Fármacos para la ayuda a morir

Introducción

Los objetivos de este artículo comprenden tanto la aclaración de aspectos técnicos de la prestación de la eutanasia¹, como crear las bases para facilitar un entorno óptimo para el solicitante y sus familiares. La realización de la prestación de ayuda para morir debe hacerse con el máximo cuidado y profesionalidad² por parte de los profesionales sanitarios, que en los días previos habrán podido aclarar dudas e inquietudes del paciente^3,4.

En el caso de que el paciente se encuentre consciente, asesorado por el médico responsable, deberá comunicar tanto el lugar donde quiere que ocurra el fallecimiento, como la modalidad en la que quiere recibir la prestación de ayuda para morir: la administración directa de una sustancia por parte del profesional sanitario o bien el suministro de una sustancia que se pueda administrar a sí mismo para causar su propia muerte. En ambas modalidades, tanto el médico responsable como el resto de profesionales sanitarios asistirán al paciente hasta el momento de su fallecimiento.

Se ha de favorecer un ambiente tranquilo en el que la persona solicitante sea el eje principal y donde estará acompañada de los familiares o allegados que haya elegido⁴. Habrá que asegurar que se reafirma en su decisión de solicitar la ayuda para morir. El paciente debe fallecer en un período de tiempo adecuado y sin sufrimiento.

La preparación de los kits de fármacos se realiza en farmacia hospitalaria. El material necesario (tabla 1, figura 1) se dispensará según la organización de cada comunidad autónoma (elaboración y distribución de dicho kit en el centro de salud o el centro hospitalario, según el protocolo local). Se seguirán las recomendaciones de conservación y transporte de los fármacos según el protocolo de farmacia, respetando las condiciones de temperatura y almacenamiento en cada caso. Se debe contar con un documento de trazabilidad dada la participación de diferentes equipos en su preparación, transporte y administración. En este documento se registrará, por un lado, la firma de los profesionales que han custodiado el kit en cualquier punto de su transporte y, por otro lado, las dosis finales de los fármacos utilizados en la prestación. Este do­cumento se conservará hasta la devolución del kit utilizado a la farmacia hospitalaria.

Los fármacos pueden ser administrados por un profesional o autoadministrados por el paciente, si así lo desea y tiene capacidad; así, en la administración endovenosa, puede participar en la administración del propofol o tiopental y en la modalidad oral puede ingerir la solución de pentobarbital⁵.

Modalidad intravenosa

En este caso, es fundamental la obtención de dos accesos venosos que garanticen la adecuada administración de los fármacos (tabla 2).

Los fármacos utilizados en la administración intravenosa están incluidos en la tabla 3. A continuación, se repasan sus propiedades farmacológicas y dosis recomendadas, siguiendo el orden de administración⁶:

• El midazolam es una benzodiacepina de corta duración. Su uso es opcional en dosis bajas como ansiolítico en casos seleccionados. Si bien en el documento de buenas prácticas del Ministerio se describe una horquilla de dosis amplia, en caso de que el paciente quiera optar por la autoadministración de propofol, se ha de uti­lizar una dosis de entre 0,5 y 2,5 mg para que su efecto no dificulte la coordinación de movimientos finos. Este aspecto referente a la premedicación se habrá pactado previamente con el paciente.
• La lidocaína es un anestésico local tipo amida. La administración de 40 mg previa al propofol evitará síntomas habituales concomitantes a su administración, como la irritación del territorio venoso periférico y dolor local. Se puede obviar en caso de administración por vía central (port-a-cath o PICC [vía central de acceso periférico]). La alergia a este fármaco es rara, pero como alternativa se puede utilizar sulfato de magnesio en dosis de 1.000 mg.
• El propofol es el hipnótico por excelencia de uso extendido en anestesia general y sedaciones. Su acción es mediada por los receptores GABA. La dosis recomendada para su uso en eutanasia es de 1.000 mg. Para facilitar la administración de esta dosis se recomienda la utilización de propofol al 2% (50 mL).
• Dosis extra de propofol (500 mg): se administrará si la dosis mencionada en el punto anterior no ha sido efectiva. A este respecto es fundamental comprobar el acceso venoso y descartar la extravasación del fármaco o mal funcionamiento de la cánula intravenosa.
• En caso de alergia, se puede utilizar tiopental, dosis de 2.000 mg, siendo la dosis extra de 1.000 mg.
• Los relajantes musculares actúan a nivel de la unión neuromuscular, provocando la parálisis de la musculatura respiratoria. Se administrarán siempre tras haber comprobado que el paciente se encuentra inconsciente, sin reflejo corneal, no responde a estímulos verbales ni dolorosos y se encuentra en apnea. En algunos casos, la dosis previa de propofol habrá podido provocar el fallecimiento del paciente. Aun así, se recomienda la administración de relajante muscular como último paso de la modalidad intravenosa. La primera opción por su facilidad de transporte es el rocuronio (150 mg). Al presentar metabolización hepática, se sustituirá por cisatracurio (30 mg) en caso de insuficiencia hepática grave. El atracurio es otro de los fármacos que se podrían emplear.
• Por último, se administrarán 10 mL de suero fisiológico para arrastrar la última dosis administrada.

