Introducción
El objetivo de esa sección de la revista es ofrecer una visión de los artículos más relevantes del último año en prevención cardiovascular. Este es necesariamente un ejercicio con un importante componente de subjetividad, por lo difícil de la selección de los temas y los artículos. Hemos seleccionado los artículos que consideramos de mayor interés por su calidad y la relevancia de los temas a tratar. Por ello, hemos elegido desde un interesante análisis epidemiológico del grado de control de los factores de riesgo cardiovascular en diferentes países de nuestro entorno, hasta un análisis de la seguridad cardiovascular de unos fármacos de uso muy difundido en Atención Primaria (AP), como son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En lo referente al control de diferentes factores de riesgo, analizamos un metaanálisis de eficacia y seguridad del descenso del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) con estatinas, junto con dos estudios sobre diabetes que tratan, respectivamente, de los efectos cardiovasculares del descenso a largo plazo de la glucemia y la reducción de la microalbuminuria, y de los riesgos asociados al tratamiento combinado con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) y antagonista del receptor de angiotensina II (ARA II) en pacientes mayores. Desde hace varios años la fibrilación auricular se ha convertido en uno de los principales temas de publicación debido principalmente a la aparición de nuevas opciones de tratamiento, por este motivo analizamos dos estudios sobre tratamiento antitrombótico y un artículo sobre resultados cardiovasculares con el uso de un ARA II en este grupo de pacientes.
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GRADO DE CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (FRCV) EN EUROPA
Pregunta
¿Se controlan de forma similar los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en prevención primaria en los diferentes países europeos en la primera década del siglo XXI?
Respuesta
El grado de control de los diferentes FRCV aunque distinto entre los paíseseuropeos, dista mucho de ser óptimo en la Europa del siglo XXI.
Resumen del artículo
Banegas JR, López-García E, Dallongeville J, Guallar E, Halcox JP, Borghi C, et al. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study. Eur Heart J. (2011) doi: 10.1093/eurheartj/ehr08. First published online: April 6, 2011
Objetivo. Evaluar el grado de consecución de objetivos de control de los diferentes factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en pacientes con distinto nivel de riesgo en diversos países de Europa.
Método. Estudio transversal desarrollado simultáneamente en 12 países europeos (Alemania, Austria, Bélgica, España, Francia, Grecia, Noruega, Reino Unido, Rusia, Suecia, Suiza y Turquía). De un total de 399.208, se distribuyó aleatoriamente a 809 médicos (64% de AP y 36% de especialidades relacionadas con la prevención cardiovascular). Los pacientes debían tener una edad > 50 años, estar libres de enfermedad cardiovascular y tener alguno de los FRCV clásicos. Aproximadamente, 12.300 pacientes fueron invitados, de los cuales aceptaron 7.641 (62%). El riesgo cardiovascular (RCV) se estimó mediante la función de SCORE.
Resultados. La media de edad de los pacientes fue de 63 años (52% de mujeres). Un 40,1% tenían un RCV alto. Aproximadamente un tercio de los pacientes que alcanzaron los objetivos de tratamiento permanecían en alto riesgo CV. En la tabla 1 podemos ver los resultados del total de países, de España y el rango entre países.
Conclusiones. En Europa, una gran proporción de pacientes en prevención primaria tienen FRCV fuera de rango de control; los consejos sobre hábitos y estilos de vida no están bien implementados y existe una gran variabilidad en los resultados entre los diferentes países. Es relativamente frecuente encontrar pacientes en los que, a pesar de tener controlados individualmente los diferentes FRCV, existe un riesgo residual elevado.
Comentario
La principal fortaleza de este estudio radica en el análisis simultáneo realizado en 12 países europeos de pacientes con un amplio rango de nivel de RCV, que permite la comparabilidad entre ellos. Observamos que se constatan importantes diferencias entre los diferentes países pero que, a pesar de ello, persiste un importante margen para la mejora en el control de los FRCV para la globalidad de países europeos. Tal como se muestra en varios estudios publicados este año en los que se describen los cambios y tendencias globales, a nivel de población mundial, del índice de masa corporal (IMC), la presión arterial sistólica (PAS) y el colesterol total (TC) en las últimas tres décadas, de 1980 a 20081-3, la tendencia es al mejor control en los países desarrollados y al empeoramiento en los países en vías de desarrollo. En nuestro entorno esto adquiere gran importancia por la necesidad de invertir esta tendencia en países del este europeo, de hecho los datos del presente estudio muestran que esos países alcanzan generalmente una consecución de objetivos de tratamiento inferiores a la media del continente para la mayoría de los FRCV.
En España, se refrenda lo publicado en estudios previos, que han mostrado un control que ha mejorado en los últimos años, pero que dista de ser óptimo para los diferentes FRCV, principalmente en lo referido a los hábitos y estilos de vida, con especial atención al aumento de la obesidad.
Bibliografía
1. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ. National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9.1 million participants. Lancet. 2011;377:557-67.
2. Danaei G, Finucane MM, Kin JK, Singh GM, Paciorek CJ, Cowan MJ, et al. National, regional, and global trends in systolic blood pressure since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 786 country-years and 5.4 million participants. Lancet. 2011;377:568-77.
3. Farzadfar F, Finucane MM, Danaei G, Pelizzari PM, Cowan MJ, Paciorek CJ, et al. National, regional, and global trends in serum total cholesterol since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 321 country-years and 3.0 million participants. Lancet. 2011;377:578-86.
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SEGURIDAD CARDIOVASCULAR DE LOS FÁRMACOS ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
Pregunta
¿Cuál es el riesgo cardiovascular del tratamiento con AINE? ¿Hay alguno más seguro que otro?
Respuesta
La utilización de los diferentes AINE estudiados hasta ahora se asocia a un incremento significativo del riesgo cardiovascular. En este contexto, naproxeno parece ser el más seguro.
Resumen del artículo
Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, Villiger PM, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011;342:c7086 doi:10.1136/bmj.c7086.
Objetivo. Analizar la evidencia científica disponible sobre la seguridad cardiovascular de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Método. Metaanálisis de 31 ensayos clínicos amplios seleccionados de distintas fuentes de datos hasta julio de 2009, incluyendo un total de 116.429 pacientes (> 115.000 pacientes/año de seguimiento). Los estudios debían comparar un AINE frente a otro o placebo, y permitir la valoración de variables cardiovasculares como infarto de miocardio (objetivo primario), ictus, mortalidad cardiovascular y total.
