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Anticoncepción

Isabel del Cura González

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Unidad de Investigación. Gerencia asistencial de Atención Primaria. Red de Investigación de Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC). ISCIII. Madrid

Lorenzo Arribas Mir

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Universitario de La Chana. Granada UD de Medicina Familiar de Granada. Profesor asociado de la Facultad de Medicina de Granada. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública

Isabel del Cura González

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Unidad de Investigación. Gerencia asistencial de Atención Primaria. Red de Investigación de Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC). ISCIII. Madrid

Lorenzo Arribas Mir

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Universitario de La Chana. Granada UD de Medicina Familiar de Granada. Profesor asociado de la Facultad de Medicina de Granada. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública

PUNTOS CLAVE

  • Las mujeres españolas en edad fértil que declaran usar métodos anticonceptivos han pasado de un 50% en 1997 a un 79% en 2009.
  • Todos los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) comparten la mayoría de las indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios. Ninguna de las nuevas vías de administración para los AHC es superior.
  • Todos los métodos de sólo gestágeno comparten el inconveniente de un mal control del ciclo, pero apenas conllevan riesgos para la salud de las mujeres. La información y el asesoramiento previos sobre este problema son clave para una buena elección y aceptación por parte de las mujeres.
  • Tanto el DIU de cobre como el DIU levonorgestrel son un excelente anticonceptivo, eficaces y seguros. El DIU de levonorgestrel es una excelente herramienta para controlar la menorragia idiopática .
  • Siempre hay que minimizar el riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS), situación ante la cual es recomendable el uso del preservativo añadido al método que se viene utilizando (método doble).
  • La anticoncepción es una importante medida preventiva, que debe resolver el médico de familia sin demoras en su consulta diaria.

 

 La salud reproductiva implica que las personas puedan tener una vida sexual satisfactoria y segura, la capacidad de tener hijos y la libertad de decidir si quieren tenerlos, cuándo y con qué frecuencia. En esta última condición está implícito el derecho de hombres y mujeres a estar informados y tener acceso a métodos de regulación de la fertilidad de su preferencia que sean seguros, eficaces, asequibles y aceptables.

La eficacia anticonceptiva1 se evalúa midiendo el número de embarazos que se producen durante un período específico de uso de un método, existiendo para algunos métodos una considerable diferencia en su eficacia entre el uso teórico y el real (tabla 1). La aceptabilidad del método es un componente fundamental para un uso correcto del mismo. Para garantizar su seguridad, es fundamental prescribir conociendo y teniendo en cuenta sus indicaciones y contraindicaciones. Una excelente herramienta para ello es el documento de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1 en el que se clasifican los criterios de elegibilidad en cuatro categorías (tabla 2). En la accesibilidad a los métodos intervienen, por un lado, aspectos legislativos (autorización de uso, financiación, etc.), organizativos (dispositivos de atención, el papel de los centros de salud) y la implicación de los profesionales que deben asumir la anticoncepción como una labor fundamental y propia de los médicos de familia. En algunos métodos estamos asistiendo a una situación de inequidad en la accesibilidad a los métodos entre las diferentes comunidades autónomas. Las mujeres españolas en edad fértil que declaran usar métodos anti-conceptivos han pasado de un 50% en 1997 a un 79% en 2009 (tabla 3), su uso es más bajo en los extremos de la vida fértil, en los grupos de 15 a 19 años y de 45 a 48 años, aunque en la última encuesta en 2009 se ha observado un incremento en el uso en la población más joven y una disminución en las de más edad2.

 

 

MÉTODOS NATURALES

Entre los métodos naturales (abstinencia periódica), la mayoría de las técnicas modernas se basan en la evaluación del moco cervical y la temperatura corporal basal para determinar el período fértil de un ciclo3. Las diferencias entre su eficacia teórica y de uso pueden explicarse, entre otras razones, por la gran disciplina que requieren para su práctica4.

 

MÉTODOS DE BARRERA

Tanto el preservativo masculino como el femenino han demostrado que previenen el contagio de infecciones de transmisión sexual (ITS) y del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)5,6. Los que incorporan un agente espermicida, tanto en la superficie externa como en la interna, proporcionan mayor eficacia, aunque todavía no bien determinada. La eficacia de los diferentes espermicidas parece depender más de la población estudiada que del agente espermicida en sí7. Se han advertido riesgos con la utilización de un espermicida, 9-nonoxynol, que favorecía la transmisión del VIH y de ITS por ocasionar cambios inflamatorios y lesiones en la mucosa vaginal8.

