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Toda la vida se ha hecho así

Fernando Fabiani Rodríguez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Fernando Fabiani Rodríguez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Que los sistemas sanitarios con una Atención Primaria de Salud fuerte alcanzan mejores resultados a un menor coste1,2 es algo de sobra conocido. Recientemente, un estudio observacional3 realizado en Noruega señalaba directamente que mantener el mismo médico de familia durante más años se asocia con un menor riesgo de mortalidad y hospitalización. Esto lleva a reducciones de hasta un 30 % en el uso de servicios de urgencias, de un 28 % en hospitalizaciones y de un 25 % de mortalidad si el médico de familia se mantiene durante 15 años con los mismos pacientes. En esta línea, no es sorprendente el impulso decidido que, en España, desde las administraciones estatal y autonómicas, se le ha dado a la inversión en Atención Primaria (AP) en los últimos dos años y que, de seguir así, la llevaría a igualarse con la de atención especializada, algo que no ocurre desde 1988 (figura 1) y que Juan Simó nunca imaginó.

Figura 1. Gasto en Atención Especializada y Gasto en Atención Primaria

Sí es revolucionaria la conclusión del reciente comité de expertos4 internacionales reunidos en Ibiza el pasado mes de noviembre con la intención de analizar de dónde nace esta fortaleza de la AP: «si bien es cierto —dice textualmente en sus conclusiones el informe emitido— que la longitudinalidad de la Atención Primaria es un factor importante, tras una revisión pormenorizada de la literatura proporcionada por la industria farmacéutica, se concluye que estos mejores resultados en salud dependen directamente de una actuación del médico de familia que se nutre de su observación y experiencia a lo largo de los años y que, tradicionalmente, se expresaba como ese arte de actuar como toda la vida se ha hecho».

No han sido pocas las reacciones a este revolucionario informe que, en cierta medida, no hace sino reforzar algo que de forma intuitiva se venía haciendo en la mayoría de los centros sanitarios desde hace décadas. Especialmente relevante ha sido la de Cols, quien fuera mano derecha de Sacket, ambos pioneros de la medicina basada en la evidencia (MBE) y que firmaron conjuntamente —Sacket y Cols— parte de los artículos sobre los que se asienta esta forma de ejercer la medicina. Afirma categóricamente Cols: «la coincidencia temporal de este esperado informe y los resultados de diferentes estudios y revisiones sistemáticas avalando muchas de estas actuaciones que se llevan haciendo años de forma intuitiva, deberían hacer plantearse una reformulación completa del famoso triángulo de la MBE en uno nuevo (figura 2) que otorgue el lugar merecido a esta forma, durante mucho tiempo denostada pero siempre mantenida y transmitida de generación en generación, de ejercer la atención sanitaria».

Figura 2. Triangulo de la Medicina Basada en la Evidencia (nueva versión)

En este punto, y sin pretender hacer un repaso exhaustivo por no ser el objeto del presente artículo, merece la pena recordar algunas de estas actuaciones que toda la vida se han hecho así y que se han venido demostrando una tras otra en recientes estudios y revisiones. Repasamos dos de ellas de manera detallada dada la urgente necesidad de revisión de lo erróneamente publicado con anterioridad en la revista (para mayor claridad, en cada recomendación se ofrece la cita bibliográfica correspondiente) y hacemos un breve comentario de otras que se desarrollarán en mayor extensión en futuras actualizaciones de los respectivos artículos de la sección «Toda la vida se ha hecho así» de esta revista.

Para el lumbago, reposo

La lumbalgia aguda inespecífica —dolor localizado en la región lumbar no causado por fracturas o enfermedades sistémicas y sin compresión radicular demostrada que dura menos de 6 semanas— alcanza cifras de auténtico problema sanitario, social, laboral y económico. Pese a ser una entidad autolimitada en la mayoría de las ocasiones, una intervención certera y decidida por parte de los médicos de Atención Primaria es esencial para prevenir la evolución a lumbalgias crónicas. Y la prescripción a tiempo de un reposo absoluto en cama se demuestra como una herramienta fundamental al mismo tiempo que económica y desmedicalizadora. Permanecer en la cama es más eficaz que continuar cualquier tipo de actividad —física y laboral— en la reducción de la intensidad del dolor y en el estado funcional, a la semana, al mes, al año y a la década. Si el reposo se prolonga más allá de 7 días, la relajación de las diferentes contracturas es casi completa. Últimos estudios señalan, además, que el reposo de los primeros 2-3 días debe ser lo más absoluto posible y, si es necesario—señalan los autores—, podría valorarse la administración de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) e incluso el aseo en cama y el uso de cuña y botella para evitar la mínima movilización que muchas veces echa por tierra los beneficios de las horas de reposo.