Resultados. Los pacientes fueron asignados a los grupos de naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, celecoxib, etoricoxib, rofecoxib, lumiracoxib, o placebo.
Comparado con placebo, rofecoxib se relacionó con el mayor aumento de riesgo de infarto de miocardio (riesgo relativo [RR] 2,12 (intervalo de confianza [IC] 95% [1,26 a 3,56]), seguido por lumiracoxib (RR 2,00, IC 95% 0,71 a 6,21]). Ibuprofeno se asoció al mayor riesgo de ictus (RR 3,36, IC 95% 1,00 a 11,6)], seguido por diclofenaco (RR 2,86, IC 95% 1,09 a 8,36)]. Etoricoxib (RR 4,07, IC 95% 1,23 a 15,7)] y diclofenaco (3,98, 1,48 a 12,7) se asociaron al mayor riesgo de muerte de causa cardiovascular.
Conclusiones. Los distintos AINE evaluados, incluidos los coxibs, se relacionan con incremento importante y significativo del riesgo de sufrir episodios cardiovasculares mayores mortales o no mortales. Naproxeno parece más seguro, pero no está exento de riesgo. Por tanto, es necesario tener muy presente el riesgo cardiovascular (RCV) individual a la hora de prescribir un AINE.
Comentario
Existen múltiples evidencias en la última década del aumento de RCV relacionado con el uso de AINE. En el año 2004, rofecoxib (Vioxx®), un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), fue retirado del mercado tras conocerse los resultados de un ensayo clínico controlado con placebo donde se objetivó el aumento del RCV y en particular de infarto agudo de miocardio (IAM), asociado a su uso. Estos hallazgos fueron confirmados por otros ensayos y metaanálisis con éste y otros coxibs, y también se observaron con los AINE tradicionales. Recientemente, la Food and Drug Administration (FDA) se ha pronunciado en contra de la aprobación de etoricoxib debido a un inadecuado balance riesgo-beneficio.
A pesar de las múltiples evidencias directas o indirectas (basadas en estudios retrospectivos o análisis post hoc) en relación al aumento del riesgo de IAM, ictus e insuficiencia cardíaca descompensada (los AINE son, con diferencia, la primera causa farmacológica –y casi siempre yatrogénica– de reingreso en estos pacientes), los AINE siguen encabezando la lista de medicamentos más prescritos y utilizados en nuestro medio, más aún en España, donde por su bajo precio y amplia accesibilidad se utilizan claramente en exceso, para indicaciones a menudo banales y en dosis exageradamente altas.
En el presente estudio se pone de manifiesto una vez más, mediante una elegante y rigurosa metodología (network meta-analysis) el daño potencial de los distintos AINE, incluyendo todos los coxibs y los tres «clásicos» más utilizados en la actualidad (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno). Los incrementos de riesgo no son menores: rofecoxib (ya retirado) multiplicaba por dos el riesgo de infarto de miocardio, e ibuprofeno (de venta libre en las farmacias en dosis de 600 mg por comprimido, doble o triple de la autorizada en otros países) no está lejos, con un RR de 1,61. Además, ibuprofeno triplica el riesgo de ictus, lo que le coloca también en la primera posición de este ranking.
Naproxeno parece la opción más segura en este contexto, si bien debemos asegurar una protección gastrointestinal adecuada en los pacientes subsidiarios (con un inhibidor de la bomba de protones) y utilizarlo en dosis prudentes y el menor tiempo posible. Lamentablemente, los vientos no soplan a favor, y la presentación de 250 mg por comprimido es cada vez más difícil de encontrar en las farmacias, quedando sólo la de 500 mg.
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EFICACIA Y SEGURIDAD DE UN DESCENSO MAYOR DE COLESTEROL LDL CON ESTATINAS: REVISIÓN SISTEMÁTICA EN 170.000 PACIENTES
Pregunta
¿Hasta dónde es seguro y eficaz reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) con estatinas en la prevención de la enfermedad cardiovascular?
Respuesta
La reducción del c-LDL con estatinas produce de forma segura un beneficio clínico proporcional a la magnitud del descenso de LDL, sin que se observe un umbral o punto de corte a partir del cual se pierda este efecto.
Resumen del artículo
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010 DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61350-5.
Objetivo. Comparar la eficacia y la seguridad de terapias más intensivas con estatinas para disminuir el c-LDL, frente a terapias menos intensivas con estos fármacos.
Método. Metaanálisis a partir de los datos individuales de los participantes en ensayos clínicos que incluyeron al menos 1.000 pacientes durante al menos 2 años de tratamiento que compararon dos regímenes de estatinas para un descenso más o menos intenso del c-LDL (5 ensayos, 39.612 individuos; seguimiento medio de 5,1 años) y de ensayos clínicos que compararon estatinas frente a individuos control (21 ensayos; 129.526 individuos; seguimiento medio 4,8 años). Para cada tipo de ensayo, se calculó la reducción media del riesgo, así como la reducción media del riesgo por cada 39 mg/dl (1 mmol/l) de descenso del c-LDL a 1 año de la distribución aleatoria.
