Presentamos el caso de una mujer de 60 años que tras realizar un esfuerzo físico mantenido mayor de lo habitual durante una semana (correr por la playa descalza, caminar por el monte) acudió por dolor de características mecánicas, no irradiado, en el pie derecho. Refería talalgia intensa acompañada posteriormente de hinchazón del tobillo e incremento del dolor que imposibilitaba la deambulación, por lo que decidió consultar.
Como antecedentes personales de interés destacan los siguientes: 84 kg de peso, talla de 165 cm, habitualmente realiza ejercicio físico (bailes de salón), buen estado general y sin tratamiento habitual.
En la exploración inicial presentaba dolor a la palpación en las zonas de apoyo del calcáneo y posterior de maléolo peroneo y signos inflamatorios discretos del tobillo. Se practicó una radiografía lateral de tobillo en la que se apreció un pequeño espolón calcáneo (figura 1).
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Figura 1. Radiografía lateral de tobillo: espolón calcáneo. |
Figura 2. Radiografía lateral de tobillo, fractura de calcáneo. |
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Con el diagnóstico de talalgia probablemente secundaria a espolón calcáneo se le administró un antinflamatorio no esteroideo (AINE) y se le recomendó reposo.
Una semana después la paciente acudió por la persistencia del dolor y un ligero aumento de la hinchazón del tobillo. En la segunda consulta, en la exploración, se apreciaba el tobillo ligeramente edematoso y dolor a la movilización, activa y pasiva, del pie.
Dada la inesperada evolución del cuadro, se procedió a la inmovilización con vendaje elástico durante 3 semanas. Al cabo de dicho periodo la paciente no presentó mejoría, ya que persistía un intenso dolor en el pie y se observaba edema local.
Como diagnóstico diferencial nos planteamos las siguientes posibilidades: dolor por espolón calcáneo, tendinitis de peroneos, fascitis plantar, esguince de tobillo y fractura de calcáneo.
Por este motivo, se realizó una nueva radiografía de tobillo (figura 2) en la que observamos una imagen sugestiva de lesión ósea en el calcáneo, lo que motivó la realización de una resonancia magnética (RM). En ella se apreció una imagen serpiginosa sugestiva de línea de fractura subaguda-crónica en el calcáneo, escaso edema, una leve sinovitis en el seno tarsiano y cambios reparativos en el ligamento peroneoastragalino anterior (figura 3).
| Figura 3. Resonancia magnética de tobillo: fractura de calcáneo |
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Una vez etiquetado el cuadro clínico como una fractura de calcáneo por estrés, la paciente fue tratada con reposo, frío local, antinflamatorios y, posteriormente, con tobillera y talonera, evolucionando satisfactoriamente.
Las fracturas por estrés se definen por ser aquellas que se producen sobre huesos sanos sometidos a tensiones o compresiones repetitivas. Los factores de riesgo para padecer este tipo de fractura son: antecedentes de fractura de estrés, bajo nivel físico, aumento en la actividad e intensidad física, género femenino, irregularidades del ciclo menstrual, trastornos alimentarios, uso prolongado de corticoides.
Comentario: No todo dolor en el talón es consecuencia de un espolón calcáneo.
Las fracturas del tarso son relativamente infrecuentes, aunque es el hueso calcáneo el que más frecuentemente las presenta1. Estas fracturas son más habituales en hombres jóvenes, principalmente por sobrecarga axial. Las manifestaciones clínicas consisten en dolor e inflamación local, que se pueden confundir con esguince de tobillo2. El diagnóstico se hará mediante radiografía simple con dos proyecciones (axial y lateral), aunque en el caso de fracturas de calcáneo por estrés3 la radiografía suele ser normal. Así pues, como primera opción se realizaría una RM (dado que es más sensible que la tomografía computarizada [TC], o esta última si aquella no está disponible), que además descartará afectación articular. En caso de sospecha de fractura de calcáneo por estrés debería realizarse una RM, ya que es la prueba de imagen que mejor describe las lesiones de fractura. A medida que la lesión se consolida, la línea de fractura o callo será más visible en la radiografía simple. El tratamiento consiste en reposo, mantener el miembro elevado y administrar analgésicos. En caso de afectación intrarticular habría que valorar la posibilidad de practicar una intervención quirúrgica.
Bibliografía
- Hatch RL, Dean C. Calcaneus Fractures. UptoDate. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/calcaneus-fractures
- Callahan LR. Overview of running injuries of the lower extremity. UptoDate. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-running-injuries-of-the-lower-extremity
- deWeber K. Stress fractures. UptoDate. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-stress-fractures
AMFj2015;4(5):4