Tics

Puntos clave

• Definimos tic como la presencia de un movimiento súbito, rápido, recurrente, no rítmico y estereotipado (tic motor) o una vocalización de las mismas características (tic vocal).
• La intensidad de los tics suele oscilar a lo largo del tiempo y la mayoría de personas afectas presenta una disminución progresiva de dicha intensidad hacia la adolescencia, pudiendo llegar a desaparecer completamente.
• El síndrome de Tourette es la expresión más grave de los trastornos por tics.
• El diagnóstico de los trastornos por tics se realiza siguiendo los criterios Diagnostic and Statical Manual (DSM-IV), obtenidos a través de una entrevista clínica completa.
• No está indicado el tratamiento farmacológico en todos los pacientes que presentan tics.

Introducción

Un tic es un movimiento súbito, rápido, recurrente, no rítmico y estereotipado (tic motor) o una vocalización de las mismas características (tic vocal)¹. Los tics aparecen en la infancia, hacia los 5-6 años de edad, y afectan al 0,3-1% de la población, siendo más frecuentes en hombres².

Los individuos con tics pueden llegar a inhibirlos voluntariamente durante unos segundos pero esto suele ir acompañado de una sensación desagradable e incomodidad, que se alivian con la realización del tic.

Suelen tener un curso fluctuante, y aproximadamente el 80% de las personas que han padecido un trastorno por tics antes de los 10 años inician un descenso progresivo de la intensidad hacia la adolescencia, de forma que los tics pueden llegar a desaparecer totalmente².

La expresión más grave de los trastornos por tics es el síndrome de Tourette, que combina la presencia de tics motores y vocales (tabla 1).

Etiopatogenia

Las causas de los tics no están totalmente aclaradas. Existen estudios que orientan hacia una disregulación dopaminérgica; se ha objetivado un aumento del número de receptores dopaminérgicos a nivel cortical y del cuerpo estriado en los pacientes con tics.

En los casos de síndrome de Tourette se objetiva cierta influencia genética dado que existe una mayor agregación familiar².

Por otro lado, existen también casos de base autoinmune; se trata de los PANDAS (pediatric autoimmune neuropsichiatric disorders associated with streptococcal infections), niños que suelen cursar con tics y/o trastorno obsesivo-compulsivo posterior a una infección estreptocócica.

Clínica

Como se ha comentado, los tics motores son movimientos breves, repentinos, no rítmicos y estereotipados. Generalmente, aparecen de forma aislada en los grupos musculares de la cara, el cuello o el hombro.

Los tics vocales se definen como sonidos que aparecen por el paso del aire a través de las cuerdas vocales, la boca o la nariz. Los más frecuentes son el carraspeo, la tos, gruñir, inspirar o resoplar, pero existen tics vocales más complejos:

• Ecolalia: repetición de palabras acabadas de oír.

• Palilalia: repetición de sonidos o palabras propias.

• Coprolalia: uso y repetición de palabras socialmente inaceptables, por lo general obscenidades^1,2.

Habitualmente van precedidos de una sensación de urgencia previa a la realización, se puede percibir como una alteración sensorial en una zona focal del cuerpo (por lo general, donde ocurre el tic) que puede definirse como un cosquilleo, picor o malestar; esta característica puede ser de ayuda para distinguirlos de otros movimientos hipercinéticos^3,4(tabla 2).

Los tics suelen disminuir de intensidad durante el sueño, aunque en algunos casos no llegan a desaparecer del todo. Existen también otros factores que pueden modificar la intensidad; suelen aumentar su intensidad en momentos de mayor relajación y disminuirla cuando el paciente realiza alguna actividad que precisa focalizar la atención.

Por otro lado, el sujeto puede llegar a inhibir voluntariamente el tic, pero esto suele generar una sensación de malestar o incomodidad que se alivia con la realización del mismo (tabla 3).

Los trastornos por tics pueden asociar otros problemas neuropsiquiátricos como: trastorno por déficit de atención e hiperactividad, trastorno obsesivo-compulsivo o trastorno de control de impulsos, sobre todo en el síndrome de Tourette.

Síndrome de Tourette

Se trata del trastorno por tics de mayor gravedad. Su etiopatogenia no está del todo aclarada; a pesar de que existen estudios que apoyan la transmisión en forma de herencia autosómica dominante, no han podido determinarse los genes específicos vulnerables y existen opiniones a favor de un modo de transmisión complejo que involucra más de un locus genético⁵.

Según los criterios DSM-IV, el síndrome de Tourette se define como¹:

• Tics motores múltiples y al menos un tic vocal.

• Presencia durante un período superior a los 12 meses sin tener nunca un período libre de tics de más de 3 meses.

• Malestar o deterioro significativo social o laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

• Aparición antes de los 18 años de edad.

• La alteración no se debe a efectos farmacológicos o de una enfermedad médica.

Generalmente, se inicia con tics motores simples que poco a poco pueden transformarse en complejos; más tarde (1 o 2 años después) suelen aparecer los tics vocales, que con mayor frecuencia son simples como tos o carraspeo. La aparición de tics vocales complejos es minoritaria.