Resultados. En los ensayos que compararon una terapia más o menos intensiva con estatinas, el descenso medio del c-LDL al año fue de 21 mg/dl. Comparado con el tratamiento menos intensivo, los regímenes más potentes produjeron una elevada y significativa reducción adicional de los episodios cardiovasculares mayores del 15% (intervalo de confianza [IC] 95% 11-18; p < 0,0001), consistente con las reducciones, también significativas por separado, de muerte coronaria o infarto de miocardio no fatal del 13% (IC 95% 7-19; p < 0,0001), revascularización coronaria del 19% (IC 95% 15-24; p < 0,0001), e ictus isquémico del 16% (IC 95% 5-26; p = 0,005). Por cada 39 mg/dl (1,0 mmol/l) de disminución del c-LDL, las reducciones de riesgo fueron similares a la reducción esperada proporcional de los ensayos de estatinas frente a individuos control. Considerando los dos tipos de ensayos, las reducciones proporcionales del riesgo de episodios cardiovasculares mayores por cada 39 mg/dl de descenso del c-LDL, se encontraron en todos los perfiles de pacientes estudiados incluidos aquellos con niveles de partida de LDL por debajo de 80 ml/dl (RR 0,78, IC 95% 0,76-0,80; p < 0,0001). En el total de los 26 ensayos, la mortalidad por cualquier causa se redujo un 10% por cada 39 ml/dl de descenso de LDL (RR 0,90, IC 95% 0,87-0,93; p < 0,0001), con una amplia reducción de la mortalidad coronaria (RR 0,80, IC 99% 0,74-0,87; p < 0,0001) y otras causas cardíacas (RR 0,89, IC 99% 0,81-0,98; p = 0,002), aunque sin un efecto significativo sobre el ictus fatal (RR 0,96, IC 95% 0,84-1,09; p = 0,5) u otras causas vasculares (RR 0,98, IC 99% 0,81-1,18; p = 0,8).
No se observaron efectos sobre la incidencia de cáncer u otras enfermedades no cardiovasculares (RR 0,97, IC 95% 0,92-1,03; p = 0,3) o la incidencia de cáncer considerada aisladamente (RR 1,00, IC 95% 0,96-1,04; p = 0,9).
Conclusión. La disminución del c-LDL produce, de forma segura, reducciones proporcionales bien definidas de la tasa de infarto de miocardio, necesidad de revascularización coronaria e ictus isquémico. Por cada 39 ml/dl (1,0 mmol/l) de descenso del c-LDL se reducen la frecuencia anual de episodios cardiovasculares mayores en un 20%. No se evidencia un umbral a partir del cual se pierda el efecto, lo que sugiere, por tanto, que una disminución del c-LDL de 80-120 mg/dl (2-3 mmol/l) puede reducir el riesgo en torno a un 40-50%.
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DOSIS ALTAS FRENTE A DOSIS BAJAS DE SIMVASTATINA EN PACIENTES QUE HAN PRESENTADO UN INFARTO DE MIOCARDIO
Pregunta
¿Las dosis altas de simvastatina (80 mg/día) reducen más los episodios cardiovasculares en prevención secundaria que las dosis bajas (20 mg/día)?
Respuesta
No se observa una reducción adicional significativa del riesgo de episodios CV mayores, pero sí un aumento importante de los efectos adversos, principalmente miopatía.
Resumen del artículo
The SEARCH Collaborative Group. Intensive lowering of LDL cholesterol with 80 mg versus 20 mg simvastatin daily in 12 064 survivors of myocardial infarction: a double-blind randomised trial. JAMA. 2010;303(24): 2486-94. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60310-8.
Objetivo. Evaluar el efecto de una reducción adicional del colesterol LDL con dosis altas de simvastatina sobre los episodios cardiovasculares y los efectos adversos.
Método. Ensayo clínico aleatorizado, controlado y doble ciego, en 88 hospitales del Reino Unido. Se seleccionó a 12.064 pacientes (18-80 años) con historia previa de infarto agudo de miocardio (IAM), y valores de colesterol > 135 mg/dl o > 174 mg/dl, según estuvieran recibiendo tratamiento con estatinas o no. Criterios de exclusión: historia de enfermedad renal, hepática o muscular, uso de fármacos con potencial interacción.
Se distribuyeron aleatoriamente para recibir simvastatina en dosis de 20 (6.033 pacientes) u 80 mg/día (6.031 pacientes). El objetivo primario fue la aparición de cualquier episodio coronario mayor (muerte coronaria, infarto de miocardio o revascularización coronaria), ictus fatal o no fatal o revascularización no coronaria. El seguimiento medio fue de 6,7 años.
Resultados. La asignación a simvastatina 80 produjo un descenso promedio adicional del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) de 14 mg/dl, comparado con la dosis de 20 mg/día. Se produjeron algunos de los episodios cardiovasculares mayores en 1.477 (24,5%) pacientes con simvastatina 80 mg/día frente a 1.553 (25,7%) con 20 mg/día, lo que supone un 6% menos (RR 0,94, IC 95% 0,88-1,01; p = 0,10). No hubo diferencias en ictus hemorrágico ni en muertes de causa vascular o no vascular. Entre los pacientes con 80 mg/día se observaron 53 (0,9%) casos de miopatía, frente a sólo 2 (0,03%) en el grupo de 20 mg/día.
Conclusión. En pacientes de prevención secundaria, la dosis de simvastatina de 80 mg/día produce sólo un beneficio marginal en la reducción de nuevos episodios cardiovasculares, con una significativa mayor toxicidad, en particular miopatía, que la dosis de 20 mg/día.
Comentario (de 3 y 4)
El último metaanálisis publicado por los investigadores del CTT alcanzó 14 ensayos y más de 90.000 pacientes, pero no incluyó, por ejemplo, los estudios de comparación de distintos regímenes de estatinas para alcanzar un descenso más o menos pronunciado del c-LDL. En el mismo número del Lancet se publican los resultados del ensayo SEARCH, también incluido en este metaanálisis, que ha comparado simvastatina 20 frente a 80 mg/día en más de 12.000 pacientes con infarto de miocardio previo. La dosis alta produjo frente a la dosis baja sólo una reducción marginal no significativa de un 6% en episodios cardiovasculares, con un descenso adicional de 14 mg/dl del c-LDL respecto a la dosis baja. Sin embargo, los efectos adversos aumentaron significativamente, en particular hubo 53 casos de miopatía (0,9%) con la dosis alta, frente a sólo 2 con la dosis de 20 mg/día.
Poco después, la FDA ha desaconsejado formalmente el uso de dosis altas de simvastatina (como 80 mg/día), debido a la potencial toxicidad de esta dosis. También deben evitarse los fármacos que interaccionan, como itraconazol, ciclosporina, gemfibrozilo, eritromicina o claritromicina.
