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Radiología evitable

Francesc Moreno Ripoll

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Dreta de l'Eixample. Barcelona

Francesc Moreno Ripoll

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Dreta de l'Eixample. Barcelona

«Poder radiografiar algo no significa que debamos hacerlo.»

 

Es ampliamente conocido que muchas de las exploraciones radiológicas que se realizan se podrían evitar. Existen múltiples razones que así lo aconsejan: exceso de irradiación, aumento del gasto sanitario, pérdida de tiempo para el paciente, consultas repetidas para los resultados y crear falsas expectativas en el paciente sobre la etiología de su dolencia.

 

Por otra parte, la labor del médico exige un cuidadoso método en el que las opciones diagnósticas se van «afinando» a medida que se avanza en la anamnesis y exploración física, y solo se deberían solicitar pruebas complementarias que hagan variar la actitud diagnóstica o terapéutica. Echar mano de pruebas que no nos ayudarán en dicho proceso menoscaba la profesionalidad, y pone mayor énfasis en las pruebas complementarias que en la labor puramente clínica.

 

Uno de los factores que más lo favorecen es la supuesta cobertura legal, pero es dudoso que no realizar pruebas innecesarias lleve a nadie a una situación comprometida si las cosas se han hecho con exigencia como profesionales. Otro factor es la elevada tecnificación que ha sufrido la medicina en los últimos años, y que está facilitando que los aspectos clínicos sean vistos por pacientes y médicos como secundarios, cuando deberían ser los primordiales. Otros factores son la exigencia que en ocasiones ejercen los pacientes para que se les realicen pruebas complementarias, así como la falta de tiempo que dedicar en las consultas a los enfermos.

 

Columna lumbar

Probablemente sea el paradigma de radiografía innecesaria, tanto por su elevada realización injustificada como por la escasa información que ofrece. Muchas de las radiografías de la columna lumbar se realizan en gente joven, en ocasiones sin esperar una mejora espontánea (que en la mayoría de los casos es la evolución natural de las lumbalgias). Exceptuando aquellas situaciones que se denominan señales de alerta o red flags, no se debería plantear solicitar una radiografía de columna lumbar. Imágenes como la espondilolistesis, la espondilólisis o las anomalías de transición lumbosacra no deberían ser valoradas como la causa del dolor lumbar. En una radiografía simple de la columna lumbar no se apreciarán cambios radiológicos que permitan diagnosticar una hernia discal, incluso teniendo claro que esta sea la causa del dolor (un elevado porcentaje de población sin dolor lumbar o ciática presenta protrusiones o herniaciones del disco intervertebral). No debe olvidarse que, además, es una de las radiografías que mayor irradiación genera (el equivalente a aproximadamente unas 50 radiografías de tórax) y que las proyecciones que se realizan engloban órganos como los ovarios.

 

Ni que decir tiene que, en Atención Primaria, tan solo deberían solicitarse proyecciones anteroposteriores y laterales, dejando para otros niveles las proyecciones oblicuas y funcionales.

 

Estas consideraciones son válidas para los otros segmentos de la columna vertebral, tanto dorsal como cervical. En este sentido, vale la pena recordar que una rectificación de la lordosis que, fisiológicamente, presenta la columna cervical tiene muy poca correlación con la clínica del paciente, y tampoco hará variar la actitud terapéutica.

 

Cóccix

Aunque en este monográfico no se aborda el tema de la patología osteoarticular traumática, este es otro ejemplo que vale la pena recordar. En ocasiones se solicitan radiografías de cóccix ante traumatismos en dicha zona, sin que el hecho de que se haya producido una fractura derivará en un tratamiento diferente (no se reducen ni se intervienen) que no sea el conservador.

 

Parrilla costal

Otro ejemplo de radiografía evitable es el de las contusiones torácicas que, aunque también sea una patología traumática, es necesario incluir. Que una costilla esté o no fracturada no hará variar la actitud y, por tanto, no es imprescindible. Tan solo lo sería cuando existan alteraciones a nivel de la exploración respiratoria, ante la duda de una contusión pulmonar o un neumotórax (y en ambos casos sería recomendable una radiografía de tórax antes que una de parrilla costal).

 

Seriadas óseas

Debido a la elevada irradiación que producen y los múltiples falsos negativos, es más recomendable la realización de una gammagrafía ósea cuando se sospechen o busquen lesiones óseas metastásicas.

 

Hombro doloroso

La mayor parte de la patología que se engloba dentro del término «hombro doloroso» se produce por patologías de partes blandas (bursitis, tendinitis, rupturas tendinosas). Tan solo en un pequeño porcentaje de pacientes el dolor a nivel del hombro será consecuencia de patología articular, tal como la artrosis glenohumeral o la patología de la articulación acromioclavicular (artrosis o artritis). Así pues, rara vez será de utilidad realizar una radiografía en la mayoría de pacientes con dolor en esta localización. En estos pacientes, si se considera necesario realizar alguna prueba de imagen, se recomiendan aquellas que ofrezcan información sobre estructuras no articulares, como la ecografía o la resonancia magnética.

 

Artrosis

La artrosis que afecta a manos, rodillas y caderas tiene definidos unos criterios diagnósticos desde hace años (American College of Rheumatology), que incluyen aspectos clínicos, radiológicos y analíticos. Sin embargo, ante la sospecha de artrosis se recomienda que tan solo se realicen radiografías en aquellas situaciones en que existan dudas diagnósticas o cuando haya que plantearse un tratamiento quirúrgico. Por poner un ejemplo, ante unas manos con nódulos de Heberden y de Bouchard, con evidentes subluxaciones interfalángicas o con una visible rizartrosis (figura 1), quizás no deberían solicitarse radiografías que solo confirmarán lo que ya se sabía.

 

Fascitis plantar

La fascitis plantar es una patología frecuente que produce dolor en la zona plantar del talón e impotencia funcional (cojera), causada por la inflamación de la fascia plantar a nivel de su origen en el calcáneo. El diagnóstico se establece por la clínica, ya comentada, y la reproducción del dolor al presionar la zona del calcáneo donde se origina dicha fascia. En algunos casos, la inflamación de la fascia plantar produce una calcificación de esa fascia, que origina la imagen radiológica denominada espolón calcáneo. Dicha calcificación puede producirse sin necesidad de que el paciente presente clínica, así como en muchas fascitis plantares, no existe. Así pues, el hecho de que en una radiografía se vea un espolón calcáneo no ofrece ningún dato más al diagnóstico, que es fundamentalmente clínico. La realización de radiografías ante la sospecha de una fascitis plantar no está, por tanto, recomendada.

 

Bibliografía

  • Helms C. Fundamentos de radiología del esqueleto. 3.a ed. Madrid: Ed. Marbán; 2006.

Comentarios

MARÍA JOSÉ 30-01-16

El paciente siente que le has hecho más caso si le pides una prueba. Y se la pides, aún sabiendo que no va a cambiar tu actitud. Si pensabas mandarlo a RHB lo mandarás igual con Rx o sin ella ¿Es cuestión de habilidad de manejo hacerle entender que no es necesaria? ¿Es un problema de tiempo en la consulta? Un artículo para la reflexión, sin duda

Rosario 08-01-16

podiais incluir la presentacion en power point para puesta en comun del personal del centro, como hemos hecho con otros articulos anteriores