Papel de la Atención Primaria en el manejo y prevención de lesiones frecuentes por disciplina deportiva

Puntos clave

• Las lesiones del aparato locomotor se han incrementado por la incorporación a la actividad deportiva amateur de personas con insuficiente supervisión y asesoramiento.
• El ejercicio físico aporta beneficios en salud, pero comporta riesgo de lesiones.
• Actividad física, ejercicio físico y deporte no son conceptos sinónimos.
• A mayor intensidad, mayor es el riesgo de lesión. Si la intensidad es insuficiente, no obtendremos beneficios en salud. La marcha nórdica es una opción segura para quienes se inicien en la práctica de ejercicio físico.
• El incremento brusco de intensidad, duración o volumen, la falta de condición física, el entrenamiento insuficiente y el equipamiento inadecuado son los factores de riesgo más habituales
• La falta de calentamiento y de tiempo de retorno a la normalidad, el sobreentrenamiento, la falta de recuperación entre sesiones y de rutina de estiramientos, la carencia de técnica, la alimentación inadecuada o el consumo de tóxicos favorecen el riesgo de lesión.
• Las lesiones deportivas más prevalentes en baloncesto son los esguinces de tobillo; en crossFit y natación, las tendinopatías del manguito de los rotadores; en pádel, las epicondilopatías; y en fútbol o en running, las lesiones de rodilla y tobillo.
• En niños, los deportes de impacto aumentan el riesgo de enfermedad de Sever y de Osgood-Schlatter. En mujeres en edad fértil existe una mayor prevalencia de lesiones ligamentosas.
• El papel de la AP es importante para la prevención de las lesiones y la rehabilitación precoz para su recuperación y retorno a la actividad.

Introducción

En la última década, el concepto de vida saludable ha calado con fuerza en gran parte de la ciudadanía, que ha adoptado nuevos hábitos, como la práctica de actividad física, para mejorar su salud y calidad de vida, aunque no siempre con el asesoramiento y la supervisión adecuados. Como consecuencia de ello, también se ha incrementado el número de lesiones del aparato locomotor que afectan a deportistas amateurs (atendidos habitualmente en servicios de federaciones deportivas) e individuos no federados que acuden a Atención Primaria (AP) o a consultas privadas de fisioterapia en busca de una rápida recuperación una vez que se ha producido la lesión.

Para profundizar en el tema (vídeo 1), a continuación se definen algunos conceptos que no son sinónimos:

• Actividad física: cualquier movimiento del cuerpo que ejercita los músculos y requiere más energía que el metabolismo basal del reposo. Puede llevarse a cabo en un entorno doméstico, laboral, en desplazamientos activos o en el tiempo libre y no siempre es saludable.
• Ejercicio: tipo de actividad física en que el movimiento corporal está planificado, estructurado, es repetitivo y se hace con un objetivo relacionado con la mejora de componentes de la aptitud física. Los niños y los adolescentes deben practicar un mínimo de 1 hora al día, todos los días de la semana, y los adultos y ancianos, un mínimo de media hora al día 5 días a la semana alternando ejercicio cardiovascular y de fuerza¹. El ejercicio de impacto obliga a despegar los pies del suelo presentando saltos y carrera.
• Deporte: actividad motriz que se desarrolla en un juego, según un reglamento y con carácter competitivo. En este entorno es donde mayor número de lesiones se producen.

Beneficios y riesgos del ejercicio

La actividad física aporta innumerables beneficios, desde el incremento de la longevidad y la calidad de vida a la mejora en la salud cardiovascular, prevención de algunos tipos de cáncer, en salud mental o reduciendo la prevalencia de patologías del aparato locomotor como la artrosis y la osteoporosis, aunque es evidente que la actividad física implica un mayor riesgo de lesión, sobre todo cuando no existe un proceso de adaptación adecuado, lo que facilita la sobrecarga de los tejidos.

Para prescribir ejercicio físico de forma individualizada desde AP a la población y prevenir lesiones, ayudará que los profesionales de la medicina conozcan los factores de riesgo de cada individuo.

Como ilustra la figura 1, deben recomendarse ejercicios cuya intensidad se incluya en la franja de seguridad para obtener beneficios, pues, a mayor intensidad, el riesgo de lesión se incrementa exponencialmente, y si la intensidad es demasiado baja, minimizamos las posibilidades de lesión, pero la persona no alcanzará el umbral para conseguir beneficios en salud.

Así pues, apostamos por la práctica deportiva segura, asesorada y supervisada por profesionales para disminuir la posibilidad de lesión y mejorar el rendimiento sin hipotecar la salud. Una vez más, es clave el rol preventivo desde de la Medicina Familiar y Comunitaria.