El presente metaanálisis muestra claramente el beneficio potencial de una reducción importante del c-LDL, lo que es mandatorio en muchas situaciones clínicas de alto riesgo, sin que se observe por ahora un efecto «suelo». Si ha de alcanzarse un objetivo estricto de c-LDL, esto ha de hacerse como primera opción recurriendo a las estatinas más potentes y no «forzando» en exceso la dosis con las estatinas tradicionales. Las estatinas más potentes permiten de forma más segura una reducción mayor, cercana a la mitad respecto a los valores basales como promedio, que puede alcanzarse con atorvastatina 40-80 mg/día o rosuvastatina 10-20 mg/día; y en segunda línea, utilizando las asociaciones que estén indicadas en función del perfil lipídico del paciente y preservando la seguridad clínica.
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EFECTOS CARDIOVASCULARES A LARGO PLAZO DEL DESCENSO INTENSIVO DE LA GLUCEMIA
Pregunta
¿Es perjudicial la terapia hipoglucemiante intensiva en pacientes diabéticos tipo 2 evolucionados con alto riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular (ECV) establecida?
Respuesta
El tratamiento intensivo en estos pacientes se asocia a un aumento de la mortalidad global a largo plazo, que persiste incluso tras la vuelta al tratamiento estándar.
Resumen del artículo
The ACCORD Study Group. Long-Term Effects of Intensive Glucose Lowering on Cardiovascular Outcomes. N Engl J Med. 2011;364:818-28.
Objetivo. Comparar las posibles diferencias en términos de resultados cardiovasculares y mortalidad, entre los grupos de tratamiento hipoglucemiante intensivo y estándar en el estudio ACCORD, tras ampliar el estudio durante 17 meses adicionales y aplicar las estrategias de control estándar a todos los pacientes, incluidos los procedentes del grupo intensivo.
Método. Ensayo clínico aleatorizado por intención de tratar, en pacientes diabéticos tipo 2, de 40 a 79 años de edad, de más de 10 años de evolución, con niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) del 7,5% o más, con ECV establecida o factores de riesgo adicionales. Tras la suspensión del tratamiento intensivo al cabo de 3,7 años por aumento de la mortalidad, se continuó el seguimiento de los pacientes de ambos grupos hasta una media de 5 años, pasando a aplicar los mismos objetivos de HbA1c de la terapia estándar (7-7,9%) al grupo de tratamiento intensivo. El objetivo primario fue un objetivo compuesto por infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal y muerte de causa cardiovascular, y como objetivo secundario, la muerte de cualquier causa.
Resultados. Un total de 10.251 pacientes, con una media de edad de 62,2 años, completaron los 5 años de seguimiento en ambos grupos. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en el objetivo primario (hazard ratio [HR] 0,91; IC 95% 0,81-1,03) y se mantuvieron las diferencias encontradas hasta la finalización del período de tratamiento intensivo, en forma de mayor mortalidad por cualquier causa (HR 1,19; IC 95% 1,03-1,38; p = 0,02) y menor tasa de infarto no fatal (HR 0,82; IC 95% 0,70-0,96; p = 0,01). La HbA1c media en el grupo inicial de tratamiento intensivo aumentó del 6,4 al 7,2%, siendo el uso de medicamentos hipoglucemiantes y las tasas de hipoglucemias graves y otros episodios adversos similares en ambos grupos.
Conclusiones. En comparación con la terapia estándar, el uso de la terapia hipoglucemiante intensiva durante 3,7 años mantiene la reducción de la tasa de infarto no fatal, así como el aumento de la mortalidad global. Por tanto, dicha estrategia no debe ser recomendada en pacientes de alto riesgo cardiovascular con diabetes tipo 2 avanzada.
Comentario
Tras la publicación de los estudios ACCORD1 y ADVANCE2 en el año 2008, la mayoría de las guías recomiendan no aplicar estrategias terapéuticas hipoglucemiantes intensivas (parece suficiente para la mayoría un objetivo de HbA1c < 7%) en pacientes diabéticos tipo 2 con más de 10 años de evolución y alto riesgo cardiovascular, dado el aumento de efectos adversos y en particular de mortalidad, con objetivos más estrictos.
Este estudio demuestra que a pesar de discontinuar dicha terapia intensiva (finalización de la fase de doble ciego del ACCORD), 17 meses después, los pacientes que recibieron dicho tratamiento continúan presentando mayores tasas de mortalidad global, a pesar de observarse menores tasas de infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal y menor mortalidad cardiovascular. Las razones de esta mayor mortalidad siguen sin estar claras. Las tasas de muerte por ictus, IAM e insuficiencia cardíaca, así como por cáncer, fueron muy similares. Al final del período del estudio ampliado, las tasas de hipoglucemias graves seguían siendo equivalentes en ambos grupos y además hubo un aumento de la HBA1c en el grupo de terapia intensiva, situándose en torno a un 7,4% (frente al 7,8% en el grupo estándar). Las cifras de presión arterial y de colesterol total y lipoproteínas de baja densidad (LDL) fueron muy similares entre ambos grupos al final de esos 5 años. De esta forma, se ha sugerido la posibilidad de que dicho aumento de mortalidad pudiera relacionarse con el incremento de peso observado, el papel de ciertos fármacos o, tal vez, con posibles interacciones medicamentosas, hechos que estarían por demostrar.
Por tanto, debido al aumento de mortalidad persistente en el tiempo, estos resultados refuerzan la no indicación de tratamientos hipoglucemiantes intensivos y/o con objetivos demasiado estrictos en pacientes con diabetes tipo 2 evolucionada y alto riesgo cardiovascular.
Bibliografía
1. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545-59.
2. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560-72.
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RETRASO EN LA APARICIÓN DE MICROALBUMINURIA EN DIABÉTICOS CON ARA II
Pregunta:
¿Retrasa o previene el tratamiento con olmesartán la aparición de microalbuminuria en pacientes diabéticos tipo 2?
Respuesta:
Olmesartán parece retrasar la aparición de microalbuminuria en estos pacientes en mayor grado que placebo, sin observarse una reducción adicional de la presión arterial.
Resumen del artículo
Haller H, Ito S, Izzo JL, Januszewicz A, Katayama S, Menne J, et al for the ROADMAP Trial Investigators. Olmesartan for the Delay or Prevention of Microalbuminuria in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2011;364:907-17.
Objetivo. Demostrar si el antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) olmesartán previene o retrasa el tiempo de aparición de microalbuminuria (MAU) en pacientes diabéticos tipo 2.