Puede asociar otros trastornos como el obsesivo-compulsivo, el trastorno por control de impulsos, trastornos afectivos o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, siendo este último el más habitual (aproximadamente un 60% de los casos)².

Trastorno de tics motores o vocales crónicos

Se caracteriza por la presencia de tics motores o vocales con una duración superior a 1 año, pero nunca coexisten ambos tipos de tics. Comparte el resto de criterios diagnósticos con el síndrome de Tourette.

Se trata de un trastorno de menor gravedad y los pacientes presentan menor alteración funcional.

Trastorno de tics transitorio

Se define como:

• Tics motores y/o vocales simples o múltiples.

• Presencia de forma casi diaria durante al menos 4 semanas, pero no más de 12 meses consecutivos.

Comparte el resto de criterios diagnósticos DSM-IV con los trastornos anteriormente citados.

Trastorno de tics no especificado

Engloba trastornos por tics que no cumplen los criterios de los trastornos anteriores. Generalmente, son aquellos que duran menos de 4 semanas o que se inician en mayores de 18 años.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en los criterios DSM-IV obtenidos a través de una exhaustiva historia clínica junto a una exploración física completa.

No existen pruebas de imagen o analíticas que sean estrictamente necesarias para el diagnóstico, pero sí nos pueden ayudar para la realización del diagnóstico diferencial o en el caso de que existan dudas diagnósticas².

Dentro de la valoración global del paciente con tics cabe destacar la existencia de diferentes test para valorar la gravedad y afectación de la calidad de vida. La escala más utilizada es la Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS)⁶, una escala validada que consta de diversos ítems que recogen características de los tics como la cantidad, frecuencia, duración, complejidad o interferencia en las actividades, y que es útil para valorar la gravedad clínica.

¿Qué tratamiento puede ofrecerse?

La mayoría de estudios de las diferentes opciones terapéuticas se han realizado sobre pacientes con síndrome de Tourette, ya que la clínica es más grave; se asumen las mismas recomendaciones para el resto de trastornos por tics que requieran tratamiento.

El tratamiento farmacológico no está indicado en todos los casos, dado que normalmente la presencia de tics no ocasiona suficientes alteraciones que puedan justificar los efectos secundarios de los fármacos utilizados.

Así pues, las indicaciones de tratamiento farmacológico serían⁷:

• Dolor secundario a la presencia de tics. Es un síntoma muy poco frecuente, suele ser de tipo musculosquelético, muy raras veces es neuropático.

• Tics que causan problemas sociales al paciente (estigmatización social, bullying escolar).

• Asociación de trastornos emocionales importantes (trastorno depresivo reactivo, trastorno de ansiedad).

• Tics que causan interferencia funcional.

Los ensayos clínicos aleatorizados realizados para valorar los diferentes fármacos son limitados (sobre todo en cuanto a tamaño y duración), por lo que no existe suficiente evidencia para realizar recomendaciones firmes (tabla 4).

Como se ha comentado anteriormente, la mayoría de estudios existentes sobre las diferentes opciones farmacológicas incluyen muestras pequeñas y una corta duración, tampoco suelen tener en cuenta el carácter fluctuante de los trastornos por tics. De hecho, el único fármaco aprobado en Europa para el tratamiento del síndrome de Tourette es el haloperidol, que en la práctica clínica no suele contemplarse como primera opción dados sus efectos adversos. Generalmente, suelen utilizarse antipsicóticos atípicos de entrada por su mejor tolerancia (de elección la risperidona. Grado de recomendación B)⁷.

Finalmente, existe a su vez evidencia sobre la eficacia de terapia conductual en el tratamiento de los tics. Podría proponerse como primera línea terapéutica antes de plantear el inicio de un fármaco y asumir los posibles efectos adversos del mismo (grado de recomendación A)⁹.

Bibliografía

1. American Psychiatric association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM-IV-TR; 2000.
2. Cath D, Hedderly T, Ludolph AG, Stern JS, Murphy T, Hartmann A, et al. European clinical guidelines for Tourette Syndrome and other tic disorders. Part I: assessment. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011;20:155-71.
3. Lang A. Patient perceptions of tics and other movement disorders. Neurology. 1991;41:223-8.
4. Poolos NP. Handbook of differential diagnosis in Neurology. Butterworth Heinemann; 2001.
5. Pauls DL. A genome-wide scan and fine mapping in Tourette Syndrome families. Adv Neurol. 2006;99:130-5.
6. Leckman JF, Riddle MA, Hardin MT, Ort SI, Swartz KL, Stevenson J. The Yale Global Tics Severity Scale: inicial testing of a clinician-rated scale of tic severity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1989;28:566-73.
7. Roessner V, Plessen KJ, Rothenberger A, Ludolph AG, Rizzo R, Skov L, et al. European clinical guidelines for Tourette Syndrome and other tic disorders. Part II: pharmacological treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011;20:173-96.
8. Pringsheim T, Marras C. Pimozide for tics in Tourette’s Syndrome. Cochrane Database Syst Rev; 2009. CD006996.
9. Verdellen C, Van de Griendt J, Hartmann A, Murphy T; ESSTS Guidelines Group. European clinical guidelines for Tourette Syndrome and other tic disorders. Part III: behavioural and psychosocial interventions Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011;20:197-207.