Ver, oír y sentir para hacer. Una práctica clínica con perspectiva de género

Puntos clave

• La práctica médica no es objetiva, sino que se apoya en evidencias, pero se materializa en un encuentro intersubjetivo.
• El género es un eje de desigualdad que impacta en la salud, y como tal debe explicitarse y abordarse en la consulta.
• Las identidades y los roles de género son construidos e internalizados y condicionan la forma de enfermar, manifestar síntomas y relacionarse con el sistema sanitario.
• La mirada de la ciencia y del sistema sanitario ha estado tradicionalmente centrada en los temas y perspectivas masculinos; para corregir los sesgos hay que ser consciente de ello.
• Como profesionales atravesados por las mismas cuestiones de género que las poblaciones que atendemos, debemos reflexionar e interrogarnos sobre nuestra práctica para poder cambiarla.
• Para deconstruir los malestares relacionados con el género, es importante explicitar las narrativas interiorizadas y cuestionarlas.
• La perspectiva de género en la consulta se basa en un enfoque biopsicosocial, narrativo, intersubjetivo, y con una mirada de equidad.

 

Introducción

Se asume muy a menudo que la medicina basada en la evidencia (MBE) es un refugio contra la incertidumbre porque su conocimiento es objetivo, y nos da certezas sólidas e incuestionables en las que apoyarnos. Esta conceptualización positivista nace de una reducción de la MBE a las pruebas provenientes de estudios cuantitativos; sin embargo, Sackett, en su origen, la imaginó como la intersección dinámica entre esas pruebas, la experiencia profesional, y la integración de los valores y preferencias de la persona atendida¹.

 

Este esquema más realista y deseable genera, no obstante, más incertidumbre y la responsabilidad de conocer e integrar los factores psicosociales que afectan a la salud; como no hay normas unívocas, es importante leer literatura científica, pero también considerar la ética, la filosofía y la sociología. Todas estas disciplinas amplían nuestra mirada y nos ayudan a comprender mejor, pero nos conducen al duelo por la objetividad en nuestra práctica clínica².

 

Donna Haraway lo explica al acuñar el concepto de «conocimiento situado»³: independientemente del método empleado, ningún conocimiento puede desligarse de su contexto ni de la subjetividad de quien lo emite. Y dado que las personas no somos perfectas, ni los puntos de vista neutrales, propone reflexionar sobre nuestra perspectiva y explicitarla.

 

La perspectiva de género en clínica supone visibilizar y tener en cuenta el género como eje de desigualdad que afecta a la salud, a la forma de enfermar y a la de relacionarse con el sistema sanitario. No tener esto en cuenta supone dejar de incidir en la desigualdad y reproducir relaciones de poder que impactan en la salud. Adoptar una mirada de género es difícil, porque vivimos en una sociedad heteropatriarcal y las instituciones en que nos hemos formado y trabajamos son androcéntricas (véase el glosario).Por eso no se trata de aplicar metodologías nuevas en los mismos escenarios. Primero, tenemos que cuestionarnos cómo y desde dónde miramos para que el cambio de perspectiva nos lleve al cambio de práctica.

 

Con esa intención, este artículo transita por el ver, el oír y el sentir, para luego hacer una práctica clínica con visión de género.

 

VER. Miradas amblíopes que precisan gafas moradas

La mirada sanitaria hacia las mujeres está teñida de sesgos y desconocimiento porque la tradición patriarcal no nos ha considerado como sujetos y la investigación se ha dedicado a responder preguntas sobre la salud de los hombres, desde el punto de vista de los hombres⁴. A continuación se recogen sesgos relacionados con el género que ocurren en el encuentro clínico:

• Uso del masculino genérico: se concibe al hombre como sujeto universal y se asimilan los resultados a las mujeres por extrapolación, salvo en lo sexual y reproductivo (véase el glosario).
• Ceguera de género en la investigación y elaboración de guías clínicas: la mayoría no desagregan los datos por sexo para saber si hay diferencias, y en caso de que las haya, con frecuencia se omite o naturaliza la explicación sin realizar un análisis con perspectiva de género.
• Naturalización de desigualdades: sabemos que el estrés físico y mental impacta en la salud y que, en términos poblacionales, es mayor en las mujeres. Pero no se debe a una relación directa entre sexo y estrés, sino al estrés secundario a peores condiciones de vida por el papel que la sociedad nos otorga a las mujeres⁵.
• Inercia en la incorporación de diferencias conocidas. Por ejemplo, la diferente metabolización de fármacos que hace que las mujeres tengan una probabilidad mucho mayor de sufrir efectos secundarios que los hombres⁶.
• Control y patologización de lo sexual y reproductivo: el ciclo menstrual se conoce poco, se medicaliza y se obvian todos sus simbolismos sociales y biográficos. Del deseo y las relaciones sexuales apenas se habla en la consulta, y cuando se hace, es desde un enfoque biologicista y coitocéntrico. El embarazo está profundamente intervenido, y la mujer, puesta en un segundo plano funcional y reducida a gestante. Y el puerperio, directamente, apenas existe fuera de la patología mamaria y la anticoncepción, y queda recluido al hogar.
• Trato diferencial, relacionado con estereotipos de género: las mujeres sufren con frecuencia psicologización de síntomas físicos que originan retardos diagnósticos, menos pruebas complementarias, más diagnósticos y uso de psicofármacos a igual expresión de malestar, o peor valoración de la intensidad del dolor expresado.
• Sesgos inherentes al modelo biomédico:
  • Sesgo teórico: abordaje de la salud/enfermedad solo desde la parcialidad de un marco teórico especializado y fragmentado, donde se cataloga según lo que se mira. Por ejemplo, malestares complejos que desde la reumatología se diagnostican como fibromialgia, desde digestivo como síndrome de intestino irritable o desde psiquiatría como somatización.
  • Sesgo tecnológico, que se basa en la aplicación de protocolos biomédicos que invisibilizan lo subjetivo y lo psicosocial.
  • Pretensión de objetividad, en lugar de observarnos e interrogarnos, y desde allí reflexionar sobre nuestra perspectiva y el conocimiento situado que producimos.

 

La aplicación de esta mirada sesgada en la consulta nos genera un defecto de acomodación y nos impide enfocar la realidad de las personas con sus condicionantes y sus matices.

 

Proponemos reflexionar sobre esta mirada y sus consecuencias para la salud de las mujeres, e incorporar en la práctica clínica diaria las siguientes actuaciones:

• Al leer literatura científica, identificar si ha habido participación proporcional de mujeres y hombres en los estudios, si los datos se han analizado por sexo y han sido interpretados con perspectiva de género⁷.
• Al hacernos preguntas clínicas sobre casos de la consulta, adaptar las conclusiones de la literatura científica a la paciente: ¿son realmente extrapolables a una mujer de sus características?
• Formarnos en patologías sensibles al género: en las que haya diferencias biológicas (para detectarlas mejor y aten­der diferencialmente); en las que el género actúa como determinante (para visibilizar sin medicalizar y buscar recursos más adecuados); y en las que ocurren sesgos de género en la atención (para intentar corregirlos).
• Contextualizar siempre los motivos de consulta en un marco de género, que intersecciona con otras desigualdades.
• Intentar evitar al definir los motivos de consulta el anclaje diagnóstico por los estereotipos de género. Preguntarnos si hay diferencias, y si estas se deben a causas biológicas (sexo) o son construidas socialmente (género).
• Integrar en el foco del seguimiento longitudinal de nuestras pacientes algunas situaciones invisibilizadas relacionadas con el género femenino que impactan en la salud: el puerperio, la violencia de género, la sobrecarga de cuidados, la discriminación...

 

OÍR. Comunicación y entrevista clínica con visión de género

La entrevista clínica queda reducida algunas veces (especialmente en situaciones de tiempo escaso y prisa) a un mero intercambio funcional de información. Sin embargo, las preguntas nos pueden servir no solo para obtener información más subjetiva o psicosocial, sino para poner el foco en temas invisibilizados o para cambiar relaciones de poder que se dan en la consulta. Analizaremos la entrevista clínica como primera fase de una intervención con perspectiva de género.

 

Cómo preguntar

 

Se propone usar la relación entre profesional y paciente como instrumento terapéutico y comunicar de sujeto a sujeto, considerando a ambas como personas inmersas en una biografía y atravesadas por el género. La metodología de entrevista no es específica del enfoque de género, sino que lo importante es cómo, desde dónde y para qué usamos las preguntas y el lenguaje.