Método. Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, controlado, doble ciego. Se incluyeron pacientes diabéticos tipo 2 de entre 18 y 75 años, de raza blanca, con normoalbuminuria confirmada, sin prescripción de ningún inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) en los 6 meses previos. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir olmesartán 40 mg/día o placebo. Se intentó conseguir unos niveles de presión arterial (PA) inferiores a 130/80 mmHg añadiendo otros fármacos no bloqueadores del SRAA. El objetivo primario fue el tiempo hasta la primera aparición de MAU. Los objetivos secundarios fueron los tiempos para desarrollar episodios cardiovasculares (CV) y renales.
Resultados. Se incluyeron un total de 4.449 pacientes que fueron seguidos durante una media de 3,2 años. El objetivo de PA < 130/80 mmHg se alcanzó en el 80% de los pacientes del grupo olmesartán y en el 71% de los que recibieron placebo, siendo la PA una media de 3,1/1,9 mmHg inferior en el grupo olmesartán. Desarrollaron MAU el 8,2% (178 de 2.160) y el 9,8% (210 de 2.139) de los pacientes, respectivamente, en cada grupo. El tiempo de aparición de MAU se incrementó un 23% con olmesartán (hazard ratio [HR] 0,77; intervalo de confianza [IC] 95% 0,63-0,94; p = 0,01). No se observó un descenso significativo de la tasa de episodios cardiovasculares no fatales en el grupo olmesartán (3,6 frente al 4,1%, respectivamente; p = 0,37), pero sí se observó un aumento significativo en la tasa de episodios CV mortales (0,7 frente al 0,1%, respectivamente; p = 0,01), una diferencia que se debió, en parte, a una mayor tasa de mortalidad CV en el grupo olmesartán con respecto al grupo placebo entre pacientes con enfermedad coronaria preexistente (20 frente al 0,2%, respectivamente; p = 0,02).
Conclusiones. En pacientes diabéticos tipo 2 con control excelente de la PA, la administración de olmesartán se asocia con un retraso en la aparición de MAU. Sin embargo, se demuestra una mayor tasa de episodios CV mortales en estos pacientes.
Comentario
La MAU se puede considerar como un factor de riesgo CV independiente y un marcador precoz de nefropatía. Los pacientes diabéticos tipo 2 con MAU presentan de forma anticipada más probabilidad de insuficiencia renal y episodios CV que los diabéticos sin MAU. El empleo de fármacos inhibidores del SRAA para la prevención de MAU ha sido evidenciada en diversos estudios previos (BENEDICT, DIRECT, HOPE, entre otros). En el estudio ROADMAN se demuestra el retraso en la aparición de MAUen pacientes diabéticos, aunque en menor medida que en otros estudios (en el BENEDICT se observó una reducción del 53% en la aparición de MAU1). Una explicación plausible sería que en el estudio que nos ocupa, la PA media fue inferior a la de otros estudios (136/81 mmHg) y, además, se alcanzó una PA objetivo (< 130/80 mmHg) en torno al 80% de los pacientes. Tal hecho confirma que la reducción de MAU depende, en gran medida, de la PA basal, de manera que a mayores niveles de PA, sobre todo sistólica, mayor beneficio en el bloqueo de SRAA, y mayores efectos sobre la reducción de la MAU.
Llama la atención el aumento de la tasa de episodios cardiovasculares mortales observada en el grupo que recibió olmesartán. Esta mayor mortalidad se pone de manifiesto exclusivamente en pacientes con enfermedad coronaria previa, fundamentalmente a nivel de pacientes con PA basales más bajas, lo cual demuestra el efecto deletéreo de disminuir excesivamente la PA en pacientes coronarios.
En resumen, el estudio aporta más datos a favor del efecto protector de los IECA o ARA II en la prevención o retraso en la aparición de MAU en pacientes diabéticos. Sin embargo, debemos utilizar estos fármacos con cautela en pacientes diabéticos con PA controladas (< 130/80 mmHg), sobre todo si presentan antecedentes de episodios coronarios.
Bibliografía
1. Ruggenenti P, Perna A, Ganeva M, Ene-Iordache B, Remuzzi G. Impact of blood pressure control and angiotensin converting enzyme inhibitor therapy on new-onset microalbuminuria in type 2 diabetes: a post hoc analysis of the BENEDICT trial. J Am Soc Nephrol. 2006;17:3472-81.
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RIESGOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO COMBINADO CON IECA Y ARA II EN PACIENTES MAYORES
Pregunta
¿Cuáles son los riesgos de la doble terapia con IECA y ARAII en la práctica clínica en pacientes mayores?
Respuesta
La terapia combinada aumenta significativamente el riesgo de insuficiencia renal e hiperpotasemia y de mortalidad total, por lo que no debe ser indicada, en general, en Atención Primaria.
Resumen del artículo
McAlister F, Zhang J, Tonelli M, Klarenbach S, Manns BJ, Hemmelgarn BR, et al. The safety of combining angiotensin-converting enzyme inhibitors with angiotensin-receptor blockers in elderly patients: a population-based longitudinal analysis. CMAJ. 2011. DOI:10.150. /cmaj. 101333.
Objetivo. Determinar la seguridad del tratamiento combinado con IECA y ARA II en pacientes mayores, así como valorar el riesgo de insuficiencia renal e hiperpotasemia en estos pacientes.
Método. Estudio de cohortes retrospectivo sobre 32.312 pacientes mayores de 65 años, con cifras de creatinina sérica registradas y prescripción de un IECA y/o ARA II (al menos dos prescripciones de alguno de ellos). Se diferenciaron dos cohortes de estudio: una de pacientes en monoterapia (prescripción de un solo grupo farmacológico o ambos con una separación superior a 120 días) y una cohorte de tratamiento combinado (que recibió ambos grupos farmacológicos bien de forma conjunta o separados con un intervalo inferior a 120 días).
El objetivo primario fue un objetivo compuesto por duplicación de las cifras de creatinina sérica o desarrollo de insuficiencia renal terminal con requerimiento de diálisis o muerte por cualquier causa. También se midió la incidencia de hiperpotasemia (potasio sérico > 6,0 mmol/l) y la tasa de tratamientos suspendidos a los 6 meses tras el inicio de la prescripción.