 

El riesgo de rotura del preservativo masculino (del 0,6-2% en la penetración vaginal y del 1-7% en la anal) se asocia fundamentalmente con una mala técnica de uso9. En alérgicos al látex, los preservativos de poliuretano (tanto el masculino como el femenino) son una alternativa. El preservativo femenino recubre las paredes de la vagina y también la vulva, está provisto de dos anillos: uno interior que sirve para su colocación dentro de la vagina, y otro exterior que permanece plano y cubre los labios durante el coito. Los ensayos clínicos sugieren que la eficacia anticonceptiva del preservativo femenino es similar a la documentada para el masculino, aunque no hay estudios que los comparen directamente. Su mayor coste y su baja aceptabilidad son los mayores inconvenientes10,11.

 

Los capuchones cervicales, una caperuza de látex que envuelve el cuello del útero, no se comercializan en España. Han llegado por vías alternativas con el nombre de «tacitas», no deben confundirse con el diafragma12,13. El diafragma es una caperuza o casquete de látex muy flexible que se coloca en el fondo de la vagina, cubriendo completamente el cuello del útero. Se debe colocar antes del coito y no puede retirarse hasta pasadas 6-8 horas13.

 

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS (AHC)

Disponemos de diferentes combinaciones de estrógenos que han ido disminuyendo de dosis (35, 30, 20 o 15 µg etinilestradiol (EE) y diferentes gestágenos (tabla 4),con cuatro posibles vías de administración con eficacia similar; su principal mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación.

Vía oral

Los regímenes tradicionales son de 21 días seguidos de 7 días de descanso. Normalmente se inicia la toma el primer día de la regla, aunque se puede comenzar en cualquier momento del ciclo, siendo necesarios 7 días de toma continua para evitar la ovulación14. Posteriormente, para mejorar la adherencia, aparecieron los preparados continuos de 28 días (que incluyen en unos casos placebo para la semana de descanso o 24 comprimidos activos y 4 de placebo). Los últimos en incorporarse han sido los regímenes de largo ciclo. Seasonale® (84 días de 30 µg EE/150 µg levonorgestrel [LNG] seguidos de 7 días de placebo) ha demostrado en los estudios realizados hasta ahora que es efectivo, seguro y bien tolerado15. En el caso de olvido, es muy importante el momento en el que se produce éste12,16 (tabla 5).

 

Vía transdérmica

El parche libera diariamente 20 µg EE/150 µg de norelgestromina. Se colocan tres parches (con cuatro posibles zonas de aplicación: abdomen, nalgas, hombro y parte superior del brazo) uno cada semana durante 3 semanas, con 1 semana posterior de descanso. En comparación con la píldora, ambos tratamientos se toleran de forma similar aunque se han descrito reacciones cutáneas en el lugar de aplicación y un mayor aumento de la tensión mamaria y dismenorrea17.

 

Vía vaginal

Es un anillo flexible, incoloro, que libera por día 120 µg de etonorgestrel y 15 µg EE. Se emplea de forma continua durante 21 días; pasado este tiempo se retira, se deja 7 días de descanso y se inserta otro nuevo. Si una mujer olvida cambiarlo después de 3 semanas de uso, sigue siendo eficaz al menos hasta 5 semanas. Se puede extraer para el coito sin que pierda eficacia, siempre que no permanezca más de 3 horas fuera de la vagina17.

 

Vía intramuscular

Topasel®, combinación de enantato de estradiol 10 mg y acetofénido de dihidroxiprogesterona 150 mg, de administración mensual, ha dejado de comercializarse en España.

 

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL DE SÓLO GESTÁGENO (AHSG)

Tienen un inconveniente común, que es el mal control del ciclo, siendo frecuente la amenorrea, y aproximadamente un 12% se retiran por sangrado excesivo. Estas alteraciones son la causa más frecuente de abandono. La información y el asesoramiento previos sobre este problema son clave para una buena elección y aceptación por parte de las mujeres. Además de inhibir la ovulación, tienen un efecto importante de espesamiento del moco cervical.

 

Vía oral

La píldora de sólo gestágeno ha demostrado ser más eficaz que la minipíldora clásica. Ante olvidos, el plazo sin pérdida de eficacia con desogestrel es de hasta 12 horas. Es una opción de primera línea para cualquier mujer, no sólo durante la lactancia o para aquellas mujeres que no quieren o no deben tomar estrógenos18.

 

Vía subdérmica

Los implantes subcutáneos con etonorgestrel (Implanon®), o levonorgestrel (Jadelle®), se insertan a nivel subdérmico en la cara interna del brazo no dominante con anestesia local. Se puede considerar el método más eficaz para prevenir un embarazo19,20. En nuestro medio existe experiencia de uso con excelentes resultados tanto técnicos como de aceptabilidad por las mujeres21.

