Parálisis del sueño

Puntos clave

• Las personas con parálisis del sueño (PS) sufren episodios de imposibilidad para moverse de segundos a varios minutos de duración, que aparecen al despertarse o al dormirse, sin afectar a los músculos de los ojos y de la respiración; los pacientes están conscientes durante el episodio, que se acompaña a menudo de alucinaciones.
• En muchas ocasiones, la PS supone una experiencia aterradora para el paciente.
• Generalmente, es un proceso benigno que no requiere tratamiento.
• Es uno de los síntomas de narcolepsia, por lo que esta debe ser descartada.

¿De qué hablamos?

La PS es un período de tiempo, al despertar o al dormirse, durante el cual se inhiben los movimientos musculares voluntarios, lo que implica una incapacidad total para moverse, manteniéndose inalterados los movimientos oculares y respiratorios, y la percepción del entorno inmediato es clara^1,2. Cuando se manifiesta de forma aislada y no como síntoma asociado a otra enfermedad, se denomina parálisis del sueño aislada. Se considera una parasomnia benigna.

La tercera edición de la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD-3)³ la encuadra en el grupo de las parasomnias relacionadas con la fase de sueño de movimientos oculares rápidos denominada fase REM por sus siglas en inglés (rapid eye movement).

Las parasomnias son comportamientos físicos (movimientos o comportamientos complejos) o experiencias anormales (emociones, percepciones, sueños) que ocurren en la entrada o durante el sueño, o en los despertares del sueño4. Las parasomnias relacionadas con la fase REM implican la intrusión de las características del sueño REM en la vigilia⁴. A lo largo de los períodos de sueño REM, hay atonía muscular total (salvo de la musculatura ocular y el sistema respiratorio). La imposibilidad de moverse que aparece en la PS es una característica natural del sueño REM normal¹, que se asocia comúnmente con los sueños vívidos y presenta características fisiológicas específicas que lo distinguen de otras etapas del sueño.

Se cree que la PS surge de una continuación de la atonía muscular inducida por REM en un estado de vigilia. Además de parálisis muscular, alrededor del 75% de los episodios suelen ir acompañados de una amplia gama de alucinaciones extrañas y, a menudo, aterradoras. Es posible que el contenido alucinatorio de la PS sea el resultado de la intrusión en la vigilia, de la mentalidad onírica generada en la fase REM¹.

La combinación de atonía y pesadillas durante la vigilia convierten la PS en una experiencia muy desagradable, que suele generar desconcierto en las personas que la sufren, llegando en algunos casos a realizar interpretaciones sobrenaturales (p. ej., abducciones alienígenas nocturnas y ataques demoníacos⁵).

La PS, como fenómeno, ha sido registrada a lo largo de la historia con diferente terminología y pueden hallarse referencias al respecto en los escritos de las primeras civilizaciones, principalmente en relación con las experiencias alucinatorias que habitualmente la acompañan. Debido a su presentación clínica extraña y un tanto dramática, y a su elevada frecuencia en la población general, se ha representado ampliamente en el mundo de las artes y la literatura6. Un ejemplo es la obra pictórica La pesadilla, de Johann Heinrich Füssli (https://historia-arte.com/obras/la-pesadilla).

Su prevalencia varía ampliamente en los diferentes estudios. Una revisión sistemática encuentra una prevalencia a lo largo de la vida, en la población general, de un 7,6% (con una diferencia entre los estudios que van del 2 al 60%)⁷. Se encontraron tasas de prevalencia más altas entre estudiantes y pacientes con otra enfermedad psiquiátrica. Las mujeres la padecen con una frecuencia ligeramente mayor que los hombres^5,8. También la prevalencia es mayor en las poblaciones caucásicas⁸.

Puede comenzar a cualquier edad, pero los síntomas iniciales suelen aparecer, con más frecuencia, en la infancia, adolescencia o juventud. Tras el comienzo en la adolescencia, los episodios pueden ocurrir más a menudo en décadas posteriores⁸.

¿A qué factores se asocia?

Si bien no existe una causalidad directa establecida entre un factor de riesgo y la PS, las investigaciones realizadas han encontrado múltiples factores que tienen algún grado de asociación con esta enfermedad⁸.

En una revisión de sistemática realizada por Denis D et al.⁹ sobre los factores asociados a la parálisis del sueño, encuentran relación con muchos factores, aunque en algunos casos esta asociación era débil. Estos factores están agrupados en tres categorías (tabla 1). Además, diferentes estudios han encontrado una asociación familiar, que apunta hacia a una predisposición genética^6,8,9.

¿Cuáles son sus características clínicas?