Desde el punto de vista laboral —uno de los grandes perjudicados por la alta prevalencia de la lumbalgia crónica— la extensión reciente tras la pandemia del teletrabajo o actividad laboral no presencial ofrece una oportunidad única: la incapacidad temporal (IT) se minimiza tanto por la disminución de la cronificación de la lumbalgia como por las oportunidades de teletrabajar desde la cama gracias al desarrollo de nuevas tecnologías (tabla 1).

Tabla 1. Ejemplos de tecnologías que favorecen el teletrabajo durante el reposo absoluto
Tecnología Uso
Easy Work Alexa (figura 3) Aplicación que permite dirigir equipos y tareas desde la cama. Tiene comandos vocales específicos para las tareas habituales y la delegación de las mismas en trabajadores presenciales.
Virtual Brain Motor Supermarket Software basado en la tecnología de manejo de drones que permite la reposición de alimentos en supermercados mediante el uso de brazos robotizados de control remoto con órdenes verbales y el uso de gafas de realidad virtual.
Medical Sonography Nintendo Tecnología de realización de ecografías a distancia mediante la adaptación de mandos de consola de videojuegos. Permite a médicos inmovilizados hacer desde su domicilio ecografías a pacientes que se encuentran en el centro sanitario.
Teleoperator device system Citrix Hardware y software que permite el trabajo de teleoperador desde la cama. Incluye pantalla táctil con teclado que se sostiene mediante brazo articulado anclado en cabecero de la cama. Pilotado en teleoperadores de telefonía y compañías energéticas con formidables resultados. Incluye pitido disuasorio de alta intensidad si el trabajador está inactivo más de 3 minutos.
Figura 3. Aplicación Easy Work Alexa

 

En todos los estudios publicados en la última década (última revisión publicada en octubre de 2020), se recomienda el reposo absoluto en la lumbalgia aguda. En la tabla 2 se resumen las recomendaciones de fuerza A (clasificación SORT).

Tabla 2. Recomendaciones prácticas para el reposo absoluto en lumbalgia aguda
Nivel de evidencia Grado de recomendación

Existe una reducción significativa del dolor y una mejoría de la capacidad a corto y largo plazo (reposo frente a actividad)

SÍ se recomienda el reposo en cama. Si la situación y el contexto sociofamiliar lo permiten, más allá de 7 días, evitando incluso movilizarse para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
(Grado de recomendación A)

La duración de las incapacidades temporales (IT) y la evolución a la cronicidad son menores con el reposo absoluto

NO continuar con la actividad de la vida diaria ni incorporarse al trabajo presencial si acorta el tiempo de reposo absoluto. (Grado de recomendación A)

 

Hay que beber dos litros de agua al día

Son conocidos desde hace años los riesgos de la deshidratación incluso de grado leve y cómo el correcto funcionamiento renal para el mantenimiento de la homeostasis precisa de un aporte diario de agua que sea suficiente y no obligue a estos órganos nobles a trabajar en condiciones adversas.

Se conocen desde hace tiempo los valores de referencia de ingesta de agua, que estarían en torno a 2 litros/día para mujeres y 2,5 litros/día para hombres, los necesarios para garantizar los valores deseables de osmolaridad urinaria y volúmenes de agua por unidad de energía consumida. Durante mucho tiempo se ha dudado de la necesidad de cumplir estos objetivos de ingesta en beneficio de obedecer a la respuesta natural al mecanismo de la sed salvo —eso no se discutía— en personas de edad avanzada donde la sed no es un mecanismo fiable. Ahora sabemos que no solo es así en estos casos, sino en todas las edades.

Estudios recientes hechos en primates comparados con roedores han demostrado que la aparición de sed es una respuesta tardía en los primeros. Parece ser que en el desarrollo evolutivo los homínidos fueron perdiendo eficacia en este mecanismo natural a medida que sus habilidades motrices y desarrollo cerebral facilitaban el acceso frecuente al agua. Así, uno de los estudios5 señala que, ante la privación de agua, la sed aparece con un retraso medio de 37,2 min en los primates frente a los roedores. Y lo más importante, el retraso es aún mayor (41,3 min) si se compara con las alteraciones de parámetros analíticos que indican la existencia de deshidratación como la elevación de los valores de osmolaridad sérica, sodio, urea y creatinina.