Aunque en cada disciplina (fútbol, ​​baloncesto, pádel, correr…) existen lesiones más prevalentes (tabla 1), muchas de ellas son comunes a la mayoría de los deportes y evidencian la fragilidad o el riesgo a que son sometidas algunas estructuras del organismo.

Existen gran variedad de patologías o afecciones osteomusculares que pueden empeorar con la práctica de un ejercicio no adecuado y están influenciadas por el tipo de actividad que se realice. Por ejemplo, a una persona hiperlaxa, como las afectadas de síndrome de Down o de Marfan, le recomendaremos actividades sin impacto como las acuáticas y deberán evitar la danza o las que impliquen saltos. Tampoco se les propondrán steps a personas con artrosis de rodilla, pero sí yoga o taichí.

¿Por qué nos lesionamos haciendo ejercicio?

La tabla 2 muestra las doce causas de lesión más habituales², denominadas en el entorno deportivo «los doce malditos». Recomendamos conocerlas para prevenirlas desde la consulta y sensibilizar a los pacientes, así como recordar que a veces la lesión es una consecuencia multifactorial.

Algunas lesiones osteomusculares pueden estar relacionadas con factores de riesgo que facilitan su aparición en deportistas amateurs, como:

• Incremento brusco en la intensidad, la duración y el volumen de actividad física.
• Falta de condición física. Citando a Ramon Cugat, traumatólogo del deporte, «no tienes que hacer deporte para estar en forma, tienes que estar en forma para hacer deporte».
• Entrenamiento insuficiente en la especificidad de la actividad. Por ejemplo, hay que entrenar resistencia corriendo si se juega a tenis.
• Técnica de entrenamiento inadecuada. Favorecida por las redes sociales que ofrecen programas no supervisados.
• Falta de calentamiento previo: es un error habitual. Antes de iniciar una actividad física, es fundamental «calentar» de forma coordinada durante unos 15 minutos. Las articulaciones y los músculos necesitan prepararse antes de someterse a esfuerzos físicos.
• Falta de tiempo para el retorno a la normalidad después de la actividad. Aunque muchos ven innecesario este paso (dura unos 10 minutos), está comprobado que el cuerpo responde negativamente si no existe un retorno suave y progresivo al acabar la práctica deportiva.
• Sobreentrenamiento o exceso de uso. Entrenar demasiado aumenta el riesgo de sobrecargas musculares, tendinosas y óseas.
• Falta de recuperación entre las sesiones de entrenamiento. Mejor darse jornadas de descanso activo que entrenar en días consecutivos. También se pueden alternar rutinas de actividades distintas como las acuáticas en personas que corren.
• Equipamiento inadecuado, talla incorrecta o falta de elementos de seguridad.
• Entrenamiento no individualizado ni planificado. Sin asesoramiento profesional, es preferible evitar hacer ejercicios que no dominamos. Una mala técnica puede acarrear graves lesiones e incluso causar la muerte.
• Ignorar los signos de fatiga. Normalmente, el cuerpo avisa.
• Mala técnica al realizar ejercicios de fuerza. Vale la pena conocer las posturas correctas y la técnica de ejecución. Los gimnasios disponen de profesionales que supervisarán la postura, la carga y el número de repeticiones, así como la coordinación con la respiración.
• Alimentación e hidratación inadecuadas. Su déficit afecta al rendimiento y favorece las lesiones tanto en deportistas profesionales como en amateurs.
• El consumo de tabaco, alcohol y otras drogas, como los anabolizantes, son adicciones que también causan lesiones con frecuencia.

La figura 2 identifica las 20 disciplinas con mayor riesgo de lesión en una cohorte de estudiantes de Estados Unidos, según Madden y sus colaboradores³. Los deportes de impacto acaparan la mayoría de las lesiones.

A continuación, se describen las lesiones deportivas más prevalentes según la evidencia científica disponible y por disciplina. La mayoría de los estudios referenciados se han desarrollado en España.

En baloncesto las lesiones más frecuentes son los esquinces de tobillo (50%), lesiones musculares en el muslo (12,2%) y tendinitis patelar (7,4%)⁴. Las capsulitis son las más habituales en las extremidades superiores y son más prevalentes en individuos de raza negra.

En voleibol, en las posiciones más cercanas a la red, donde ocurren saltos y aterrizajes, es donde se producen más lesiones, la mayoría en las extremidades superiores; en vóleyplaya, debido a la hiperflexión plantar sobre la arena, la más afectada es la primera articulación metatarsofalángica.

