Aseguramiento sanitario público en España, situación actual y tareas pendientes

Puntos clave

• Pese al mandato integrador de la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986, persisten en España diversos subsistemas de aseguramiento sanitario público.
• La asistencia sanitaria a la enfermedad profesional y al accidente laboral no están cubiertos por el Sistema Nacional de Salud (SNS), pese a que la LGS así lo preveía.
• La asistencia sanitaria del SNS se financia completamente por impuestos, pero el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) sigue siendo la única institución con capacidad de reconocer el derecho a la asistencia sanitaria pública con validez en el ámbito nacional y exportable a la Unión Europea mediante la Tarjeta Sanitaria Europea.
• Algunos colectivos profesionales (funcionarios, periodistas, etc.) siguen cubiertos por sistemas distintos al SNS, a menudo sin Atención Primaria de Salud (APS).
• Las distintas coberturas suponen problemas de equidad, ineficiencia y selección adversa de riesgos con centrifugación de los económicamente más costosos hacia el SNS.
• La cobertura de colectivos social, política y mediáticamente influyentes por subsistemas sin APS priva a esta de la capacidad de influencia de estos grupos sociales para mejorar este nivel de atención y ampliar su aceptabilidad social, lo que contribuye a su desprestigio («descremado sociológico»).
• La desgravación fiscal del seguro voluntario de salud resulta difícil de sostener, incluso en términos económicos.
• Es necesario cumplir el mandato integrador de la LGS e incluir en el SNS toda la atención sanitaria del resto de subsistemas de modo que sea el SNS y su APS el único sistema que atienda a todos los ciudadanos.
• Urge la universalización de iure del derecho a la asistencia sanitaria, bajo un mismo título jurídico, a través del SNS ligado a la condición de ciudadanía española o residencia y condiciones asimiladas.

Se fija el rumbo hacia la universalización de un Sistema Nacional de Salud

La Ley General de Sanidad(LGS) de 1986¹ creó el Sistema Nacional de Salud (SNS) hace ya casi 30 años. En el preámbulo lo define como «el conjunto de los servicios de salud de las comunidades autónomas convenientemente coordinados» y su artículo 44.2 lo amplía al «conjunto de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y de los Servicios de Salud de las comunidades autónomas en los términos establecidos en la presente ley». El SNS es, pues, una creación meramente conceptual, precariamente definido como «conjunto». La vocación de la LGS fue construir un SNS de carácter universal igual para todos: «Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional» (art. 1.2). «La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva» (art. 3.2). Por último, el artículo 46.a) señala que una de las características fundamentales del SNS es «la extensión de sus servicios a toda la población». Aunque también aclaraba que dicha extensión iba a ser «progresiva» y «paulatina, de manera que sea posible observar prudentemente el proceso evolutivo de los costes» (preámbulo y disposición transitoria quinta). La LGS establecía dos procesos de integración. El primero regulaba la integración de las diferentes redes asistenciales (estructuras, servicios, funciones y prestaciones) de titularidad y responsabilidad públicas en los Servicios de Salud de las comunidades autónomas (CC.AA.) para constituir una red única que utilizara sinérgicamente todos los recursos y capacidades. El segundo proceso se refería a la integración de los diferentes subsistemas de cobertura con financiación pública entonces existentes en un único sistema de aseguramiento igual para todos, el SNS. Entre ellos se encontraban el Régimen General de la Seguridad Social (RGSS), los distintos regímenes especiales, incluido el de las mutualidades de funcionarios, las mutuas laborales, la beneficencia (estatal, de las diputaciones y de los ayuntamientos), la sanidad penitenciaria, etc. Por su importancia en relación con la integración del aseguramiento, se recoge en la tabla 1 el mandato de la disposición adicional segunda, todavía incumplida hoy casi tres décadas después de su entrada en vigor.

