La Medicina de Familia ante los incendios forestales

Puntos clave

• El aumento de los grandes incendios forestales derivado del cambio climático representa una crisis sanitaria actual.
• Una saturación de oxígeno normal en la pulsioximetría convencional no descarta una intoxicación grave, por lo que el uso de la pulsicooximetría es esencial para identificar niveles tóxicos de carboxihemoglobina.
• La aparición de disfonía o estridor tras la exposición al humo constituye una emergencia médica que indica la obstrucción inminente de la vía aérea y requiere el traslado inmediato en transporte medicalizado.
• El diagnóstico de la lesión por inhalación en el centro de salud es fundamentalmente clínico y debe sospecharse ante la presencia de hollín en la orofaringe, esputo carbonáceo o vibrisas nasales quemadas.
• La medida inicial más eficaz ante una quemadura es la irrigación con agua corriente durante 20 minutos para frenar la progresión térmica, evitando siempre el uso de antibióticos profilácticos o remedios caseros.
• El cálculo preciso de la superficie corporal quemada mediante la regla de los 9 de Wallace es un paso obligatorio para decidir la derivación y ajustar la fluidoterapia de reanimación.
• La labor del médico de familia es vital en el seguimiento a largo plazo para detectar precozmente las secuelas.
• La posición estratégica de la Atención Primaria (AP) permite liderar la prevención comunitaria mediante la identificación de pacientes vulnerables y el fomento de medidas de autoprotección.

El desafío global: cambio climático, incendios y salud

En las últimas décadas, el cambio climático se ha convertido en una crisis sanitaria de magnitud global¹. El aumento de las temperaturas medias, la alteración de los patrones de precipitación y las sequías prolongadas han creado el «escenario perfecto» para la proliferación de incendios forestales (IIFF). España, por su situación geográfica y condiciones bioclimáticas, se sitúa en la vanguardia de esta vulnerabilidad².

A nivel sanitario, supone una mayor carga para el sistema, tanto por los grandes quemados que precisan atención hospitalaria como por los pacientes que acuden a las consultas de AP con agudizaciones de patología respiratoria, irritaciones oculares o cuadros de ansiedad y estrés postraumático³. Es aquí donde el médico de familia se convierte en la figura clave para el cribado, la estabilización inicial y el seguimiento prolongado de las secuelas que el fuego deja en la comunidad⁴.

Consecuencias para la salud de un incendio forestal

El impacto de un incendio forestal sobre el organismo es multicausal y sobrepasa la lesión térmica directa. La morbimortalidad se agrupa en dos horizontes temporales: afecciones agudas y otras de recorrido más largo o crónicas.

Consecuencias agudas (impacto inmediato)

• Toxicidad sistémica: provocada por la inhalación de gases de combustión, principalmente monóxido de carbono (CO) y cianuro (HCN)³.
• Lesión de la vía aérea: daño térmico en la vía superior y lesión química (inflamación y edema) en el árbol traqueobronquial⁵.
• Alteraciones cutáneas: quemaduras de profundidad variable y extensión diversa que pueden comprometer la homeostasis del paciente^6,7.
• Afectación ocular: queratoconjuntivitis química y mecánica por partículas en suspensión8.

Consecuencias crónicas y tardías

• Respiratorias: desarrollo de hiperreactividad bronquial, bronquiectasias o limitación crónica al flujo aéreo⁵.
• Neurológicas: síndrome neurológico tardío (SNT), caracterizado por deterioro cognitivo, trastornos de la marcha y cambios de personalidad semanas después de una intoxicación por CO^1,9.
• Salud mental: elevada incidencia de trastornos de ansiedad, depresión y trastorno por estrés postraumático (TEPT) en la población expuesta¹.

Principales patologías inducidas o agravadas por los incendios

A. Intoxicación por monóxido de carbono

La intoxicación por CO es la causa más frecuente de muerte inmediata en incendios. Su manejo en AP requiere un alto índice de sospecha y el uso eficiente de las herramientas de monitorización disponibles^1,3,10,11.