En practicantes de crossFit, las tendinopatías del manguito de los rotadores son las lesiones más frecuentes⁵, también son las más habituales entre los que practican natación, principalmente estilo libre.

Un 85,4% de las personas que practican pádel han sufrido alguna lesión. El codo (epicondilopatías) y la zona lumbar son las regiones con más lesiones, seguidas de la rodilla y el hombro. Las lesiones son más prevalentes en mujeres⁶.

En esquí el impacto de la lesión está agravado por la dificultad generada por la falta de comunicación con el equipo de rescate y su traslado a un centro sanitario. Las caídas ocasionan mayoritariamente afectación en la rodilla, aunque son habituales los traumatismos craneales, espinales y toracoabdominales2.

El snowboard, practicado habitualmente por personas más jóvenes, presenta mayor siniestralidad, y hasta el 23% de lesiones ocurren el primer día que se practica, en la mitad de los casos sin monitor, por lo que se debe insistir en aprender la técnica bajo supervisión y adaptar el nivel de exigencia a las capacidades de cada uno.

Esquiar escuchando música incrementa las probabilidades de lesionarse, dado que se favorece la distracción. La falta de visibilidad y las inclemencias meteorológicas son también factores de riesgo que tener en cuenta antes de calzarse los esquís.

El esquí de fondo y las raquetas de nieve son actividades más seguras y muy recomendables a todas las edades. Gozan de gran popularidad entre veteranos.

El fútbol es el deporte más popular en el mundo, con unos 265 millones de jugadores, entre profesionales y aficionados, desde escolares hasta veteranos. La mayoría de las investigaciones publicadas se centran en jugadores profesionales, hombres, porque tienen un tiempo de exposición mayor, pero la mayoría de las lesiones se producen en jugadores de fútbol recreativo y en todas las categorías.

Existen en España 134.570 jugadores y jugadoras de fútbol federados (entre 18 y 55 años). En una temporada se registra una media de 0,11 lesiones por jugador y año, que son atendidos por los servicios médicos de la federación autonómica correspondiente.

Durante la práctica del fútbol, la rodilla (29,9%) y el tobillo (12,4%) fueron las regiones anatómicas más afectadas, mientras que las rupturas de ligamentos representaron el 32,1% del total de las lesiones atendidas. En el fútbol femenino, la mayoría de las lesiones se producen en las extremidades inferiores (74,0%), principalmente en rodilla (30,4%) y tobillo (17,9%)⁷.

La mayoría de las lesiones provocaron la pérdida de, como mínimo, un partido competitivo (87%) y solo el 2,5% de las lesiones fueron recurrentes. La tasa de lesión por 1.000 horas de juego fue el doble durante los partidos (1,15/1.000 horas) en comparación con los entrenamientos (0,49/1.000 horas).

Del total de lesiones, un 7,7% corresponden a porteros, un 24,2% a delanteros, un 33,8% a defensas y un 34,3% a jugadores de medio campo. Los jugadores amateurs de mayor edad (> 30 años) tenían un número mayor de lesiones por año y por 1.000 horas de juego que sus homólogos más jóvenes⁸.

Correr es una de las actividades deportivas más accesibles y que se ha popularizado en los últimos años por su bajo coste económico y por el mínimo equipamiento necesario para practicarlo. El número de corredores y competiciones de running y de carreras de montaña han crecido exponencialmente durante las últimas décadas. Correr es una excelente opción para mejorar la forma física y reducir el riesgo cardiovascular, pero las lesiones osteomusculares relacionadas con la carrera son frecuentes. Suelen estar causadas por la aplicación de cargas durante muchos ciclos repetitivos. El impacto generado es 50 veces superior que al andar, siendo la rodilla la que mayor energía absorbe. La técnica inadecuada y la dureza de la superficie influyen en el riesgo de lesión (es mayor el impacto en asfalto). Es mejor correr sobre tierra, hierba o tartán y con el calzado idóneo para la morfología del pie. Las zapatillas duran entre 500 y 800 km, después pierden capacidad de amortiguación y flexibilidad y el riesgo de lesión aumenta.

Diversos estudios han examinado la proporción de lesiones entre los corredores, con tasas de incidencia que oscilan entre el 3,2 y el 84,9%. Esta gran variación se puede explicar por las diferencias en el diseño del estudio, la definición de lesión, las características de los sujetos y los períodos de estudio⁹. Si existen anormalidades anatómicas u obesidad, es mayor el riesgo en toda la cadena cinética.