La Ley de Cohesión y Calidad del SNS (LCCSNS) de 2003² vuelve a insistir en la universalización. En su preámbulo alaba los logros de la LGS de la que afirma estableció «los principios y criterios sustantivos que han permitido configurar el Sistema Nacional de Salud: el carácter público y la universalidad y gratuidad del sistema…». Su artículo 2 señala que uno de los principios que la informan es «el aseguramiento universal y público por parte del Estado». Y su artículo 3.1, antes de su modificación por el Real Decreto Ley 16/2012, rezaba que «son titulares de los derechos a la protección de la salud y a la atención sanitaria […] todos los españoles», como si la sola nacionalidad conllevara el derecho al acceso a la sanidad pública. En definitiva, la ley describe una versión idealizada del SNS en la que se da por hecho que el acceso al mismo era en 2003 un derecho universal ya conseguido. Lamentablemente, este redactado se encontraba más cerca de la ilusión que de la realidad, pero alimentaba las expectativas de que la voluntad del legislador consistía en seguir el rumbo fijado por la LGS hacia la universalización de iure del SNS. El término «universalización» de un sistema sanitario público de financiación impositiva implica dos componentes. Una de ellas es la amplitud de la cobertura que aspira a ser del 100% de la población. La otra es que se acceda mediante un mismo título de derecho, cívico, ligado a la única condición de ciudadanía o residencia. La cobertura poblacional de la sanidad pública en España es prácticamente total desde 1990. Nuestra sanidad pública se considera desde entonces universalizada de facto. Pero esto no significa que el SNS sea universal, pues hay sanidad pública más allá del SNS y población sin derecho a ser atendida por el SNS, ni por ningún otro subsistema público de cobertura, pese a contribuir con sus impuestos a su sostenimiento.

La Ley General de Salud Pública (LGSP) de 2011³ significó para algunos la culminación de la universalización de iure del SNS, pero no fue así. En el ámbito del aseguramiento, lo que pretendió la LGSP, más que la universalización mediante un mismo título jurídico, único y general para todos, fue que ningún español residente en el país quedara fuera del SNS. Y lo hizo, al igual que en su momento la LGS, aprobando una disposición adicional, la sexta, titulada «Extensión del derecho a la asistencia sanitaria pública» que por su interés se recoge en la tabla 2. La norma establece una especie de cronograma y a quien primero extiende el derecho es a las personas que hayan agotado la prestación o el subsidio de desempleo a partir del 1 de enero de 2012. Establece un plazo de 6 meses para regular la extensión del derecho a los trabajadores por cuenta propia, y para el resto la extensión se condiciona, igual que hizo la LGS, a la evolución de las cuentas públicas. La prueba más evidente de que no se pretendía la universalización de iure bajo un mismo título de derecho para todos es el hecho de que la LGSP consolida la situación de los regímenes de mutualidades de funcionarios civiles (MUFACE), judiciales (MUGEJU) y militares (ISFAS) que «mantendrán su régimen jurídico específico» (v. tabla 2), contraviniendo con ello el mandato de la LGS. Pese a todo, la LGSP contribuyó con un paso más en la extensión de la cobertura del SNS.