En cuanto a la forma de administración, se desaconsejan los sistemas elastoméricos, existiendo la posibilidad de administración a través de sistemas de in­fusión o de jeringa intravenosa (figura 2). Se recomienda esta última opción para asegurar un tiempo de administración corto y eficaz.

Modalidad oral

Previamente a optar por esta modalidad, el médico responsable habrá descartado toda patología o condición que dificulte la ingesta, absorción o tránsito digestivo y que pueda disminuir la efectividad de la solución oral propuesta.

Esta modalidad requiere una preparación y unos consejos en la ingesta para optimizar un adecuado tránsito digestivo y evitar náuseas y vómitos asociados a la toma de la medicación (tabla 4).

Existe una premedicación que consta de fármacos antieméticos y ansiolíticos (en función de las necesidades del paciente) que puede iniciarse unas 36 horas antes de llevar a cabo la prestación, o bien administrarse 1 hora antes (tabla 5).

Dado el escaso uso en España de la solución oral de pentobarbital (15 g en 100 mL) que se emplea en esta modalidad, se elaborará en farmacia hospitalaria (figura 3).

Se acordará con el paciente la canalización de una vía periférica que servirá de rescate en caso de fracaso de la vía oral.

Si bien el tiempo estimado entre la ingesta y el coma del paciente es de 30 minutos, se han descrito tiempos de 2-3 horas hasta el fallecimiento del paciente. Por ello, en la Comunidad Autónoma de Illes Balears se ha acordado un tiempo de 1 hora (en el documento de buenas prácticas del Ministerio constan 2 horas) como límite antes de la administración de los fármacos recogidos en la modalidad intravenosa para asegurar el fallecimiento en un tiempo razonable (no será necesario administrar midazolam intravenoso).

Situaciones especiales

• Paciente con PICC o port-a-cath. Se utilizarán de forma preferente tras haber comprobado su permeabilidad en consulta previa. Tras comprobar su buen funcionamiento, no será necesario canalizar un acceso ve­noso complementario. Asegurarse de contar con el grip­per necesario para su manipulación el día de la prestación.
• Acceso venoso dificultoso. Es necesario recalcar la importancia de prever esta situación a lo largo de las entrevistas previas con el paciente. Cada equipo debe establecer una estrategia a seguir en el indeseable caso de encontrar un acceso venoso imposible el día de la prestación. Algunas de las posibles soluciones serían contactar con un equipo específico en canalización de accesos venosos dificultosos o el traslado a un centro hospitalario para la canalización de una vía central. Cualquiera de estas opciones requerirá el consenso con el paciente.
• Extravasación de los fármacos intravenosos. El kit constará siempre de dos sets de medicación, de forma que, en caso de objetivar extravasación de los fármacos o mal funcionamiento del acceso venoso, se procederá a la utilización de la segunda vía venosa de rescate (canalizada con anterioridad) y se administrará el segundo kit mencionado. Este contiene la misma dosis de propofol y relajante muscular que el kit inicial, pero se puede obviar la dosis de midazolam.
• No fallecimiento del paciente 1 hora tras la administración de la solución oral de pentobarbital o aparición de vómitos durante o tras la ingesta del mismo. Administración de fármacos intravenosos según pauta mencionada anteriormente, si así ha sido pactado con el paciente.

Certificado de defunción

Debe constar como causa inmediata de fallecimiento la prestación de ayuda para morir (LO 3/2021), y como causa inicial o fundamental, la patología de base que genera la enfermedad grave e incurable o el padecimiento grave, crónico e imposibilitante que lleva a la solicitud de dicha prestación.

La muerte tendrá la consideración legal de muerte natural a todos los efectos.

Los autores declaran no presentar ningún conflicto de interés.