Una revisión sistemática que incluyó a 10.941 corredores describe que la rodilla, el tobillo y el muslo presentan la mayor incidencia de lesiones. Por patologías, las lesiones más prevalentes fueron las siguientes¹⁰:

• Tendinopatía de Aquiles (10,3 %).
• Síndrome de estrés tibial (9,4 %).
• Síndrome de la banda iliotibial (7,9 %).
• Síndrome del dolor patelofemoral (6,3 %).
• Fascitis plantar (6,1 %).
• Esguinces de tobillo (5,8 %).

En runners, la tasa general de lesiones fue de 20,8 lesiones por cada 100 corredoras y de 20,4 lesiones por cada 100 corredores masculinos. Mientras que los hombres tuvieron mayor riesgo de tendinopatías de Aquiles, en las mujeres son las fracturas por estrés las más frecuentes, entre las que destacan por su prevalencia¹¹: 

• Tibia: 49,1%.
• Tarso: 25,3%.
• Fémur: 7,2%.
• Metatarso: 8,8%.
• Peroné: 6,6%.

Las fracturas por estrés ocurren habitualmente al superar el umbral de 32 km por semana. Es una carga de entrenamiento cada vez más habitual en corredores amateurs, con frecuencia no supervisados. Se atribuyen a causas metabólicas vinculadas al ciclo menstrual, al tipo de suelo donde se desarrolla la actividad (hierba, madera, tartán, asfalto...) que interviene en la adherencia y la estabilidad, y a características individuales como el tipo de pisada (pronadora/supinadora/neutra), que puede corregirse con plantillas para minimizar el riesgo de lesión. Las diferencias entre sexos plantean la posibilidad de desarrollar estrategias de prevención específicas¹².

Entre el abanico de modalidades en las que se puede usar la bicicleta (de montaña, carretera, enduro, holandesa para desplazamientos urbanos o eléctrica para personas sin gran nivel de forma física), no se describen fracturas de estrés, pero es habitual el sobreentrenamiento en ciclistas profesionales y amateurs.

Son básicos los elementos de seguridad activa y pasiva como el casco, las luces, los guantes o la vestimenta reflectante, dado que dos tercios de las lesiones de las extremidades superiores son debidas a traumatismos (39% por colisión con vehículos a motor) como fracturas costales o de clavícula. 

Está descrita la neuropatía por atrapamiento del nervio mediano en el canal de Guyon en deportistas que pasan muchas horas en la bicicleta y el mejor tratamiento es el reposo activo. Dos tercios de las lesiones en las extremidades inferiores en ciclistas corresponden al sobreuso de las rodillas. Es básico el estudio biomecánico para adaptar la bicicleta a la anatomía individual del practicante y revisar periódicamente luces, frenos y elementos de seguridad. En ciclismo se favorece la cifosis y el acortamiento del psoas. Los estiramientos lo compensarán.

En niños, la práctica de deportes de impacto puede aumentar las probabilidades de sufrir patologías como las enfermedades de Sever y de Osgood-Schlatter. Mientras que en la población general de 12 a 15 años su prevalencia es del 10%, en niños deportistas se alcanza el 13%¹³. Como alternativa mientras finalizan el crecimiento, se les pueden proponer disciplinas acuáticas sin impacto.

Actividades emergentes en nuestro entorno como la marcha nórdica, con un riesgo muy bajo de lesión y que ejercita la mayoría de los músculos del organismo, es una propuesta recomendable y asequible para la mayoría de pacientes, principalmente personas inactivas que se inician en la práctica de ejercicio físico.

Desde AP, y con un enfoque holístico de prevención y promoción de la salud, deben conocerse las experiencias, expectativas y condición física de nuestros pacientes antes de prescribir ejercicio, así como los recursos que ofrece nuestro entorno (clubs, instalaciones, parques, rutas...) a fin de derivarles para que practiquen actividades, si es posible con asesoramiento y supervisión para minimizar el riesgo de lesión.

Proactivamente, deberíamos:

• Conocer los antecedentes de lesiones.
• Detectar las alteraciones posturales, las limitaciones de flexibilidad y de fuerza en la exploración física.
• Identificar factores de riesgo y detectar la tríada dieta restrictiva, trastorno de la conducta alimentaria y amenorrea, sobre todo en mujeres jóvenes.
• Detectar el riesgo de sobreentrenamiento.
• Conocer y pactar objetivos realistas.

Es fundamental ser proactivos en la promoción de la actividad física y la prevención de lesiones, también cuando se produzcan lesiones en individuos no federados, con un diagnóstico precoz y tratamiento, para intentar conseguir una recuperación completa y una pronta vuelta a la actividad.