La polémica reforma de 2012 introducida por el Real Decreto Ley 16/2012

La principal novedad derivada de la reforma introducida por el Real Decreto Ley 16/2012⁴ en el ámbito del aseguramiento consiste en retomar antiguos conceptos jurídicos del campo de la Seguridad Social (SS), como el de «asegurado» y «beneficiario de un asegurado». El reconocimiento de la condición de asegurado o beneficiario no cambia y corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Persiste la vía subsidiaria de acceso por no superar un techo de ingresos económicos que ahora se eleva a los 100.000 euros en cómputo anual, pues la norma anterior (RD 1088/1989), ahora derogada, hablaba de salario mínimo interprofesional también en cómputo anual. A esta vía pueden acudir las personas que no cumplan los requisitos de «asegurado» o «beneficiario de un asegurado» si sus ingresos anuales son inferiores a los 100.000 euros y carezcan de «cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía». A través de esta vía accederá de oficio a la condición de «asegurado» el «beneficiario de un asegurado» al cumplir los 26 años de edad si persiste su residencia en España, cumple el requisito económico y no dispone de cobertura obligatoria por otra vía. Esta vía subsidiaria regula también el derecho al SNS de los trabajadores por cuenta propia que mandaba regular pocos meses antes la LGSP, pues, según el Real Decreto 1192/2012⁵, que regula la condición de asegurado y beneficiario, no tendrá la consideración de cobertura obligatoria de la prestación sanitaria el estar encuadrado en una mutualidad de previsión social alternativa a la SS. La norma condiciona el aseguramiento por esta vía subsidiaria al requisito de la residencia en España para nacionales españoles; a la inscripción en el Registro Oficial de Extranjeros para los nacionales de estados miembros de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza; y a la autorización de residencia para nacionales de terceros países. Es decir, la norma establece un límite de ingresos anuales de 100.000 euros que, de no sobrepasarse, garantizará que quienes residan legalmente en España (españoles o extranjeros) estén cubiertos por el SNS. Por tanto, la principal novedad estriba en la exigencia para los extranjeros de un requisito que, hasta entonces, no era preciso acreditar: estar autorizado para residir legalmente en España. Quedan excluidos, pues, los extranjeros sin residencia legal en España con las únicas salvedades de los «supuestos especiales»^[a] y la suscripción del «convenio especial»^[b] regulado por el Real Decreto 576/2013⁶. El empadronamiento ya no es esencial para reconocer el derecho a la asistencia sanitaria a los extranjeros aunque es condición necesaria para suscribir el «convenio especial». El aspecto más polémico y controvertido de la reforma sanitaria de 2012 es la grave limitación de derechos de la población extranjera en situación irregular. Son muchas las voces autorizadas que desde distintos ámbitos han cuestionado esta medida, tanto desde el punto de vista de la proporcionalidad como de la idoneidad, por considerar que si lo que se pretendía era contener el gasto sanitario derivado de situaciones fraudulentas («turismo sanitario»), se podrían haber planteado otras alternativas menos gravosas para la salud del inmigrante irregular y la salud pública del conjunto de la sociedad.

Se tuerce el rumbo hacia la universalización de iure del Sistema Nacional de Salud

La realidad sanitaria española cambió lenta pero sustancialmente en un proceso que arrancó en 1986 con la LGS y se conformó definitivamente en 2002 al culminar el proceso de transferencias a las CC.AA. Pues bien, la «maraña legislativa» que regula el derecho de acceso a la sanidad pública en España se hubiera podido adaptar a esta nueva realidad bien como prestación universal no contributiva de la SS^[c], o bien como derecho universal de ciudadanía responsabilidad del SNS y las CC.AA. Pero no se ha hecho de ninguno de los dos modos. En puridad, la reforma sanitaria de 2012 no cambió el marco del aseguramiento, pues la asistencia sanitaria continuó siendo, como era, una prestación no contributiva de la SS, dirigida y gestionada por las CC.AA. Pero sí supuso la frustración de las aspiraciones de que el rumbo marcado por la LGS, y continuado por la LCCSNS y la LGSP, alcanzara la universalización de iure real y efectiva del SNS. La LGS pospuso su predicada universalización del SNS a un futuro tan indeterminado que, tres décadas después de su entrada en vigor, el SNS no es en España el asegurador universal. No lo es en cuanto a los riesgos cubiertos pues, en contra del mandato de la LGS (v. tabla 1), la enfermedad profesional y el accidente laboral quedan fuera de su marco de actuación. Y contraviniendo el mismo mandato, tampoco lo es en cuanto a la población, pues ha habido y todavía persiste cobertura con financiación pública fuera del SNS, como es, entre otros, el caso de los regímenes especiales mutualistas; y, por último, muchos ciudadanos (españoles y extranjeros residentes legales) no tuvieron durante mucho tiempo, y algunos siguen sin tener, acceso a la sanidad pública pese a su contribución con impuestos al sostenimiento de la misma. Las normas siempre han atribuido al INSS el reconocimiento del derecho en el ámbito nacional a la asistencia sanitaria que presta el SNS. De hecho, la Tarjeta Sanitaria Europea (TSE) es emitida por el INSS y no puede emitirla el SNS ni, por tanto, ningún servicio autonómico de salud, pese a que la asistencia sanitaria se financia por impuestos y no mediante cotizaciones sociales desde hace ya más de 15 años^[d].