Conociendo que la aparición de la sed es señal de que ya hay datos de deshidratación y que, por tanto, la sed no es sino el primer síntoma de una ya establecida alteración del equilibrio agua-sal, urge poner en marcha recomendaciones para asegurar el suficiente aporte hídrico (tabla 3).

Tabla 3. Recomendaciones para evitar la deshidratación

Lleve un control exhaustivo del volumen de agua ingerida cada día

Llenar dos botellas de agua de un litro o litro y medio y beber siempre de ellas es una buena fórmula. Llevar encima un vaso graduado con el que beber todos los líquidos a lo largo del día. El uso de Apps como WaterWarranty (figura 4) para ir contabilizando cada volumen y ofrecer totales al final del día y posibilidad de hacer medias semanales y mensuales.

Monitorice el agua bebida con el color de su orina

Beber la cantidad de agua necesaria para garantizar que la orina sea clara, prácticamente transparente, en cada una de las micciones del día. Un método indirecto que ofrece bastantes garantías. Uso de Apps como MyColorMyWater o PantoneUrine (figura 5) que, por colorimetría, analizan el tono de la orina y hacen una estimación del grado de hidratación puede resultar útil.

Dé prioridad al agua mineral

El agua mineral rica en sales minerales ha demostrado que, además de favorecer la mineralización ósea, obtiene mejores resultados en hidratación corporal frente al agua de grifo.

Beba antes de que aparezca la sed

Recuerde: la sed es ya un signo de deshidratación.

Beba preferiblemente en ayunas

Más allá de la demostrada capacidad purificadora del agua en ayunas, ingerirla en ausencia de alimentos ofrece mejores grados de hidratación además de evitar la ganancia ponderal que se produce al beber con las comidas.

Beba ante la mínima oportunidad

Dé un trago cuando se duche, al bañarse en la piscina y cada vez que vea una fuente. Pasee con la boca abierta cuando llueva. Consuma homeopatía. Cada gota de agua, cuenta.

Minimice las pérdidas

Evite sudar: modere el ejercicio. Mantenga relaciones sexuales de poca intensidad. No se ponga nervioso.
No llore si no es imprescindible.

 

Figura 4. Aplicación WaterWarranty Figura 5. Aplicación PantoneUrine
     

 

¿Debemos esperar para solicitar el antígeno prostático específico (PSA) después de un tacto rectal?

Sí. Recientes estudios señalan que tanto el tacto rectal como la eyaculación producen elevaciones significativas del PSA incluso en las 2 semanas previas a la extracción. La abstinencia sexual de 4 semanas es ideal para prevenir esta fuente de sobrediagnóstico.

¿Los lácteos aumentan los mocos?

Demostrado. Y no solo los lácteos procedentes de leche de vaca. También ocurre con la de oveja y, especialmente, con la de cabra. Incluso con leches vegetales como la de arroz, almendra y soja. También con la leche materna —y esto es un punto controvertido—, por lo que sería recomendable suspender la lactancia materna6 si el niño presenta mocos más de 3 días por semana durante al menos 2 semanas al mes durante 2 meses consecutivos.

La vitamina C, ¿previene los resfriados?

Confirmado. Las personas que toman diariamente suplementos de vitamina C tienen de media 1,37 resfriados menos en la temporada invernal. La ingesta de 1.000 mg de vitamina C en comprimidos o su equivalente en zumo de naranja (6 piezas) en ayunas ofrecen niveles suficientes para garantizar esta protección.

La natación mejora la lumbalgia

Sobre todo, si nada, como su nombre indica, de espaldas. Aun así, el beneficio preventivo es tan significativo que debe recomendarse nadar a cualquier estilo, incluso «a perrito». Hay datos de que hasta ver nadar a otras personas aporta beneficio, por lo que a quienes no saben nadar, puede recomendárseles que vayan a piscinas a ver cómo lo hacen otros.

¿Hay que retirar el antiagregante o el anticoagulante oral para ir al dentista?

Durante un tiempo se pensó que no era necesario y que las presiones de odontólogos para que se hiciera solo obedecían a su comodidad. Recientes fallecimientos en clínicas dentales por hemorragias masivas tras la extracción de un premolar han hecho replantearse esta decisión aun a riesgo de que la retirada suponga un aumento del riesgo tromboembolígeno (en revisión)7.