El CO posee una afinidad por la hemoglobina de entre 200 y 250 veces superior al oxígeno (O₂), formando carboxihemoglobina (COHb) y bloqueando el transporte de oxígeno (hipoxia anémica)³. Además, se une al citocromo c-oxidasa mitocondrial y a la mioglobina, lo que genera hipoxia citotóxica y daño directo en el miocardio y el sistema nervioso central^11,12. A diferencia de la pulsioximetría convencional, que da valores normales falsos al no distinguir la COHb de la oxihemoglobina¹⁴, la cooximetría permite medir la saturación de CO de forma no invasiva¹¹. Por tanto, disponer en el centro de salud de un pulsicooxímetro (o de gasometría in situ) puede resultar útil, ya que garantiza saber si Carlos, el paciente de este caso, sufre o no intoxicación por CO y su nivel de gravedad (figura 1 y tabla 1).

    

La clínica de la intoxicación por CO es muy inespecífica. Los síntomas cardinales son cefalea (96%), mareo, náuseas y ataxia¹¹. Para objetivar la gravedad, el/la médico de familia puede emplear la Poisoning Severity Score (PSS), que gradúa la afectación de 0 a 415. Es obligatorio evaluar el nivel de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow (GCS); cualquier puntuación <15 tras una exposición a humos es un signo de alarma de toxicidad sistémica³. Se debe realizar siempre una exploración neurológica minuciosa y un electrocardiograma (ECG) para descartar isquemia miocárdica silenciosa^11,13.

Dependiendo de los hallazgos en la exploración, se catalogará la afectación en más o menos grave y se emprenderán unas actuaciones u otras (tabla 1):

• Leve: el paciente está consciente, con cefalea, náuseas, o ambas. Se pautará oxigenoterapia y se mantendrá en observación³.
• Moderada: clínica de confusión, obnubilación, síncope o dolor torácico. Se tratará con oxigenoterapia y se valorará el traslado para el estudio de troponinas¹³.
• Grave: coma, convulsiones o focalidad neurológica. Estos hallazgos son indicación directa de oxigenoterapia hiperbárica (OHB), ya que el riesgo de desarrollar el síndrome neurológico tardío (SNT) es muy elevado^11,16.

Sea cual sea el pronóstico del paciente, la intervención en el centro de salud debe ser inmediata y basada en estos tres pilares:

1. Retirada de la fuente: alejamiento del ambiente tóxico³.
2. Oxigenoterapia normobárica (NBO): administrar O₂ al 100% con mascarilla de alto flujo y reservorio (10-15 l/min)¹¹. Esto reduce la semivida de la COHb de 320 minutos a unos 80 minutos, acelerando la descontaminación sanguínea^11,12.
3. Soporte: estabilización hemodinámica y de la vía aérea si existe bajo nivel de conciencia³.

La derivación debe ser urgente y mediante transporte sanitario medicalizado en los siguientes casos^3,11,13:

• Emergencia clínica: pérdida de conciencia (aunque sea recuperada), convulsiones, focalidad neurológica, inestabilidad hemodinámica o cambios isquémicos en el ECG^11,13,16.
• Poblaciones de riesgo: embarazadas (riesgo de hipoxia fetal severa), niños y ancianos con comorbilidad cardiovascular^13,16.
• Criterios analíticos: niveles de COHb >25% (>15% en gestantes) o acidosis láctica persistente^3,14. Si se sospecha indicación de OHB, la derivación debe ser inmediata para intentar iniciar el tratamiento en las primeras 6 horas, reduciendo así el riesgo de síndrome neurológico tardío^11,13.

B. Intoxicación por cianuro

Suele coexistir con la intoxicación por CO debido a la combustión de polímeros nitrogenados (plásticos, lanas, resinas)^2,3. Se sospecha ante un paciente con bajo nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica y acidosis láctica profunda (>8-10 mmol/l)³. Requiere el uso precoz del antídoto hidroxocobalamina (vitamina B_12a), que captura el cianuro para formar cianocobalamina, eliminada por vía renal³.

C. Lesión por inhalación de humo

La lesión por inhalación de humo (LIH) se define como el daño en las vías respiratorias y el parénquima pulmonar causado por la exposición a productos de combustión³. Se estima que entre el 10 y el 20% de los afectados en incendios forestales sufren algún grado de lesión inhalatoria⁵. Su relevancia clínica es máxima: la presencia de LIH multiplica por diez la probabilidad de desarrollar insuficiencia respiratoria aguda y aumenta drásticamente la tasa de mortalidad del paciente^3,12.