Una sanidad fragmentada que diferencia su cobertura por riesgos y colectivos

La sanidad pública en España tiene una estructura estratificada que diferencia riesgos y colectivos, en el que existe un subsistema principal, el SNS, que hereda la asistencia sanitaria del RGSS cuya gestión se transfirió a las CC.AA. y que es responsable de prestar asistencia a la mayor parte de la población en los casos de enfermedad común, maternidad y accidente no laboral. El SNS se convierte así en el subsistema mayoritario, aunque no «universal», pues hay sanidad pública más allá del SNS y hay población sin derecho a ser atendida por el SNS, ni por ningún otro subsistema público de cobertura, pese a contribuir con sus impuestos a su sostenimiento. A los efectos de acceso a la asistencia sanitaria, y siguiendo el mandato de la LGS, se han ido incluyendo progresivamente dentro del SNS muchos otros subsistemas (trabajadores del mar, agrario, minería del carbón, empleados del hogar, autónomos, etc.) y, también, diversos colectivos singulares mediante normativa específica. De modo que actualmente cerca del 95% de la población está cubierta por el SNS en los casos de enfermedad común, maternidad y accidente no laboral. Para este mismo tipo de atención, junto con este subsistema mayoritario han coexistido y todavía perviven otros subsistemas diferentes que se repasan a continuación.

Mutualismo administrativo

Se trata de regímenes especiales de la SS diferentes del RGSS gestionados por mutualidades de funcionarios civiles (MUFACE), judiciales (MUGEJU) y militares (ISFAS) dependientes, respectivamente, de los ministerios de Hacienda y Administraciones Públicas, Justicia y Defensa. Los mutualistas pueden elegir la provisión privada (diversos seguros médicos) o la pública (SNS), capacidad de elección inexistente en el SNS. Según las memorias de las mutualidades^7-9 a 31 de diciembre de 2014, el colectivo mutualista ascendía a 2.233.303 personas (4,8% del total de la población) de los que el 14,8% eligieron la provisión pública del SNS. Quienes elijen provisión privada disponen de prestaciones ortoprotésicas, dentales, ópticas y auditivas no incluidas en el SNS. Y todos ellos, incluidos quienes eligen provisión pública, difieren también en la participación normal (copago) en farmacia de receta: todos copagan el 30% del precio del envase. Es decir, el mutualista activo copaga menos, en algunos casos la mitad, que el activo del SNS, mientras que el pensionista mutualista copaga mucho más que el pensionista del SNS. El subsistema se financia mediante cotizaciones de los mutualistas y aportaciones del Estado (es decir, impuestos). En MUFACE, la principal mutualidad por número de mutualistas, las cotizaciones cubrieron en 2014 el 25% de su presupuesto, mientras que las aportaciones del Estado significaron el 70%⁸. La elección entre provisión pública o privada se puede realizar al comienzo de cada año sin que se tenga en cuenta preexistencia alguna de enfermedad. La elección por la provisión privada no supone la ruptura del mutualista con la asistencia del SNS, ya que esta sigue siendo accesible a través de los servicios de urgencias, o mediante los cambios ordinarios al comienzo de cada año o extraordinarios durante el resto del año hacia el SNS. Estos cambios suponen una vía a la selección de riesgos, como bien se sabe desde hace muchos años¹⁰. La selección de riesgos también puede ocurrir en la prestación en farmacia de receta debido a que muchos mutualistas ostentan la doble cobertura (legal o ilegal) con el SNS. Según el Tribunal de Cuentas, la doble cobertura afectaba en 2003 al 13% del colectivo de MUFACE, en la mitad de los casos era ilegal y la inmensa mayor parte de la doble cobertura ilegal ocurría en beneficiarios de algún titular¹¹. Los mutualistas con doble cobertura (legal o ilegal) disponen de ambas tarjetas (la de MUFACE y la del SNS) y pueden usar indistintamente tanto la receta de MUFACE como la receta del SNS. Esta situación de doble cobertura y el mucho mayor copago farmacéutico del mutualista pensionista facilitan la centrifugación de los peores riesgos farmacéuticos desde MUFACE al SNS¹².