Las personas que sufren PS refieren que, durante un período corto de tiempo no son capaces de realizar movimientos voluntarios, tienen una imposibilidad para hablar o mover las extremidades, el tronco o la cabeza; por lo demás, se trata de personas sanas, que están despiertas, con la conciencia y orientación intactas¹⁰. Los únicos movimientos preservados son los oculares y respiratorios, aunque en algunos casos pueden llegar a percibir una sensación de asfixia, o experimentan opresión/presión en el pecho o un gran peso en la caja torácica6, suceso que puede estar relacionado con ligeras reducciones en el volumen respiratorio corriente². También se puede acompañar de una experiencia alucinatoria muy intensa y vívida, que puede ser visual, táctil o auditiva, o la sensación de una presencia en la habitación. Estas alucinaciones se han dividido en tres categorías^1,6 (intruso, íncubo y experiencia corporal inusual):

• Las alucinaciones del intruso: consiste en una presencia percibida, miedo y alucinaciones auditivas y visuales. La persona percibe una sensación de presencia maligna en la habitación, junto con alucinaciones multisensoriales vívidas de la presencia del intruso en el dormitorio^1,6.
• Las alucinaciones de íncubo describen una sensación de presión en el pecho, a menudo acompañada de sensaciones de ahogo o asfixia.
  (Estas dos categorías de alucinaciones suelen ocurrir simultáneamente).
• Las experiencias corporales inusuales (alucinaciones vestibulomotoras): consisten en sensaciones ilusorias de movimiento, sensación de flotar/volar, y experiencias extracorporales, sensaciones fuera del cuerpo, autoscopia (alucinación en la que el sujeto contempla su propia figura frente a sí mismo, como si se tratara de su doble)^1,6,9.

La PS puede suceder cuando la persona se está quedando dormida (forma hipnagógica), que es lo más frecuente, o cuando se está despertando (forma hipnopómpica o posdormital)⁶.

Los episodios se resuelven espontáneamente o con una ligera estimulación sensorial, como tocar a la persona, pronunciar su nombre o cuando suena la alarma del reloj6. Son más frecuentes en posición supina. Su duración puede variar de segundos a minutos, con una frecuencia de uno o varios episodios al año¹⁰.

Los pacientes suelen vivir la PS como una experiencia desagradable, que les causa malestar clínicamente significativo6. El primer episodio puede ser muy aterrador debido a la combinación de vigilia subjetiva e incapacidad total para moverse, y el individuo suele recordarlo a lo largo de toda su vida.

Alrededor del 10% de las personas refieren que los episodios les condicionan niveles clínicamente significativos de angustia, y el 7% informan de que la PS interfiere en otros aspectos de sus vidas. A pesar de esto, no todos los episodios son atemorizantes; hasta un 20% de las personas que la experimentan han tenido episodios placenteros¹.

¿Cómo se diagnostica?

La parálisis aislada recurrente del sueño se reconoce como un diagnóstico en la ICSD-3³, pero carece de un código de diagnóstico tanto en la décima edición de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE-10), como en la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). Sin embargo, puede codificarse como un trastorno de sueño-vigilia no especificado (307.40) u otro trastorno de sueño-vigilia especificado (307.49).

El diagnóstico se realiza por los datos clínicos. Aunque se han desarrollado múltiples cuestionarios para ayudar a evaluar la PS^5,8, como por ejemplo Sleep Paralysis Experiences and Phenomenology Questionnaire (SP-EPQ), Unusual Sleep Experiences Questionnaire (USEQ), no se ha determinado su utilidad en Atención Primaria.

La ICSD-3 establece los siguientes criterios diagnósticos de la PS3: Se deben cumplir los criterios A–D:

1. Incapacidad recurrente para mover el tronco y todas las extremidades al inicio del sueño o al despertar del sueño.
2. Cada episodio dura segundos o pocos minutos.
3. Los episodios causan malestar clínicamente significativo, incluida la ansiedad a la hora de acostarse o el miedo a dormir.
4. La alteración no se explica mejor por otro trastorno del sueño (especialmente narcolepsia), trastorno mental, afección médica, medicación o consumo de sustancias.

Algunas personas presentan PS una sola vez en la vida, pero para hablar de parálisis aislada recurrente del sueño (PSAR) se requiere cierto grado de periodicidad⁵.

Manejo del paciente en Atención Primaria

Por lo general, se trata de un proceso benigno que no es necesario derivar al segundo nivel.

Ante un paciente con clínica compatible, deben descartarse aquellos factores y condiciones médicas con las que se asocia (malos hábitos de sueño, hábitos tóxicos, niveles altos de estrés, alteraciones emocionales y del estado de ánimo, dolor crónico, síndrome de apnea obstructiva del sueño, síndrome de piernas inquietas, narcolepsia...).