El daño pulmonar se produce por tres mecanismos fisiopatológicos distintos^5,13:

• Lesión térmica: el calor directo afecta principalmente a la vía aérea superior (supraglótica). Debido a la gran capacidad de la orofaringe para disipar calor, el daño por quemadura directa rara vez alcanza las zonas inferiores, a menos que exista exposición a vapor de agua³.
• Lesión química: por gases irritantes y partículas en suspensión (hollín) que llegan al árbol traqueobronquial inferior. Esto genera una respuesta inflamatoria local con denudación del epitelio, pérdida de la función mucociliar y formación de exudado rico en proteínas^12,13.
• Obstrucción mecánica: la combinación de detritos celulares, moco y fibrina crea «moldes» bronquiales que obstruyen la luz de las vías respiratorias, provocando atelectasias y favoreciendo la sobreinfección bacteriana⁵.

En el ámbito de la AP, el diagnóstico es fundamentalmente clínico. Los criterios de Zikria permiten objetivar la sospecha mediante el hallazgo de datos clínicos que ayudan a valorar el nivel de gravedad^3,5 (tabla 2). Estos criterios se basan en valorar el grado de exposición a espacios cerrados o semicerrados y si el tiempo de exposición es superior a 10 minutos, la presencia de hollín en la boca o nariz, el esputo carbonáceo y vibrisas nasales o cejas quemadas y, además, algunos signos de gravedad como disfonía, estridor inspiratorio (que indica edema glótico inminente) o sibilancias¹³.

Para la toma de decisiones, el médico debe integrar los hallazgos clínicos con otros resultados^3,11, como los que aportan la pulsicooximetría o la gasometría en caso de disponer de ella. Se deberá reevaluar al paciente cada 15-30 minutos para controlar la evolución^3,11,13,14.

El manejo inicial en AP debe centrarse en la estabilización¹⁵:

• Oxigenoterapia: administrar O₂ al 100% con mascarilla de alto flujo y reservorio³.
• Broncodilatadores: existe una evidencia sólida (grado A/B) que avala el uso de agonistas β₂ (como el salbutamol) nebulizados para reducir la resistencia de la vía aérea y el broncoespasmo químico^5,15.
• Higiene bronquial: la nebulización con suero salino ayuda a fluidificar secreciones, aunque el uso de corticoides inhalados o sistémicos no está recomendado de forma rutinaria por riesgo de infección⁵.

La derivación al hospital debe realizarse con máxima premura mediante transporte sanitario medicalizado si se cumple alguno de los siguientes puntos^3,5,13,16:

• Presencia de estridor, disnea severa o voz ronca.
• Quemaduras faciales profundas o circulares en el cuello.
• Alteración del nivel de conciencia (GCS <15).
• Sospecha de LIH moderada-grave en pacientes con patología pulmonar o cardíaca previa.

D. Quemaduras cutáneas

Las quemaduras representan una de las lesiones más comunes y graves en los incendios. A nivel epidemiológico, se estima que las quemaduras son la cuarta causa de traumatismo a nivel mundial⁷. En el contexto específico de incendios en España, aunque la inhalación de humo causa la mayoría de las muertes inmediatas³, las quemaduras cutáneas afectan a un alto porcentaje de los intervinientes y civiles atrapados, y requieren un manejo especializado para evitar secuelas funcionales y estéticas¹⁵.

La lesión se produce por la transferencia de calor, lo que genera una desnaturalización de las proteínas celulares y necrosis por coagulación. Se describen tres zonas de daño tisular (Modelo de Jackson):

1. Zona de coagulación: es el centro de la lesión, donde el daño es irreversible⁷.
2. Zona de estasis: rodea la zona central; los tejidos están inflamados y la perfusión es precaria. Un tratamiento adecuado (rehidratación y enfriamiento) puede salvar este tejido¹⁶.
3. Zona de hiperemia: es la zona más externa, con aumento de flujo sanguíneo y recuperación habitual sin tratamiento específico¹⁶.