Las empresas colaboradoras de la Seguridad Social

A partir de 1966 se permitió a las empresas de más de 500 empleados proporcionar ellas mismas asistencia sanitaria por enfermedad común y accidente no laboral a sus empleados y familias compensando estos gastos mediante deducciones de sus cuotas a la SS o mediante aportaciones del Estado (es decir, impuestos). Entre ellas figuraron algunas de las más sólidas de España como los bancos BSCH, BBVA, Banco Urquijo, Banco de España, eléctricas como ENHER, empresas y entidades públicas como la Autoridad Portuaria de Barcelona, el Hospital de San Pablo, RTVE, la FNMT, TALGO, Gas Natural, FENOSA e Iberdrola, etc. El contenido de esta «colaboración» implicaba que sus beneficiarios tenían cobertura sanitaria del SNS derivada de su vinculación al RGSS, pero recibían los servicios sanitarios (de provisión privada) a través del dispositivo asistencial de su empresa. Un caso relevante de «empresa colaboradora» por su significado lo constituye la propia Comunidad Autónoma de Madrid, que, siendo responsable de la atención sanitaria de todos los madrileños, mantuvo este subsistema para sus empleados y familias. En 2002, 700.000 empleados y sus familias estaban cubiertos por el subsistema de «colaboradoras»¹³ que se suprimió legalmente a finales de 2008^[e].

Concierto de la Asociación de la Prensa

No deja de sorprender el trato excepcional a través de un convenio para, precisamente, la Asociación de la Prensa de Madrid (APM), un colectivo tan importante en la formación de la opinión pública. Este convenio se inició en 1973 con el Instituto Nacional de Previsión, lo continuó el INSALUD a partir de 1983 y posteriormente la Comunidad de Madrid a partir de 2002. El convenio sigue vigente y, en 2011, la Comunidad de Madrid destinó más de 9,4 millones de euros a la APM¹⁴ para que su Servicio Médico¹⁵, a través de sus centros concertados (Fundación Jiménez Díaz, Grupo Madrid y Quirón, entre otros centros privados), atendiera a más de 12.000 personas, de las cuales unas 5.400 son asociados de la APM y el resto son familiares de asociados y empleados. Es decir, con fondos públicos se está pagando asistencia sanitaria privada a un colectivo con pleno derecho a obtenerla del SNS. La opción por el Servicio Médico es de libre elección entre los miembros de la APM y optan actualmente por él aproximadamente un 70% de los mismos, lo que nuevamente da pie a la selección de riesgos, pues, a conveniencia y libre albedrío, se puede optar por la asistencia del SNS, aunque se haya optado previamente por la del Servicio Médico de la APM. Para la prestación farmacéutica se utilizan recetas oficiales del SNS por los médicos del Servicio Médico de la APM que previamente han sido autorizados por la Comunidad de Madrid. Este tipo de convenio es muy similar al existente entre la Universidad de Navarra y el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (SNS-O)^[f]16.

Mutuas profesionales alternativas a la Seguridad Social

Diversos profesionales colegiados (abogados, notarios, ingenieros, arquitectos, etc.) con trabajo por cuenta propia como profesionales libres recibían la asistencia sanitaria para ellos y sus familias por estar afiliados libremente o de forma obligada a una Mutua Alternativa al Régimen de Autónomos de la SS. En cualquier caso, desde que el SNS no se financia por cotizaciones sino por impuestos, carecía de sentido que se les negara la asistencia sanitaria del SNS a estas personas. Por mandato de la LGSP, el Real Decreto 1192/2012⁵ abre la puerta del SNS a estos profesionales al hacer compatible su afiliación a estas mutuas con la condición de «asegurado».

Seguro escolar

El seguro escolar (SE), creado en 1953, es actualmente obligatorio para todos los estudiantes (españoles o extranjeros residentes legales en España) matriculados en centros oficiales desde tercero de la ESO hasta el tercer ciclo universitario y, como máximo, hasta los 28 años. Cubre los riesgos de accidente escolar, enfermedad e infortunio familiar (por fallecimiento del cabeza de familia o por ruina familiar). Los servicios sanitarios son prestados por centros privados concertados con el SE. La cuota se paga con la matrícula y no se ha modificado desde hace más de 30 años, el mismo tiempo que lleva congelado el importe de sus prestaciones, por lo que han perdido cualquier eficacia protectora. Se trata, pues, de un auténtico fósil del sistema protector de la SS, un subsistema residual, abandonado desde hace muchos años a su inercia sin que se haya adaptado a la realidad de la sanidad pública española.

