Residente de 4.º año de Medicina Familiar y Comunitaria
CAP Santa Margarida de Montbui. Barcelona
Isabel Caballero Humet
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CAP Santa Margarida de Montbui. Barcelona
Fecha de publicación: 17-02-2014
Pregunta 1 de 4
Ana es una paciente conocida, de 65 años de edad, con antecedentes de hipercolesterolemia e hipertensión arterial (HTA), tratada con enalapril 5 mg cada 12 horas. Hace 3 meses, en el último control, tenía unas cifras de presión arterial (PA) de 138/78 mmHg, colesterol total de 230 mg/dl, colesterol LDL de 119 mg/dl y colesterol HDL de 54 mg/dl.
En el listado de visitas programadas con cita previa para la agenda de hoy usted ve que su nombre aparece como visita forzada «sin cita previa». No se encuentra muy bien, refiere malestar general, sensación de inestabilidad y náuseas. Ha ido a la farmacia y trae un papel donde constan unas cifras de PA de 200/110 mmHg.
¿Cuál sería la actuación inicial más correcta ante este caso?
No darle más importancia ya que se trata de una paciente conocida y cumplidora con el tratamiento.
Volver a determinar la PA dejando a la paciente en reposo 1 minuto.
Volver a determinar la PA dejando a la paciente en reposo 5 minutos en decúbito supino o sentada con el brazo a la altura del corazón.
Se trata de un cuadro de vértigo por lo que prescribe un antivertiginoso de entrada.
Argumento:
Una vez atendida la paciente se recomienda una técnica correcta de medida de la PA indicando que:
- Coloque el brazo sin ropa que lo presione.
- Se siente cómodamente con el brazo apoyado sobre la mesa a la altura del corazón o bien en decúbito supino con el brazo apoyado a la altura del corazón.
- Esperar 5 minutos.
Procurar que la paciente esté en una consulta tranquila, con una temperatura ambiental adecuada.
Pregunta 2 de 4
Después de una nueva exploración, se confirma la detección de unas cifras de PA de 190/110 mmHg. ¿Cuál sería su planteamiento a continuación?
Realizar una exploración física completa para determinar si existe alguna focalidad, ya que podría tratarse de una crisis hipertensiva (CH).
Administrar captopril 25 mg sublingual mientras atiende a otros pacientes.
Preguntarle sobre el cumplimiento y la adherencia al tratamiento pautado.
ay c son ciertas.
Argumento:
En primer lugar, es importante confirmar las cifras de PA para determinar si se trata de una verdadera CH. La exploración física sistemática irá encaminada a identificar la existencia de signos sugerentes de una emergencia hipertensiva:
- Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno.
- Exploración cardiopulmonar: identificar signos de insuficiencia cardíaca congestiva.
- Exploración neurológica básica: descartar alteraciones que sugieran encefalopatía hipertensiva o enfermedad cerebrovascular aguda.
- Fondo de ojo: descartar el diagnóstico de hipertensión acelerada-maligna.
Ante un paciente con antecedentes de hipertensión arterial que tenga una pauta de tratamiento previo, es importante preguntar sobre el cumplimiento para valorar si la adherencia terapéutica es la correcta.
Pregunta 3 de 4
¿Qué pruebas tiene a su alcance en la Atención Primaria (AP) para ayudar a completar el abordaje de una CH?
No se puede hacer nada, hay que enviar a la paciente al hospital.
Puede realizar un electrocardiograma (ECG), glucemia capilar y examen de orina.
Puede pedir una tomografía axial computarizada con carácter preferente para que se realice en los próximos 6 meses.
Ninguna de las anteriores es correcta.
Argumento:
Según la sospecha etiológica de la elevación tensional, dispone de la determinación de glucemia capilar, electrocardiograma (descartar cambios isquémicos, signos de hipertrofia ventricular izquierda o arritmias) y tira de orina simple (valorar la hematuria y la proteinuria).
Pregunta 4 de 4
Mientras está tumbada, Ana refiere que persisten las náuseas, presenta sudoración fría y dolor torácico con irradiación a la extremidad superior izquierda. Se realiza un electrocardiograma (ECG), que muestra el siguiente trazado:
¿Qué observa en el ECG y cuál sería la actitud más correcta?
Observa una supradesnivelación del ST en DII, DIII, AVF, V5 y V6, y un infradesnivel en aVL, V1, V2 y V3. Le pone una vía intravenosa a la paciente, le administra aspirina y clopidogrel y activa el código IAM en el contexto de una emergencia hipertensiva.
Observa una supradesnivelación del ST en DII, DIII y aVF que podría corresponder con una pericarditis. Administra aspirina 500 mg para calmar el dolor.
El ECG no es concluyente, por lo que sólo administramos 25 mg de captopril para el control de la PA.
Observa un infradesnivel del segmento ST desde V1 a V3, sugerente de sobrecarga sistólica secundaria a su hipertensión crónica.
Argumento:
La supradesnivelación del ST en DII, DIII, AVF, V5 y V6 y el infradesnivel en aVL, V1, V2 y V3 indica la presencia de un infarto agudo de miocardio (IAM) posteroinferior. Dado el contexto de la paciente con cifras de PA elevadas, junto con los datos de presentación clínica y exploración complementaria, el caso que debe abordar será una emergencia hipertensiva. Debe activar el código IAM siguiendo las instrucciones que marca dicho código y trasladar urgentemente a la paciente en ambulancia medicalizada.