Mención especial merece la narcolepsia, ya que la PS también es un componente central de la tétrada narcoléptica (cataplexia, PS, somnolencia excesiva, alucinaciones). Por eso, ante un paciente con PS, es importante determinar si es una manifestación de un problema más grave como es la narcolepsia. Así pues, en la entrevista clínica, se deben buscar síntomas de narcolepsia, y valorar si tiene^5-10:

• Cataplexia, característica central de la narcolepsia, que consiste en episodios repentinos de debilidad muscular mientras el individuo está despierto, casi siempre desencadenados por emociones intensas.
• Si presenta somnolencia diurna excesiva.
• Si tiene alucinaciones semejantes a sueños cuando el paciente se queda dormido o al despertar.
• O si presenta parálisis muscular al despertar (PS).

También se debe hacer el diagnóstico diferencial con: las crisis epilépticas focales, convulsiones atónicas, el trastorno de conversión, algunos tipos de parálisis periódica familiar (p. ej., síndrome de Andersen-Tawil), neuropatías por compresión transitorias, ictus al despertar5. Y los cuadros psicóticos, que son bastante fáciles de diferenciar debido a su sincronización, ya que las alucinaciones de la PS solo ocurren durante las transiciones sueño-vigilia o vigilia-sueño, y, por otro lado, por su grado de elaboración narrativa^5,8.

Tratamiento

La mayoría de las veces se trata de un fenómeno autolimitado, en el que los pacientes no presentan malestar más allá del episodio y no afecta a la vida diurna, por lo que no será necesario el tratamiento^5,6. Por ello, en caso de parálisis aislada del sueño rara vez es necesario utilizar fármacos. Es esencial tratar o corregir aquellos factores a los que se suele asociar.

Tratamiento no farmacológico

Dado que los episodios en muchas ocasiones son vividos como una experiencia aterradora, es importante tranquilizar y explicar la naturaleza benigna del proceso⁵. Cuando el paciente comprende completamente la fisiopatología y las consecuencias limitadas de la PS, comienza a tener menos miedo de ella, lo que a su vez tiene un efecto positivo en el pronóstico⁸.

Como existe una fuerte correlación entre la PS y otros problemas del sueño, es muy importante mejorar la higiene del sueño para ayudar a prevenir los episodios. La intervención debe encaminarse a tratar la privación crónica de sueño8 e intentar modificar el horario irregular de sueño y vigilia. Es importante informar sobre la necesidad de dormir lo suficiente (7-9 horas por noche) y de adherirse a horarios regulares de sueño y vigilia, cuando sea posible, así como aportar información sobre la higiene del sueño⁶.

La higiene del sueño se refiere a los hábitos y rutinas diarias de una persona que influyen en la calidad del sueño^5,8. Por ejemplo:

• Horario de sueño fijo (acostarse y despertarse a la misma hora), incluidos los fines de semana.
• El dormitorio debe tener un colchón y una almohada cómodos.
• Dormitorio con poca luz o ruido.
• Manteniendo una rutina establecida antes de acostarse, evitando ver la televisión en el dormitorio.
• Disminuir el consumo de cafeína y alcohol, especialmente por la noche.
• Suspender el uso de dispositivos electrónicos, incluidos los teléfonos móviles, durante al menos media hora antes de acostarse.

Teóricamente, debido a que la PS ocurre con mayor frecuencia en posición supina, se puede recomendar a los pacientes que duerman en posición lateral o boca abajo, en especial después de viajar a través de múltiples zonas horarias.

Si los pacientes tienen compañeros de cama, se les puede indicar que toquen al sujeto cuando le escuchen vocalizaciones bajas por la mañana antes de despertarse⁶.

La terapia cognitivo-conductual incluye estrategias de afrontamiento para lidiar con alucinaciones aterradoras, o la repetición imaginativa de los intentos exitosos anteriores para resolver la PS^5,6.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico rara vez será necesario en caso de PS aislada⁶. Se utiliza en algunos casos, fundamentalmente cuando la PS es una manifestación de la narcolepsia.

No se han realizado estudios de calidad para la PS aislada, por lo tanto, las recomendaciones se basan en estudios de narcolepsia, estudios de pocos casos, conocimientos clínicos y deducciones lógicas de los hallazgos de investigación básicos sobre la PS⁵.

Los agentes más comúnmente utilizados son los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de la serotonina^5,6; también se usan comúnmente en el tratamiento de otros síntomas de narcolepsia. Con respecto a los tricíclicos, en particular la clomipramina (25-50 mg una vez al día)^5,10, que tiene acción serotoninérgica, otras opciones son la imipramina (25-150 mg una vez al día) o la desmetilimipramina (25-150 mg una vez al día). También se usan los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como la fluoxetina (40-80 mg una vez al día)⁵.