• Respeto y escucha activa de la narración e interpretaciones de la paciente. Validar la experiencia que trae a la consulta como un punto de partida.
• Crear un espacio sin juicios a priori.
• Trasladar el «yo sí te creo» a la consulta: convertirla en un espacio de apoyo y confianza que no reproduzca los cuestionamientos sociales.
• Establecer una comunicación consciente de las relaciones de poder. Usar abordajes horizontales, como dar la palabra, preguntar por la interpretación y los significados que atribuye a lo sucedido, respetar e integrar los saberes no técnicos, o construcción de narrativas alternativas conjuntamente y no de forma unilateral.
• Visibilizar los condicionantes (sexo, género, psicosociales, económicos...) a través de las preguntas.
• Reconocer los roles e identidades de género como parte del proceso de salud-enfermedad.
• Realizar preguntas con enfoque no esencialista (en lugar de «las mujeres/los hombres somos...» usar «las mujeres/los hombres en esta sociedad hemos aprendido a...» o «la sociedad espera de nosotras que...») y no patologizador (evitar de entrada términos técnicos como «depresión», «ansiedad» o «fobia» para referirse a malestares).
• Integrar al sistema sociofamiliar (acompañantes, cuidadoras, familiares) como actores relevantes, aunque manteniendo el foco en la persona.

 

Qué preguntar

 

El objetivo es clarificar la demanda explícita, a la vez que se investigan posibles demandas implícitas y se colocan ambas en un contexto. Se proponen varios campos que preguntar:

• Mandatos de género. Los estereotipos de género refuerzan ideales normativos de masculinidad o feminidad que determinan «lo que debe ser una mujer/un hombre», y cuya transgresión se penaliza⁸. Es interesante explorar los ideales de vida y comportamiento de la persona y las expectativas externas percibidas. Luego, ponerlos en relación con los mandatos de género y ver en qué medida produce conflicto cumplirlos (malestares por obediencia) o si los objetivos personales chocan con los impuestos (malestares por transgresión)⁹.
• Explorar los distintos ámbitos relacionales según proceda. Por un lado, cómo son las relaciones con las personas que conviven en el entorno familiar, los repartos de tareas, si el hogar es un espacio seguro, de cuidados y de apoyo incondicional. En el ámbito laboral, valorar la carga de trabajo, el grado de control sobre las condiciones y el reconocimiento. En el grupo de iguales, si lo hay, preguntar sobre la confianza y reciprocidad. En todos ellos, evaluar posibles violencias explícitas o simbólicas y las relaciones de poder.
• Explorar crisis vitales relacionadas con el género. Algunas circunstancias de la vida pueden generar un conflicto con el rol interiorizado y producir malestar. Son oportunidades para explicitar la reflexión sobre el mandato de género sin patologizar la reacción ni culpabilizar. Por ejemplo: la construcción de la masculinidad o feminidad en la adolescencia a través de estereotipos (violencia y desobediencia en chicos, o sumisión y necesidad de agradar en chicas); la imposición de poder con todo o de tener que elegir entre trabajo remunerado o doméstico en muje­res; la crisis del rol masculino de proveedor en paro o jubi­lación; el vacío de identidades femeninas basadas en el cuidado cuando los hijos se independizan o una disca­pacidad impide encargarse...

 

SENTIR. Mirarnos hacia dentro para mirar mejor

La revolución que Donna Haraway³ y otras abrieron en la epistemología feminista tiene que ver con combatir el esencialismo: no hay una única mirada de mujer o de hombre, igual que no hay una sola mirada de la medicina. Las experiencias y los ejes de desigualdad que nos atraviesan (o no) configuran cómo miramos, qué miramos (o no) y cómo reaccionamos ante ello. Dicho de otra forma, nuestro género y nuestras presuposiciones en torno a él deben tenerse en cuenta igual que el de las personas a las que atendemos.

 

En este apartado se propone volver la mirada hacia dentro para analizar cómo nos afecta en la consulta el género, a través de dos ejercicios:

 

1.   Autobservación:

1. Cómo me posiciono como profesional respecto al género en mi vida: ¿afecta a la forma en que me coloco en sociedad? ¿Afecta a cómo me tratan otras personas? ¿Afecta a mi forma de trabajar?
2. Cómo me posiciono como profesional respecto al eje género en la población a la que atiendo: ¿creo que es algo relevante? ¿Lo veo? ¿Lo abordo?
3. Qué cosas me movilizan emocionalmente, qué cosas me generan rechazo, con qué tipo de personas empatizo y con cuáles me cuesta.
4. Qué transmito al tratar en la consulta temas relacionados con el género (o al evitar tratarlos).