Resultados. Un 5,4% de los pacientes seleccionados recibieron tratamiento combinado y un 94,6% monoterapia, de los cuales un 60,6% recibieron IECA y un 28,7%, ARA II. La media de edad fue de 76,1 años, siendo las cifras de creatinina y potasio séricos similares en ambos grupos (98 mmol/l [1.108 mg/dl] y 5,3 mmol/l, respectivamente). El objetivo primario fue más frecuente entre los pacientes con tratamiento combinado que en los de monoterapia (5,2 episodios/1.000 pacientes frente a 2,4 episodios/1.000 pacientes por mes, respectivamente) (HR 2,36; IC 95% 1,51-3,71) al igual que la tasa de hiperpotasemia (2,5 episodios/1.000 pacientes frente a 0,9 episodios/1.000 pacientes al mes, respectivamente) (HR ajustada: 2,42, IC 95% 1,36-4,32). De los 350 pacientes en los que se cumplió el objetivo primario, 120 duplicaron los valores de creatinina sérica, 20 desarrollaron insuficiencia renal terminal y 234 fallecieron. La creatinina basal demostró ser un factor de riesgo independiente para enfermedad renal terminal o muerte por cualquier causa (HR 2,18, IC 95% 1,51-3,15).
Conclusión. El tratamiento combinado con IECA y ARA II en pacientes mayores se asocia con un incremento del riesgo de episodios adversos renales graves y de muerte por cualquier causa en comparación con la monoterapia.
Comentario
El doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) mediante la asociación de IECA y ARA II hasta ahora solamente ha demostrado un beneficio clínico en dos contextos diferentes: a) pacientes con enfermedad renal crónica con proteinuria franca (a pesar de tratamiento con monoterapia), y b) pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica que persisten sintomáticos a pesar de tratamiento óptimo (estudio CHARM-Added).
La utilización conjunta de ambos grupos farmacológicos, tal y como se puso de manifiesto recientemente en el estudio ONTARGET, aumenta significativamente la tasa de efectos adversos, fundamentalmente hipotensión grave, hiperpotasemia grave e insuficiencia renal, sin aportar beneficio clínico alguno frente a la monoterapia con IECA o ARA II por separado. Los pacientes seleccionados en este estudio comparado con el ONTARGET eran ancianos (~76 años) y con mayor comorbilidad y subsiguientemente, mayor probabilidad de efectos adversos. Hay que señalar que las tasas de hipotensión no fueron medidas en el presente estudio. Sin embargo, la disfunción renal y la hiperpotasemia aumentaron claramente en los pacientes que recibieron tratamiento combinado hasta multiplicarse por 2,5 respecto a monoterapia.
Se debe enfatizar, además, que sólo un 13,6% de los pacientes que recibieron tratamiento combinado tenía una indicación formal para recibirlo.
En resumen, en pacientes mayores de 65 años, la utilización de terapia combinada con IECA y ARA II muestra una mayor incidencia de insuficiencia renal avanzada, hiperpotasemia grave (> 6,0 mmol/l) y mortalidad total. Por tanto, esta combinación debe ser evitada en cualquier condición clínica (hipertensión arterial, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, etc.), con la única excepción de casos muy concretos (referidos anteriormente) con una indicación cuidadosa y supervisada, siempre con una estrecha monitorización de la presión arterial y de las cifras de creatinina y potasio sérico.
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TRATAMIENTO CON UN ARA II (IRBESARTÁN) Y RESULTADOS CARDIOVASCULARES EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR
Pregunta
¿Tiene impacto sobre los episodios cardiovasculares y el pronóstico el tratamiento con un ARA II –irbesartán– en pacientes con fibrilación auricular (FA) crónica o recurrente?
Respuesta
Irbesartán no reduce los episodios cardiovasculares ni la mortalidad en estos pacientes.
Resumen del artículo
The ACTIVE-I Investigators. Irbesartan in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2011;364:928-38.
Objetivo. Evaluar si el ARA II, irbesartán, puede reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con FA crónica o recurrente.
Método. Ensayo clínico multicéntrico, doble ciego, controlado y aleatorizado en 9.016 pacientes con FA permanente o al menos dos episodios de FA en los últimos 6 meses, con riesgo embólico intermedio o alto (CHADS2 Score > 1), con PAS > 110 mmHg y sin tratamiento con ARA II. La media de edad fue de 69,6 años (60,7% hombres). Fueron aleatorizados para recibir irbesartán (dosis objetivo 300 mg/día) o placebo. Se utilizó el análisis por intención de tratar.
Resultados. Tras un seguimiento medio de 4,1 años se completó el estado vital en el 99,6%. Un 5,4% por 100 personas-año padeció un episodio del objetivo primario (infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular) en ambos grupos (HR 0,99, IC 95% 0,91-1,08, p = 0,85). El objetivo secundario (los previos más ingreso por insuficiencia cardíaca) ocurrió en un 7,3% por 100 personas-año con irbesartán y en un 7,7% personas-año con placebo (HR 0,94, IC 95% 0,87-1,02; p = 0,12). La frecuencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) fue 2,7% personas-año con irbesartán y 3,2% personas-año con placebo (HR 0,86, IC 95% 0,76-0,98). Entre los pacientes en ritmo sinusal en la inclusión (un 20% del total) no hubo beneficio de irbesartán ni en la prevención de recurrencia de FA ni en la hospitalización debida a FA.
Presentaron hipotensión sintomática más pacientes con irbesartán que con placebo (127 frente a 64), así como empeoramiento de la función renal (43 frente a 24). Discontinuaron el estudio por efectos adversos el 14,8% de los que tomaron irbesartán y el 13,7% de los que tomaron placebo a 1 año, siendo el 20,6 y 19,4% a 2 años, y el 30,3 y 30,3% a 4 años, respectivamente.
Conclusión. En pacientes con fibrilación auricular, irbesartán comparado con placebo no reduce la mortalidad cardiovascular ni global, ni los episodios cardiovasculares no mortales. Por el contrario, se observaron más efectos adversos como hipotensión o disfunción renal con el ARA II.
