La tos de larga duración. ¿Tendrá algo «malo»?

Situación clínica

Acude al centro de salud, Andrés. Tiene 67 años de edad, vive con su pareja y un hijo en paro. Trabajó casi toda su vida en los astilleros, la mayor parte del tiempo pintando barcos. Fue fumador importante hasta que cumplió los 60 años, y desde ese día no volvió a tocar un paquete de tabaco. Acude porque, desde hace casi 2 meses, tiene una tos que no se le quita a pesar de varios jarabes y pastillas que ha tomado; tuvo un catarro hace 2 meses, pero le parece que es mucho tiempo para seguir con la tos. La mujer, que le acompaña en la consulta, se pregunta sin disimulo: «¿A ver si tiene algo malo y por no darle importancia luego es peor…».

¿Qué plantearse?

La tos crónica (6-8 semanas) supone un reto diagnóstico. En un 18-62% de los casos existen dos o más enfermedades asociadas y muchas veces (hasta en un 12% de los casos) no se encuentra la causa, aunque el paciente sea sometido a pruebas en ámbitos de segundo nivel asistencial.

La anamnesis es clave para plantearse el diagnóstico diferen­cial de la tos crónica. Los antecedentes y los síntomas acompañantes proporcionan información esencial para la resolución del caso.

Aunque en la mayoría de los casos no se detectan alteraciones significativas en la exploración, determinados signos (rinitis o pólipos nasales, sibilancias en la auscultación pulmonar en caso de asma e incluso palpar una posible adenopatía en la fosa supraclavicular izquierda) pueden actuar como guía para alcanzar una mayor precisión diagnós­tica.

Una vez descartada la causa farmacológica, el tabaco o los factores irritantes/ambientales como responsables de la tos, se puede valorar la realización de pruebas complementarias (radiografía de tórax, espirometría...) en función de la clínica acompañante. Se debe pensar siempre en las tres causas más frecuentes: goteo nasal posterior (34%), asma (25%) y reflujo gastroesofágico (20%).

Fumadores, personas de edad avanzada y pérdida de peso son algunos de los ejemplos que deben alarmar ante una tos crónica. En estos casos se tiene que actuar con rapidez y diligencia. La tos crónica en los pacientes con cáncer de pulmón no fue un hallazgo muy útil: CP+ (cociente de probabilidad positivo) 1,7; CP- (cociente de probabilidad negativo) 0,7. Por ello debemos apoyarnos en otros signos.

La anamnesis es esencial

Las estimaciones sobre la prevalencia de tos crónica en la comunidad varían del 3 al 40% en adultos fumadores y del 14 al 23% en no fumadores. La prevalencia es mayor en las mujeres, que parecen tener una mayor sensibilidad a los estímulos que provocan la tos¹. En la población europea de entre 20 y 48 años de edad, la prevalencia de tos nocturna alcanza un 30%, la tos productiva un 10% y la tos no productiva un 10%.

Mediante la anamnesis se debe descartar el tratamiento con fármacos (inhibidores de la enzima conversora de angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA II], sitagliptina, betabloqueadores no cardioselectivos, calcio antagonistas, antinflamatorios no esteroideos)² o el consumo de tabaco activo. La tos por IECA, al igual que la ocasionada por reflujo, es irritativa, más frecuente en mujeres, por la noche y en decúbito. Suele aparecer a las pocas horas de tomar el primer comprimido o incluso a los 6 meses. Según las series, entre el 2 y el 33% de los pacientes en tratamiento con IECA presentan tos seca³. La sintomatología mejora a los días o pocas semanas de la retirada del tratamiento, aunque puede tardar más tiempo en resolverse completamente.

Es útil preguntar por la ocupación o exposiciones medioambientales nocivas, así como por viajes recientes y ambiente epidemiológico. Además, la anamnesis será útil para considerar determinados síntomas sugestivos de una patología pulmonar específica, que se deberá confirmar con otras pruebas. De la historia clínica, es útil extraer datos en relación con síntomas nasales, disnea o reflujo y ardor epigástrico.

El goteo nasal posterior es la causa más frecuente de tos crónica en Atención Primaria (AP), se debe a sinusitis, rinitis y poliposis, y suele manifestarse como carraspeo, sensación de malestar en la faringe y necesidad de «limpiarla».

En un 39% de los casos, la tos tiene una única causa; sin embargo, en el 59% de los pacientes, puede ser multifactorial⁴ (tabla 1).

En la tabla 2 se recogen los CP, así como los valores predictivos de síntomas relacionados con la tos crónica.