Problemas derivados de la actual situación de la cobertura pública

La situación de la cobertura sanitaria pública en España no se ajusta a lo dispuesto por la LGS desde hace ya casi tres décadas y por ello ha generado durante todo este tiempo problemas de equidad y eficiencia en la sanidad pública que todavía persisten. En primer lugar, da lugar a ineficientes duplicidades de cobertura que permiten la selección de riesgos. El SNS ha ido actuando y todavía actúa de recogedor de todos los malos riesgos (malos en el sentido económico, es decir, de alto coste) de los otros subsistemas, ya que todos ellos están cerrados en su entrada, pero la mayoría son perfectamente permeables en su salida, y sus partícipes pueden elegir, prácticamente en cualquier momento y a conveniencia, seguir en esos subsistemas o migrar al SNS. En segundo lugar, esta diversidad de subsistemas ha producido y produce desigualdades no relacionadas con la necesidad sanitaria en la provisión, estabilidad del aseguramiento, cartera de servicios, copago, acceso y utilización de los servicios sanitarios financiados públicamente, según grupos socioeconómicos. Otro problema derivado de esta situación ha sido y es la «dualización»¹⁷ de la sanidad pública, pues a esos otros subsistemas de financiación pública pero de provisión privada han ido accediendo y acceden sectores sociales relativamente privilegiados, con mayor nivel educativo, de renta, y con mayor peso e influencia política y mediática. Sectores de donde proceden muchos de quienes deciden sobre el SNS, pero que no lo utilizan¹⁷. Además, esta «dualización» ha conducido al denominado «descremado sociológico» de la Atención Primaria (AP)¹⁸, pues esos otros subsistemas conllevan una provisión sanitaria privada, sin AP. Por lo tanto, los grupos sociales incluidos en estos subsistemas no se han visto nunca directamente afectados ni se han sentido concernidos por los problemas del SNS y mucho menos por los de la AP. Por último, pero no menos importante, esta situación tiene también consecuencias de carácter económico por la ruptura de las economías de escala que implica la fragmentación por la no integración de todos los recursos humanos, materiales, presupuestarios y organizativos en un sistema único.

Tareas pendientes en el aseguramiento sanitario público en España

En el fondo se trata de cumplir completamente el mandato integrador de la disposición adicional segunda de la LGS (v. tabla 1) y su vocación de construir un SNS universal. Es necesario agrupar todos los subsistemas públicos de protección sanitaria en un sistema único que integre la asistencia sanitaria de todos ellos en uno solo. Ese único sistema no puede ser otro que el SNS cuya asistencia sanitaria es gestionada por las CC.AA. En él se integraría la asistencia sanitaria de las mutualidades de funcionarios y la de aquellos sistemas de protección que todavía perviven para otros grupos profesionales específicos. También se debería integrar la atención sanitaria derivada del accidente laboral y enfermedad profesional que persiste bajo responsabilidad de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales colaboradoras con la SS (MATEPSS)^[g]. En 2014 estas mutuas tenían una cobertura de 12.846.611 trabajadores. con un presupuesto total adscrito al agregado de mutuas de 11.271,6 millones de euros, de los que un 10,9% correspondió a gasto en asistencia sanitaria¹⁹. Por cuestiones de eficiencia, de selección de riesgos y por imperativo legal (v. tabla 1), conviene integrar en el SNS las responsabilidades de atención sanitaria a estas contingencias²⁰. Por cuestiones de equidad y también de eficiencia, así como por el mandato integrador tanto de la LGS como de la LCCSNS (disposición adicional sexta), conviene integrar también la sanidad penitenciaria. Un sistema paralelo y ajeno al SNS que da cobertura sanitaria actualmente a casi 60.000 presos, financiado por el Ministerio del Interior. Solo dos CC.AA. Catalunya (2010) y País Vasco (2011), han integrado recientemente, la sanidad penitenciaria de su ámbito territorial en sus Servicios Autonómicos de Salud (CatSalut y Osakidetza, respectivamente). La atención sanitaria a los reclusos tiene características propias, pero existen sólidos argumentos (epidemiológicos, de salud pública, de racionalidad organizativa y económica y de equidad) para integrarla en el SNS con las especificidades que sean precisas²¹. La integración de todos estos subsistemas en el SNS debe conllevar el traspaso de los fondos públicos con los que se financia la asistencia sanitaria de esos subsistemas a un fondo único de financiación sanitaria general.