Comentario
La hipertensión arterial (HTA) es el factor predisponente más importante para la aparición de FA que, a su vez, junto con la HTA o por separado, son fuertes predictores de ICC y de ictus. Con el tratamiento antihipertensivo se ha obtenido una reducción de ambos eventos de una magnitud en torno a un 50% (RRR) lo que ha supuesto una constante en los ensayos clínicos y metaanálisis sobre tratamiento de la HTA. Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes incluidos no presentaba FA, ni se han realizado hasta ahora estudios específicos en este contexto clínico.
El análisis post-hoc de distintos estudios realizados en pacientes hipertensos que recibieron IECA o ARA II mostró una disminución significativa de la FA de nueva aparición y de la FA recurrente. Estos datos estarían apoyados por el efecto beneficioso del bloqueo del SRAA sobre el remodelado cardíaco, ayudando a mantener el ritmo sinusal.
A menudo los resultados de ensayos clínicos directos no respaldan las hipótesis sugeridas tras otro tipo de estudios. El ensayo ACTIVE-I no encontró un beneficio clínico cardiovascular mayor, coincidiendo con otro amplio estudio, el GISSI-AF1 que evaluó valsartán frente a placebo en pacientes con FA recurrente. Los efectos adversos fueron más frecuentes en el grupo de tratamiento activo.
Sin embargo, se observó en ACTIVE-I una reducción de la hospitalización por ICC con irbesartán (878 frente a 1.067 hospitalizaciones; p < 0,001), así como menos hospitalizaciones por causas cardiovasculares (3.817 frente a 4.060; p = 0,003) y del número total de hospitalizaciones. También se observó una reducción global de episodios de ICC, incluyendo aquellos que no precisaron hospitalización. Es un dato llamativo y no concordante con los resultados del reciente estudio I-PRESERVE (irbesartán frente a placebo en pacientes con ICC y función sistólica preservada, un 29% de ellos con FA) que no encontró ningún beneficio clínico2.
Bibliografía
1. The GISSI-AF investigators. Valsartan for prevention of recurrent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;360:1606-17.
2. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, Zile MR, et al. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2008;359:2456-67.
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APIXABÁN, UN NUEVO ANTICOAGULANTE ORAL, COMO ALTERNATIVA A LA ASPIRINA EN PACIENTES NO CANDIDATOS A WARFARINA
Pregunta
¿Es Apixaban una alternativa al tratamiento con aspirina en pacientes con fibrilación auricular (FA) nocandidatos a recibir tratamiento con fármacos anti-vitamina K?
Respuesta
Entre aquellas personas con FA en las que no se considera adecuado el uso de los anticoagulantes clásicos, Apixaban es una alternativa que reduce el desarrollo de ictus y el embolismo sistémico comparado con aspirina, sin aumentar el riesgo de ictus hemorrágico ni de sangrados graves.
Resumen del artículo
Connolly S, Eikelboom J, Joyner C, Diener HC, Hart R, Golitsyn S, et al for the AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixabán in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2011;364:806-817
Objetivo. Determinar la eficacia y seguridad de Apixabán, un inhibidor directo y competitivo del factor Xa, comparado con aspirina para el tratamiento de pacientes con FA en los que el tratamiento con antagonistas de la vitamina K se consideró no adecuado.
Método. Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, realizado en 522 centros de 32 países en el que se asignaron 5.599 pacientes con FA con alto riesgo de ictus en los que el tratamiento con fármacos antivitamina K no era adecuado, a un tratamiento con Apixabán (5 mg dos veces al día) frente a un tratamiento con aspirina (de 81 a 324 mg/día). El objetivo primario del estudio era el desarrollo de ictus (isquémico o hemorrágico) o de un embolismo sistémico.
Resultados. De los 5.599 pacientes inicialmente incluidos en el estudio, 2.216 (40%) habían recibido previamente, pero interrumpieron un tratamiento con fármacos antivitamina K por diferentes motivos. El comité de seguimiento y seguridad del estudio decidió la interrupción temprana del mismo al comprobar un beneficio a favor de Apixabán para el objetivo primario que excedía los límites definidos en el protocolo. La tabla 2 muestra los resultados con diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de tratamiento. Para el resto de objetivos, no hubo diferencia entre ambos tratamientos.
Conclusiones. En pacientes con FA en los cuales los fármacos antagonistas de la vitamina no se consideran adecuados, Apixabán comparado con aspirina reduce en más de un 50% el riesgo de ictus o embolismo sistémico, sin que exista un incremento significativo del riesgo de sangrado mayor o hemorragia intracraneal.
Comentario
Es de sobra conocido que un aspecto fundamental en el tratamiento de la FA es la instauración y seguimiento de la terapia antitrombótica para la prevención del embolismo. En ausencia de contraindicaciones, la edad, junto con la presencia de otros factores de riesgo (HTA, diabetes, cardiopatía estructural, insuficiencia cardíaca, ictus o embolismo previo), determinan el tipo de tratamiento. Hasta la fecha el tratamiento estándar se hace con fármacos antivitamina K (en nuestro país principalmente acenocumarol y en menor medida, warfarina).
El presente estudio compara el tratamiento con Apixabán, un inhibidor directo y competitivo del factor Xa que no precisa controles ni ajuste de dosis, frente a aspirina en pacientes en los que se ha considerado inadecuado el tratamiento con fármacos antivitamina K. Los resultados nos muestran que Apixabán reduce el desarrollo de ictus o embolismo sistémico en un 65% frente al tratamiento con aspirina. Igualmente reduce entre un 26 y un 36% el riesgo de varios objetivos secundarios combinados, todo ello sin que se aprecien diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de tratamiento en cuanto a la aparición de ictus hemorrágico ni de sangrados graves.
Estos datos son importantes porque nos ofrecen una nueva opción para aquellos pacientes en los que no está indicado el tratamiento con fármacos antivitamina K. Falta por conocer el resultado de la comparación directa de Apixabán frente a warfarina, sin embargo ya tenemos datos de otro nuevo anticoagulante oral (dabigatrán) que ha mostrado ser no inferior a warfarina en dosis de 110 mg (c/12 horas) e incluso superior a ésta en una dosis de 150 mg c/12 horas en la prevención de ictus o embolismos sistémicos, acompañándose en ambas dosis de una reducción en la aparición de hemorragias intracraneales frente al antivitamina K1 .