Una de las clasificaciones más conocidas diferencia entre varios estadios de afectación. Pero la evaluación clínica debe ser dinámica, ya que la profundidad puede progresar en las primeras 48 horas¹⁵ y cambiar a otro estadio. En la figura 2 se muestra gráficamente esta clasificación:

• Primer grado (epidérmicas): afectan solo a la epidermis. Clínicamente se observa eritema, ausencia de ampollas y dolor intenso (p. ej., quemadura solar).
• Segundo grado superficial (dérmico-superficiales): afectan a la epidermis y la dermis papilar. Presentan flictenas (ampollas) y un lecho rosado/húmedo muy doloroso que palidece a la presión^15,16.
• Segundo grado profundo (dérmico-profundas): afectan a la dermis reticular. El lecho es blanquecino o moteado, hay menos dolor (por daño nervioso) y no palidece a la presión^4,15.
• Tercer grado (subdérmicas): destrucción total de la piel y anejos. La zona presenta una escara correosa (blanca, marrón o carbonizada), es indolora a la punción y requiere tratamiento quirúrgico^4,7.

Resulta verdaderamente útil conocer las escalas para objetivar la extensión y la gravedad: es crucial calcular la superficie corporal quemada (SCQ) para decidir el manejo (grado de recomendación A). En la figura 3 se muestra un resumen gráfico para ayudar al cálculo de la SCQ.

1. Regla de los 9 de Wallace: divide el cuerpo en áreas del 9% (o múltiplos). Es rápida y útil en adultos para el cribado inicial^6,15.
2. Tabla de Lund-Browder: es la más exacta para pediatría, ya que compensa la mayor proporción de la cabeza en niños^4,15.
3. Regla del 1% (palma de la mano): la palma (incluyendo los dedos) del paciente equivale al 1% de su SCQ. Útil para quemaduras pequeñas o dispersas^4,15.

A la hora de iniciar el tratamiento, el/la médico de familia debe diferenciar entre las quemaduras que permiten el manejo ambulatorio y las que necesitan derivación.

1. Manejo ambulatorio (quemaduras leves): indicado en quemaduras de 1.^er y 2.º grado superficial <10% SCQ en adultos (o <5% en niños) que no afecten zonas críticas^16,17.
   • Limpieza: lavado con agua corriente o suero salino para enfriar y limpiar detritos (grado de recomendación B)¹⁶.
   • Desbridamiento: se recomienda retirar las flictenas rotas o de gran tamaño. Existe controversia en las intactas, aunque la tendencia actual en AP es respetarlas si son pequeñas para que actúen como apósito biológico^15,18.
   • Curas: uso de apósitos en ambiente húmedo (hidrogeles, espumas o gasas vaselinadas) para favorecer la epitelización¹⁷.
   • Analgesia: control sistemático del dolor con paracetamol o antinflamatorios no esteroideos (AINE)¹⁵.
2. Manejo del paciente con criterios de derivación: deben ser derivados (grado de recomendación A) los casos de: SCQ >10%, afectación de zonas especiales (cara, manos, pies, genitales, articulaciones), quemaduras de 3.^er grado, quemaduras eléctricas o químicas, y sospecha de LIH asociada^6,15. En estos casos, la actuación del médico de familia también es importante. Se debe enfriar la zona, cubrir con paños limpios o film transparente (sin comprimir) para evitar la hipotermia y canalizar una vía periférica para fluidoterapia inicial (fórmula de Parkland si SCQ >15-20%)^4,7,17.

Además de los cuidados propios de la quemadura, se debe valorar la indicación o no de ciertos tratamientos farmacológicos.

• Antibioticoterapia sistémica: no se recomienda de forma profiláctica (grado de recomendación A), ya que no reduce la incidencia de infección y favorece el desarrollo de bacterias resistentes^15,16,19.
• Antibioticoterapia tópica: la sulfadiazina de plata es el estándar, aunque puede retrasar la epitelización; en AP se prefieren los apósitos de plata o clorhexidina solo si hay signos de infección local^16,18.
• Profilaxis antitetánica: es obligatorio evaluar el estado vacunal del paciente y administrar dosis de refuerzo o gamma-globulina según el protocolo de heridas^15,17.

En la tabla 3 se señalan algunas recomendaciones que se deberían tener en cuenta ante un paciente con quemaduras en AP.

Otras patologías producidas por los incendios

Los médicos de familia también abordan procesos que, aunque a menudo son ensombrecidos por la gravedad respiratoria, generan una alta carga asistencial y requieren un manejo técnico preciso en el centro de salud.