El hecho de que no sea el SNS (ni tan siquiera el mismo Ministerio de Sanidad) la institución que reconozca el derecho de acceso a la sanidad pública en España en el ámbito nacional y su «exportación» a Europa habla de la escasa entidad jurídico-institucional del SNS. Es necesario, pues, elaborar una nueva norma general sanitaria que establezca de manera expresa la universalización de iure del derecho a la atención sanitaria de los españoles y residentes en España a través del SNS, bajo un mismo título jurídico, único y general, como derecho cívico universal igual para todos ligado a la condición de ciudadanía española o residencia (y condiciones asimiladas como, por ejemplo, la de los más de dos millones de españoles residentes en el extranjero en sus desplazamientos temporales a España). Convendría crear la Agencia del Sistema Nacional de Salud²² como instrumento ejecutivo, con entidad jurídica propia, para gestionar las interacciones entre los servicios de salud autonómicos, y las del SNS con los servicios de salud de otros estados, dotar de entidad institucional al SNS y cohesionar un sistema sanitario federal en la práctica. El Ministerio de Sanidad debería constituir una base de datos única de toda la población con dicho derecho, reconocido por el propio SNS^[h] mediante un documento personal y único que acredite y garantice el derecho a la atención sanitaria del SNS en igualdad de condiciones en todo el territorio nacional, con características que permitan diferenciar la comunidad autónoma de residencia habitual. El Ministerio de Sanidad pasaría a ser entonces la única institución con capacidad para emitir la TSE.

Y por último, y no por ello menos relevante, se debería eliminar toda desgravación fiscal por la compra de seguros de asistencia sanitaria privada. La desgravación fiscal del seguro voluntario de salud resulta difícil de sostener en la medida que existe un seguro obligatorio financiado públicamente²³ y menos si este se financia por impuestos y alcanza el carácter universal de iure. El menor uso del sistema público que hace la población con un seguro privado de salud²⁴ no compensa el coste de su incentivación fiscal, pues la pérdida de ingresos fiscales derivada de la desgravación es mayor que el aumento de gasto sanitario público que produciría su ausencia²⁵.

Resumen

La asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos (sanidad pública) cubre prácticamente a toda la población desde 1990 y se financia por impuestos desde hace más de tres lustros. Pese a ello, nunca ha cubierto a toda la población y la población cubierta nunca lo ha sido por igual ni bajo un mismo título jurídico^[i], sino que existe una gran diversidad de normas, una auténtica «maraña legislativa», que recoge numerosos títulos jurídicos habilitantes. Esta situación se complica por la persistencia durante las últimas tres décadas de diversos modelos organizativos de la cobertura sanitaria pública, consecuencia de la diversidad de subsistemas de aseguramiento, formas de provisión y acceso a las prestaciones sanitarias financiadas públicamente según colectivos y riesgos. Esta situación no se ajusta a lo dispuesto por la LGS de 1986, cuestiona la propia naturaleza del SNS y provoca desde entonces problemas de equidad y eficiencia en la sanidad pública. En este trabajo se describen los más relevantes de estos subsistemas, se señalan los problemas más importantes derivados de esta situación y se efectúan algunas propuestas de mejora.

Lecturas recomendadas

Tres trabajos de lectura obligada para conocer el proceso de «construcción» de nuestra sanidad pública, la progresiva ampliación de su cobertura, los principales subsistemas de aseguramiento público, el nacimiento del SNS como principal subsistema, el papel fundamental de la SS en todo ello y la compleja interrelación entre SNS y SS, como uno de los obstáculos para la consecución definitiva de la universalización de iure del SNS.

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^[a]Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades: a) De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica. b) De asistencia al embarazo, parto y posparto. En todo caso, los extranjeros menores de 18 años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.

^[b]El convenio especial permitirá a las personas que lo suscriban (no necesariamente extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España) acceder, mediante el pago de la contraprestación económica, a las prestaciones de la cartera común básica de servicios asistenciales del SNS con las mismas garantías de extensión, continuidad asistencial y cobertura de que disfrutan las personas que sí son aseguradas o beneficiarias.