Bibliografía
1. Connolly S, Ezekowitz M, Phil D, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, et al, and the RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.
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COSTE-EFECTIVIDAD DE DABIGATRÁN EN LA PREVENCIÓN DE ICTUS EN LA FIBRILACIÓN AURICULAR
Pregunta
¿Es coste-efectivo el uso de dabigatrán en la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV)?
Respuesta
En determinado perfil de pacientes con FANV, la anticoagulación con dabigatrán para la prevención de ictus en dosis altas muestra un mejor balance coste-efectividad en comparación con dabigatrán en dosis bajas, warfarina o doble antiagregación con aspirina y clopidrogel.
Resumen del artículo
Shah SV, Gage BF. Cost-Effectiveness of Dabigatran for Stroke Prophylaxis in Atrial Fibrillation. Circulation. 2011;
123:2562-2570.
Objetivo. Comparar la supervivencia y el coste de las diferentes estrategias de tratamiento antitrombótico para la prevención del ictus en pacientes con FANV, incluido dabigatrán 110 y 150 mg (dos veces al día).
Método. Análisis de decisión comparativo, aplicando un modelo de Markov, sobre la base de los resultados del estudio RE-LY y otros ensayos, para una cohorte hipotética de pacientes con FANV de 70 años de edad, con riesgo moderado de ictus y ausencia de contraindicación para anticoagulación. Se compararon las estrategias antitrombóticas: dabigatrán 150 mg (2 veces al día), dabigatrán 110 mg (2 veces al día), warfarina, aspirina sola, aspirina y clopidogrel. Se analizaron el coste y la supervivencia según años ganados ajustados por calidad de vida (QALYs), según los siguientes resultados: ictus isquémico, accidente isquémico transitorio, hemorragia intracraneal, hemorragia mayor y menor no cerebral, dispepsia, infarto de miocardio, y muerte.
Resultados. Dabigatrán 150 mg se asoció con una mayor supervivencia calidad-ajustada (8,65 QALYs), frente al resto de estrategias (8,54 para dabigatrán 110 mg y 8,40 para warfarina). A pesar del mayor coste anual promedio de dabigatrán frente a warfarina (3.240 frente a 180 $), dabigatrán 150 mg/día, en pacientes con riesgo hemorrágico mayor de un 3%/año, es la terapia más coste-efectiva en pacientes con alto riego de ictus (CHADS2 > 3), en pacientes con CHADS2 de 2 puntos con riesgo hemorrágico alto (> 6%/año), así como en pacientes con controles de INR subóptimos (> 57,1% del tiempo en rango terapéutico). Tanto en pacientes con controles de INR óptimos (> 72,6% del tiempo en rango terapéutico) como en aquellos con riesgo de ictus moderado (CHADS2 = 1 o 2), dabigatrán no superó a warfarina en cifras de coste-efectividad. En pacientes con riesgo de ictus bajo (CHADS2 = 0) sólo la aspirina demostró ser rentable. Ni dabigatrán 110 mg ni la terapia antiagregante dual (aspirina y clopidogrel) demostraron coste-efectividad en ningún caso.
Conclusiones. En pacientes con FANV y alto riesgo de ictus, el nuevo anticoagulante oral dabigatrán en dosis altas (150 mg/12 h) muestra mayor coste-efectividad que otras estrategias. La warfarina sigue siendo la terapia anticoagulante más coste-efectiva en aquellos pacientes con riesgo moderado de ictus y sin riesgo hemorrágico alto, así como en pacientes con controles de INR habitualmente en rango.
Comentario
La prescripción de acenocumarol o warfarina se considera actualmente infrautilizada, de manera que se estima que sólo dos tercios de los pacientes con FANV y riesgo embólico estarían anticoagulados1. Una considerable proporción de pacientes o bien no se anticoagula por falta de acceso a la monitorización, o debido a una sobreponderación del riesgo de la anticoagulación por parte del médico y/o los propios pacientes (ancianos generalmente que, paradójicamente, son los que mayor riesgo embólico presentan). Otros pacientes están anticoagulados con un pobre control del INR con altibajos frecuentes, y el consiguiente riesgo colateral, ya sea embólico o hemorrágico.
Con la reciente aparición de los nuevos anticoagulantes, entre los cuales dabigatrán (un inhibidor directo de la trombina) ha demostrado en el ensayo RE-LY ser más eficaz (en dosis de 150 mg/2 veces al día) que warfarina en la prevención del ictus sin presentar mayor riesgo de sangrado mayor2, se abre un nuevo horizonte en el campo de la prevención tromboembólica en pacientes con FANV. No obstante, a día de hoy (datos de EE.UU., donde lleva > 6 meses aceptado para esta indicación) se trata de un fármaco costoso (en torno a 3.000 $ anuales por paciente) por lo que a priori su uso puede parecer poco rentable. Sin embargo, este análisis pone de manifiesto que dabigatrán (150 mg/12 h) es una opción coste-efectiva en pacientes con alto riesgo embólico o con riesgo moderado si presentan elevado riesgo hemorrágico y/o controles de INR subóptimos. En el resto de los pacientes, bien la warfarina (pacientes con riesgo moderado, controles de INR óptimos) o la aspirina (pacientes con riesgo embólico bajo) son superiores en términos de coste-efectividad a dabigatrán. En cuanto a la dosis de dabigatrán, 110 mg/12 h, no parece una opción coste-efectiva respecto a las otras estrategias, lo que apoya que la FDA sólo haya admitido la dosis alta en EE.UU. No obstante, hay que puntualizar que la cohorte de pacientes utilizada para el análisis (procedente del ensayo RE-LY) no incluía pacientes nonagenarios ni aquellos con insuficiencia renal o hepática en los cuales la dosis de dabigatrán 150 mg/12 h estaría contraindicada.
Estos resultados de coste-efectividad pueden ayudarnos, una vez esté disponible la indicación de FANV en nuestro ámbito, en la toma de decisiones en consulta a la hora de iniciar (o modificar) el tratamiento anticoagulante oral, del cual en España, en la mayoría de los sistemas de salud autonómicos, es el médico de familia el responsable del seguimiento de estos pacientes.
Bibliografía
1. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.
2. Connolly S, Ezekowitz M, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al.; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.