 

2.  Valoración de actitudes ante conflictos de la consulta atravesados por el género:

1. En violencia de género: si preguntamos por su existencia y con qué frecuencia; cómo abordamos la ambivalencia de la víctima; cómo nos sentimos y manejamos la negativa a denunciar o el regreso con el maltratador. Cómo nos sentimos y tratamos al maltratador cuando es paciente nuestro y viene a la consulta.
2. En temas sexuales: si abordamos igual las con­versaciones con pacientes hombres o mujeres; si exploramos el deseo o solo el coito; cómo manejamos consultas sobre deseo desigual en la pareja (si exploramos el consenso); si generamos un clima de confianza para hablar sobre prácticas sexuales.
3. En temas reproductivos: si abrimos un espacio tras un aborto (espontáneo o voluntario) para hablar del duelo; si conocemos el impacto del nacimiento y el puerperio en la salud de nuestras pacientes; cómo abordamos la infertilidad con los miembros de la pareja; si la anticoncepción se extiende más allá de los anticonceptivos hormonales.
4. Cómo actuamos cuando uno o los dos miembros de una pareja nos traen un conflicto conyugal.
5. Qué nos provocan los llamados «síndromes del malestar femenino»¹⁰: quejas variadas psicológicas y somáticas sin un claro sustrato biológico que aparecen más frecuentemente en mujeres, y que son difícilmente solucionables desde un abordaje puramente médico.

 

... Para hacer

Buscamos recoger el cambio de mirada (ver), la entrevista centrada en aspectos de género (oír) y la autorreflexión (sentir) en una intervención con las siguientes bases:

• Modelo biopsicosocial, donde la separación entre lo somático, lo psicoemocional y lo social son didácticas y explicativas, pero no reales, y debemos aprender a movernos en el precario equilibrio que supone la permeabilidad entre los tres.
• Medicina narrativa: integración de las historias que las personas traen a la consulta y del marco sociocultural, con la visión más clínica y con los resultados de las pruebas. De esta forma, se configura conjuntamente un relato que permita comprender qué está pasando, qué significa, y que la persona pueda insertar biográficamente para darle un sentido^11,12.
• Atención contextualizada, integral y centrada en la y el paciente, valorando sus necesidades y expectativas y tratándole como un ser completo con una biografía y un contexto.
• Construcción de una relación terapéutica, basada en la longitudinalidad y en la confianza.
• Perspectiva feminista, en el sentido de visibilizar la desigualdad que origina el género y combatirla activamente según principios de equidad: identificación de personas vulnerables, visibilización de los distintos ejes de desigualdad y dedicación preferente de recursos (incluidos atención y tiempo).

 

... Para hacer, EN LA CONSULTA

Integrando estos enfoques (tabla 1), se propone trabajar en Atención Primaria (AP) a tres niveles:

Individual

1. Explorar siempre más allá del síntoma: demandas explícitas e implícitas, y valores y significados atribuidos¹³.
2. Contextualizar todas las intervenciones (estilos de vida, baja laboral...) en un marco de desigualdades entre las cuales está el género.
3. Comunicación y actuaciones clínicas no medicalizadoras ni culpabilizadoras. Contrapesar con cuidado el alcance de la responsabilidad individual con las capacidades reales y los limitantes externos.
4. Convertir la consulta en un espacio seguro y de confianza, sin juicios a priori.
5. Visibilizar y combatir los sesgos de género en la atención sanitaria.
6. Ser consciente de las relaciones de poder dentro y fuera de la consulta y trabajar con un enfoque de equidad para compensarlas. Desde compartir interpretaciones y decisiones clínicas, pasando por explicitar el papel de los determinantes de la salud, hasta dar una atención diferencial en función de la vulnerabilidad y las necesidades.
7. Registro en la historia clínica electrónica con perspectiva de género (tabla 2).

 

En la práctica, se propone llevar a cabo una intervención narrativa con enfoque feminista. El objetivo de la intervención, ejemplificada en la tabla 3, sería resignificar un malestar individual en un marco de desigualdades atravesadas por el género, despatologizando a la persona y desvinculando la solución de un entorno exclusivamente sanitario, aunque sin dejar de lado la demanda explícita, que puede ser o no sanitaria.

 

 

Familiar

1. Comprender las estructuras y dinámicas familiares y cómo el género puede influir en ellas. Si atendemos a distintos miembros del mismo sistema, integrar esta información relacional.
2. Explorar y transmitir el impacto en salud del estrés crónico producido por la distribución de cargas (trabajo asalariado, trabajo de cuidados, carga mental...) y la doble o triple jornada de las mujeres.
3. Estrategias de atención familiar que fomenten la corresponsabilidad y la autonomía.