Sabiendo que el CP+ indica cuándo es más probable tener un positivo en una persona enferma que en una sana, la presencia de síntomas combinados de reflujo (CP+ 14,7) apoya el diagnóstico de reflujo gastroesofágico como la causa de la tos con elevada confianza. El resto de CP tienen una utilidad más dudosa para confirmar o descartar el origen de la tos crónica.

¿La exploración ayuda?

La primera consideración que hay que hacer es que los estudios sobre tos crónica se refieren a ámbitos especializados, por lo que no se dispone de cifras en AP, es decir, la probabilidad pretest está demasiado mediatizada por la prevalencia en un contexto de pacientes afectados de una forma más grave.

Determinados signos clínicos actúan como guía para una mayor precisión diagnóstica. La exploración de las fosas nasales para detectar rinitis o pólipos nasales y el observar drenaje mucoso en la orofaringe proveniente de la rinofaringe orientan a goteo nasal posterior. La auscultación pulmonar es útil para detectar sibilancias que orientan a asma o hiperreactividad bronquial como causa de la tos crónica. La palpación de una adenopatía en la fosa supraclavicular puede hacer sospechar una neoplasia, diagnóstico que será necesario descartar con rapidez.

Sin embargo, en la mayoría de los casos no se detectan alteraciones significativas en la exploración física. Se ha descrito el interés de la radiología de tórax en personas sin datos clínicos orientadores o del análisis del moco nasal en busca de eosinófilos y neutrófilos: cifras superiores al 10% de eosinófilos sugieren rinitis alérgica o rinitis no alérgica con eosinofilia. La espirometría que objetiva una prueba broncodilatadora positiva orienta a hiperreactividad bronquial.

¡Alerta!

Fumadores, personas de edad avanzada y pérdida de peso son algunos de los ejemplos que deben alarmar ante una tos crónica. En estos casos se debe actuar con rapidez y diligencia. La tos crónica en los pacientes con cáncer de pulmón no fue un hallazgo muy útil (CP+ 1,7; CP- 0,7), por lo que es necesario apoyarse en otros signos.

Signos de alarma⁵

• Hemoptisis.
• Persona fumadora mayor de 45 años con inicio de tos o cambio de las características de la tos o cambio en la voz.
• Adultos de 55-80 años, fumadores importantes: 30 paquetes/año, activos o que cesaron el hábito hace menos de 15 años.
• Disnea importante, en reposo o nocturna.
• Voz ronca.
• Síntomas sistémicos: fiebre, pérdida de peso, edemas periféricos.
• Dificultad al tragar, vómitos.
• Neumonía recurrente.
• Radiografía de tórax o exploración anormal.

Actuación práctica (véase vídeo)

Ante un paciente con tos crónica (8 semanas o más), la anamnesis será esencial para orientar el caso. Además de investigar la clínica acompañante, debe descartarse tabaquismo, toma de fármacos (especialmente IECA y sitagliptina), presencia de factores irritantes, viajes y ambiente epidemiológico. Entre las causas más comunes, se debe plantear el síndrome del goteo nasal posterior (causa más frecuente de tos crónica en AP), el asma y el reflujo gastroesofágico que explican el 80% de los casos.

Durante la fase exploratoria, es imprescindible descartar la existencia de signos de alarma y realizar una cuidadosa auscultación pulmonar y una exploración del área otorrinolaringóloga.

Pese a que las evidencias son débiles (tabla 3), en los pacientes que consultan en AP por tos crónica, aunque no sean fumadores, se debe hacer una radiografía de tórax⁶. Sin embargo, en un estudio se encontró que solo un 31% de los pacientes tenían alguna alteración radiográfica⁷. En caso de no tener causa conocida o probable: valorar la solicitud de otras pruebas complementarias, como espirometría, analítica de sangre y esputo.

El tratamiento empírico y secuencial ha demostrado ser rentable^8,9 según la sospecha clínica y revaluando cada 4-6 semanas¹⁰. En caso de contemplar asma como primera opción, se indicarían corticoides y broncodilatadores. Si fuera el síndrome del goteo posterior la sospecha principal, se pautaría un antihistamínico. Se recomendarían medidas antirreflujo e inhibidores de la bomba de protones ante un diagnóstico probable de reflujo gastroesofágico¹¹.

En las situaciones en que persista la sintomatología y se desconozca la causa, sería necesaria una derivación a atención hospitalaria para completar el estudio.

Se sugiere un algoritmo diagnóstico para la evaluación del paciente con tos crónica (figura 1).