^[c]La Ley 24/1997 de Consolidación y Racionalización del Sistema de Seguridad Social (LCRSSS) calificó la asistencia sanitaria como prestación no contributiva y universal de la SS, pero esta declaración no condujo, ni entonces ni después, a reformular toda la normativa en vigor sobre el derecho al acceso a la sanidad pública para darle con efectividad dicho carácter universal, y menos todavía a que dicho acceso fuera para todos a través del SNS.

^[d]Algunas CC.AA. han regulado el aseguramiento sanitario público, ampliando el derecho, dentro de su jurisdicción para aquellas personas sin derecho en un intento de universalizar de forma efectiva la atención sanitaria, en algunos casos mediante contraprestación económica y en otros sin ella. Además de la propia inequidad ligada a la existencia o no de dicha contraprestación económica, la ampliación del derecho se circunscribe al ámbito territorial de la comunidad autónoma y no es exportable ni al resto del territorio nacional ni, mucho menos, a la Unión Europea. Así, puede reconocerse el derecho a la asistencia sanitaria pública del SNS en una determinada comunidad autónoma a una persona a la que el INSS no se lo reconoce (y no le emite la TSE) o, más aún, no se lo reconoce otra comunidad autónoma. Afortunadamente, estas situaciones no son habituales, pero constituyen el ridículo exponente de las contradicciones que encierra la «maraña legislativa» que intenta regular el derecho de acceso a la sanidad pública en España.

^[e]Desde de entonces, muchas de estas entidades (públicas y privadas) ofrecen a sus empleados y familias un seguro privado de salud como remuneración en especie. En el caso de las privadas, este seguro está incentivado fiscalmente. En el caso de las públicas, este seguro se paga con dinero público (tal es el caso del Banco de España y de RTVE, entre otras). En el fondo, nada ha cambiado, pues los presupuestos públicos pagan (o soportan el coste fiscal) la asistencia sanitaria privada de personas con pleno derecho a obtenerla del SNS. La doble cobertura, pública por el SNS y privada por un seguro médico (pagado con dinero público en el caso de las instituciones públicas o incentivado fiscalmente en el caso de las empresas privadas) vuelve a ser caldo de cultivo para la selección de riesgos.

^[f]La Universidad de Navarra actuó como empresa colaboradora desde 1982 hasta 2008. Tras suprimirse legalmente el subsistema de «colaboradoras», se firma este convenio mediante el cual la Universidad de Navarra recibe fondos públicos por hacerse cargo con sus propios medios (Clínica Universitaria de Navarra [CUN]) de la asistencia sanitaria de sus empleados y familias (7.800 personas). Para la prestación farmacéutica, igual que en el convenio de la APM, los médicos de la CUN previamente autorizados por el SNS-O utilizan recetas oficiales del SNS. Nuevamente, nada cambia. Desaparecido el subsistema de «colaboradoras», surge un «convenio» que permite que todo siga igual: fondos públicos para pagar asistencia sanitaria privada a empleados y familias con pleno derecho a obtenerla del SNS.

^[g]Las MATEPSS son entidades privadas formadas por la asociación voluntaria de empresarios que, sin ánimo de lucro y autorizadas por el Ministerio de Empleo y Seguridad Social, y bajo su dirección y tutela, colaboran con la Seguridad Social en la gestión de prestaciones económicas y de asistencia sanitaria comprendidas en la protección de las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, así como las actividades de prevención de dichas contingencias; la gestión de distintas prestaciones económicas, entre las que destaca la de incapacidad temporal derivada de contingencias comunes.

^[h]El reconocimiento del derecho a la atención sanitaria del SNS no deja de ser una competencia ejecutiva que, como tal, debería corresponder en todo caso a los Servicios Autonómicos de Salud y su validez se exportaría a todos ellos. En el ámbito de la atención a la dependencia esta fue la solución adoptada. La Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, afirma en su art. 28.2: «El reconocimiento de la situación de dependencia se efectuará mediante resolución expedida por la Administración Autonómica correspondiente a la residencia del solicitante y tendrá validez en todo el territorio del Estado».

^[i]Base, fundamento o causa de la detentación de un derecho.