Fam Pract. [Internet.] 2009;10:67. [Consultado el 27/12/2019] Disponible en: https://bmcfampract.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/1471-2296-10-67.
  10. Castellanos Santiago. El dolor y los lenguajes del cuerpo. Argentina. Grama Ediciones. 2009.
  11. Baza Mikel, Serrano Elena, Dosio Ana, Douri Nabil, Fernández de Sanmamed M.ª José, Calderón Carlos, et al. «Consultas sagradas» en atención primaria: ¿qué suponen para el personal médico? Aten Primaria; [Internet.] 2019. [Consultado el 20/10/2019] Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-avance-resumen-consultas-sagradas-atencion-primaria-que-S0212656718305626.
  12. Gérvas Juan, Pastor-Sánchez Raimundo, Pérez-Fernández Mercedes. Crying patients in General/Family Practice: incidence, reasons for encounter and health problems. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2012;7(24):171-6.
  13. Benedicto Clara. Malestares de género y socialización: el feminismo como grieta. Rev Asoc Esp Neuropsiq. 2018;38(134):607-25.
  14. Távora Ana. Una propuesta para abordar el sufrimiento de las mujeres desde la psicología social y desde la perspectiva feminista. Cuadernos de temas grupales e institucionales. [Internet.] 2013; 17:1-23. [Consultado el 27/12/2019] Disponible en: http://www.area3.org.es/Uploads/a3-17-feminista-ATávora.pdf.
  15. Castelló Marta, Fernández de Sanmamed M.ª José, García Judit, Mazo Vicky, Mendive Juan Manuel, Rico Mercè, et al. Atención a las personas con malestar emocional relacionado con condicionantes sociales en Atención Primaria de Salud. Barcelona: Fòrum Català d’Atenció Primària, 2016.
  16. Velasco Sara. Recomendaciones para la práctica clínica con enfoque de género. [Internet.] OSM, Ministerio de Sanidad y Política Social 2009. [Consultado 30/10/2019] Disponible en: http://www.msssi.gob.es/fr/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/recomendVelasco2009.pdf.
  17. Heath Iona. Matters of life and Death: Key writings. Radcliffe Publishing; 2008.

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