¿Hay que sacar la ropa del brazo para medir la presión arterial?

No solo es necesario sacar el brazo completamente, también se debe aflojar el cinturón del pantalón. La compresión en la cintura afecta significativamente al retorno venoso y modifica de manera importante las cifras obtenidas. Para acelerar la medida en consulta, la enfermera puede recomendar a las mujeres ir con vestidos sueltos y a los hombres, con tirantes.

¿Descansar en el tratamiento con digoxina?

Es esencial para minimizar el riesgo de intoxicación digitálica. El descanso de sábados y domingos es una buena forma de asegurar la cumplimentación y objetivamente mejor que descansar días entre semana. Extenderlo al resto de días festivos y a puentes nacionales y autonómicos ofrece aún mayores garantías.

Descenso paulatino de corticoides

Incluso en tratamientos de pocos días es fundamental no suspender la toma de corticoides de manera brusca. Disminuir un cuarto de la dosis cada 3 días es una buena forma de llevarlo a cabo. Datos recientes señalan que podría ser recomendable también tras el uso parenteral en servicios de urgencias: si se administra una dosis de Urbasón o Solumoderín im, citar los 3 días sucesivos para administrar también vía parenteral (los inyectables hacen más efecto) 3/4, 2/4 y 1/4 de la dosis.

Los visitadores médicos me visitan, pero no me influyen

Las farmacéuticas han decidido abandonar progresivamente las visitas a médicos, así como las financiaciones de congresos, colaboraciones con sociedades científicas y formaciones desinteresadas a profesionales tras comprobar que, efectivamente, los médicos no se dejan influir por ellos. Calculan que las pérdidas en los últimos años en estas prácticas sin impacto alguno en la prescripción de los facultativos han sido millonarias.

NOTA: Teniendo en cuenta la novedad y complejidad del texto, se recomienda encarecidamente al lector que, como hace habitualmente, revise todas y cada una de las citas bibliográficas.

 

Bibliografía

  1. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res. 2003;38(3):831-865. doi:10.1111/1475-6773.00149
  2. Basu S, Berkowitz SA, Phillips RL, Bitton A, Landon BE, Phillips RS. Association of Primary Care Physician Supply With Population Mortality in the United States, 2005-2015. JAMA Intern Med. 2019;179(4):506-514. doi:10.1001/jamainternmed.2018.7624
  3. Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract [Internet]. 2021 [citado el 26 de octubre de 2021]; Disponible en: https://bjgp.org/content/early/2021/10/04/BJGP.2021.0340?ijkey=f391615dd82f1739932f0c1c5f05b67650547443&keytype2=tf_ipsecsha
  4. Todavidic M, Alamiapalla E, Lebenszeit G, Élettartam A, Myway P, Pieldelobo O. International consensus of the Ibiza expert committee; 2021 Available in internet (courtesy of the pharmaceutical industry): https://n9.cl/ibicommitteeexpert 
  5. Lanharon M, Besolla L, Acuamona Z, Fontbella I. Why are rats thirsty and monkeys are not. Drink Medical Journal. 2019;2000(4):506-509. Disponible en: https://n9.cl/drinkmedicaljour
  6. Mucine P, Balsa P, Green J, Baba L. The milk, the snot, the sucker and the tit. Pediatrics Sucker Journal. 2021;1900(2):106-139. Disponible en: https://n9.cl/pediatricssuckerjournal
  7. Rácula D, Ampire V, Lad V, Ransilvania T. First premolar, then dispatch. [Internet]. Dentistry Catastrophe. [Preprint]. 2021 [consultado el 18 de noviembre de 2021]: 20 p. Disponible en: https://n9.cl/dentistrycatastrophe

AMF 2021; 17(11); 3058; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

Comments

Violeta 15-01-22

Iba leyendo estupefacta, pensando que tenia que estar entendiéndolo mal jajaja Mi favorita: la referencia bibliográfica numero 6.

Elena Del Carmen 02-01-22

La importancia de revisar la bibliografía jjjj

Eduardo 29-12-21

Genial !!!

Marina 29-12-21

INOCENTADA! 🤣

Alejandro 28-12-21

Es en serio?,o es una broma del día 28 de Diciembre?

Mario 28-12-21

Me he partido de la risa. Genial, !muchas gracias! en momentos en que no debemos perder el humor.

Enrique 28-12-21

Se tenía que decir y se dijo.