 

Sociocomunitario

1. Conocimiento e integración de recursos comunitarios locales relacionados con el género.
2. Colaboración en estrategias de promoción de la salud y creación de redes de apoyo entre mujeres.

 

... Para hacer, EN EL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA

Algunas ideas para organizar el equipo con sensibilidad al género:

• Reflexión conjunta sobre las dinámicas de género del propio equipo: ¿existen desigualdades? ¿Puede todo el mundo hablar en las reuniones, participar en la toma de decisiones, expresar disensos, hacer bromas? ¿A quién se reconoce? ¿Hay problemas de conciliación por cuidados? ¿Cómo responde el equipo?
• Observar el uso del espacio del centro y de los horarios de cita que hacen mujeres y hombres y si hay diferencias.
• Vigilar los mensajes que da la cartelería del centro: ¿van dirigidos a todo el mundo, son integradores? ¿Abordan problemas relacionados con el género o los ignoran? ¿Queremos explicitar ciertas cosas, como que el centro es un espacio seguro y de cuidado?
• Sesiones clínicas interdisciplinares de formación o discusión de problemáticas de género relacionadas con la salud, con enfoque biopsicosocial.

 

Resumen

El género es una construcción sociocultural que condiciona diferentes formas de enfermar, de manifestar el malestar, y de relacionarse con el sistema sanitario. Por tanto, la práctica clínica con perspectiva de género supone tener en cuenta esta desigualdad evitable y sus consecuencias, para incidir en ella y corregirla en lo posible.

 

Esta necesaria integración de lo individual con lo colectivo debe reunir dos aspectos indisolubles: por un lado, la desculpabilización de la persona por las consecuencias y vivencias individuales de las condiciones de vida (roles de género y desigualdades derivadas de ellos). Por otro lado, el reempoderamiento a través de la vulnerabilidad común: puesto que las mismas condiciones de desigualdad nos afectan a todas, nos reconocemos y podemos unirnos para identificar y cambiar esas mismas condiciones¹⁴. El malestar común es, entonces, una palanca para la identificación de sus causas y para el cambio social.

 

Como profesionales de AP, se propone una toma de conciencia sobre los sesgos de género del sistema sanitario por su mirada androcéntrica (ver), una entrevista clínica centrada en los roles y las narrativas de género (oír) y una autobservación e interrogación sobre la propia práctica (sentir). Como consecuencia de este tránsito, se busca un cambio de perspectiva que modifique la práctica y posibilite una atención sanitaria biopsicosocial, narrativa y con enfoque de equidad, es decir, una atención sanitaria feminista.

 

Agradecimientos

A todas y todos quienes han pensado conmigo y han leído el artículo. Y a todas las que han pensado y escrito antes que yo. Llegamos lejos porque vamos juntas.

 

Lecturas recomendadas

Escuela Andaluza de Salud Pública e Instituto Andaluz de la Mujer. Cuadernos para la salud de las mujeres [internet] EASP; 2019. http://www.easp.es/project/cuadernos-para-la-salud-de-las-mujeres/

Se trata de una serie de publicaciones con información sobre diversas temáticas (desigualdades de género, conciliación, violencia de género...) que afectan a la salud de las mujeres.

Velasco Sara. Recomendaciones para la práctica clínica con enfoque de género. Madrid: Observatorio de Salud de la Mujer, Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009. https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/recomendVelasco2009.pdf

Extensa y detallada revisión de la influencia del género en la salud de las mujeres, modelos de evaluación e intervención y marcos teóricos de trabajo.

Ortiz Alberto, Murcia Laura. La indicación de no-tratamiento: aspectos psicoterapéuticos. En: Retolaza Ander (coordinador). Trastornos men­tales comunes: manual de orientación. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría; 2009. pp. 179-193. https://www.researchgate.net/publication/301488393_LA_INDICACION_DE_NO-TRATAMIENTO_ASPECTOS_PSICOTERAPEUTICOS

Capítulo que desarrolla detalladamente una intervención psicoterapéutica sencilla y realizable desde AP. Su objetivo es la resignificación de la demanda cuando no se aprecia patología susceptible de ser abordada sanitariamente. Esta intervención sirve de base e ins­piración para la que se propone en la tabla 3, más orientada al gé­nero.

 

Bibliografía

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