Otras patologías agudas

• Afectaciones oculares: la exposición directa al humo, cenizas y calor provoca desde conjuntivitis irritativas hasta queratitis actínicas o térmicas^2,4. Al explorar, es obligatoria la eversión palpebral para descartar cuerpos extraños y la instilación de fluoresceína para detectar úlceras corneales¹⁷. El cuidado inicial consiste en un lavado ocular profuso con suero salino isotónico (grado de recomendación B) y control evolutivo. En caso de dolor persistente o pérdida de agudeza visual, se debe derivar a oftalmología^15,17.
• Afectaciones psíquicas: el estrés agudo ante la pérdida de bienes o el riesgo vital propio y de familiares es constante. Es fundamental la «primera ayuda psicológica»: escucha activa, normalización de las reacciones emocionales y evitar la patologización temprana (grado de evidencia A). Se debe reservar el uso de benzodiazepinas de semivida corta solo para casos de insomnio grave o agitación incontrolable, priorizando siempre la intervención verbal y el acompañamiento^1,20.
• Traumatismos y heridas cutáneas: frecuentes en el contexto de huidas o labores de extinción (caídas, golpes por ramas, cortes). Se debe valorar la integridad de estructuras profundas (tendones, nervios) y limpiar con suero a presión y desbridamiento de tejido desvitalizado¹⁸. Es crítico valorar la profilaxis antitetánica según el estado vacunal¹⁵.

Afectaciones crónicas y secuelas: el valor de la longitudinalidad

Las consecuencias de un incendio pueden persistir durante años, requiriendo una vigilancia proactiva^1,12. Por ello, el médico de familia es el especialista más adecuado para el cuidado de estos pacientes.

• Secuelas respiratorias: muchos pacientes desarrollan hiperreactividad bronquial posincendio o progresan hacia una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o fibrosis en casos de lesión inhalatoria grave^5,20. Se recomienda la realización de espirometrías de control a los 3-6 meses (grado de recomendación B) para detectar patrones obstructivos o restrictivos incipientes y ajustar el tratamiento inhalado^3,4.
• Secuelas neurológicas (síndrome neurológico tardío [SNT]): tras una aparente recuperación de una intoxicación por CO, un 10-30% de los pacientes pueden desarrollar, tras un intervalo libre de 2 a 40 días, síntomas como deterioro cognitivo, parkinsonismo o alteraciones de la marcha^12,13. Resulta rentable la monitorización estrecha de la esfera cognitiva y motora con revisiones mensuales postevento. Ante la mínima sospecha de deterioro funcional, se debe considerar la derivación a neurología para estudio de imagen (resonancia magnética cerebral)^13,14.
• Impacto en la salud mental (TEPT): las catástrofes naturales son un factor de riesgo mayor para el TEPT, depresión mayor y trastornos de ansiedad^1,20. Su manejo requiere un cribado proactivo mediante entrevistas clínicas dirigidas meses después del incendio. La longitudinalidad permite detectar cambios en el comportamiento o aumento del consumo de psicofármacos o alcohol, facilitando una intervención terapéutica temprana o derivación a salud mental²⁰.
• Secuelas dermatológicas: las quemaduras graves dejan cicatrices hipertróficas o queloides que limitan la movilidad^4,15. La prescripción y el seguimiento del uso de parches de silicona o prendas de presoterapia, así como el control del prurito crónico, son fundamentales para la calidad de vida del paciente^15,16.

El médico de familia ante el desafío de los incendios: un compromiso comunitario y de prevención

El médico de familia ocupa una posición estratégica para actuar sobre los efectos del cambio climático y sus consecuencias^1,2. Su papel trasciende la asistencia aguda y se convierte en un agente clave de salud pública y comunitaria^21,22.

La visión preventivista de la Medicina de Familia permite abordar el riesgo de incendios mediante la promoción de cambios sociales y culturales^23,24. Se puede abordar desde la educación y concienciación, con información sobre riesgos ambientales y medidas de autoprotección^24,25, evitando medicalizar el estrés ambiental²². Además, se debe fomentar la sostenibilidad local²¹ y la identificación de pacientes frágiles vulnerables^23,25.

El/la médico debe ejercer una labor de «abogacía por la salud»^21,22, siendo partícipe en la política local y observador y controlador de las secuelas que los incendios generan a largo plazo en las personas y en la comunidad^20,26,27.