 

Vía intramuscular

La eficacia del acetato de medroxiprogesterona, Depo-pro-gevera 150®, de administración trimestral, no se encuentra influida por el peso corporal o el uso de medicación que estimule el metabolismo hepático. Puede producir una disminución reversible de la densidad mineral ósea sin trascendencia clínica22.

 

Vía intrauterina

Es un dispositivo intrauterino (DIU) que consiste en una T de plástico con un depósito de 52 mg de LNG en su vástago central, del que libera diariamente 20 µg de LNG. Proporcionan anticoncepción efectiva durante al menos 5 años, hay datos de su eficacia hasta 7 años. Es una excelente opción en el tratamiento de la menorragia idiopática23. Es un método muy seguro para la salud de las mujeres, y aunque no consigue buen control del ciclo en algunas mujeres, la tasa de continuidad al año para DIU e implantes es mayor que la de los métodos combinados.

 

Requisitos para la prescripción de anticoncepción hormonal

No hay estudios específicos sobre los requisitos previos para la prescripción de anticoncepción hormonal (AH) ni sobre los controles posteriores que se deben realizar. Se considera necesario realizar una adecuada historia clínica orientada a la detección de los factores de riesgo cardiovascular, medir la presión arterial e informar a la mujer sobre el método. No hay pruebas que apoyen la realización de más exploraciones24,25. La evidencia científica disponible no justifica la realización de descansos.

 

Balance riesgo beneficio favorable24

Existen una serie de efectos beneficiosos que comparten todos los métodos hormonales26. Disminuyen la duración y la cantidad de la menstruación, la dismenorrea, y mejoran el acné y el hirsutismo por el efecto antiandrogénico del estrógeno y de algunos gestágenos. Hay evidencias tanto de los AHC como de los AHSG sobre su efecto protector persistente para el cáncer de endometrio y de ovario27. Los efectos secundarios menores de los anticonceptivos orales combinados, náuseas, tensión mamaria, irritabilidad, son limitados en el tiempo. Está ampliamente demostrado que no producen aumento de peso28. Los AHSG no aumentan el riesgo de cáncer de mama. Los últimos estudios con AHC tampoco encuentran que aumenten el riesgo de cáncer de mama en la población general29. En las mujeres portadoras de los genes BCRA1y BCRA2los resultados son contradictorios30. El uso prolongado se ha asociado con un aumento del riesgo de cáncer de cuello de útero, con un riesgo relativo (RR) de 1,5-4 y de lesión intraepitelial escamosa (SIL) (RR 1,5-2,3)31, hay dudas sobre si esta relación es causal, pero no hay evidencia científica que sustente realizar el cribado con pautas distintas a las establecidas para la población general.

 

Las complicaciones cardiovasculares en mujeres en edad reproductiva tienen una incidencia muy baja y están claramente influidas por el consumo de tabaco y la presencia de otros factores de riesgo24. La enfermedad tromboembólica venosa es una reacción adversa grave pero infrecuente asociada con cualquier tipo de AHC, aunque el balance riesgo-beneficio permanece favorable (tabla 6). Está mediada fundamentalmente por el efecto del estrógeno (los de 50 µg EE tienen duplicado el riesgo) aunque en los últimos años se ha puesto de manifiesto el papel del gestágeno en este proceso. El riesgo es mayor durante el primer año de uso (triple incidencia que en la población general y la mitad de la asociada al embarazo) y con los AHC de tercera generación (desogestrel o gestódeno [RR = 2,4] / levonorgestrel [RR = 1,5])32. El mayor riesgo se presenta en mujeres con alteraciones genéticas de la coagulación, la más común es el síndrome de la proteína C activada o mutación del factor V Leiden, con una prevalencia del 5% en la población general, no estando justificado su cribado en la población general33. Los adenomas hepatocelulares aumentan con el tiempo de uso y con la dosis de estrógenos, su incidencia es muy baja con los AHC de baja dosis24.

 

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

Los DIU de alta carga en cobre tienen unaeficacia casi similar a la ligadura tubárica y una duración de uso de 4 a 12 años. Pueden insertarse en nulíparas, ya que no se ha demostrado que produzcan infertilidad posterior. Existe una opción que incorpora LNG (descrita anteriormente). Antes de la inserción se debe realizar una anamnesis en la que se incida en los riesgos de ITS, así como una exploración ginecológica. No está justificada la toma sistemática de exudado para estudio bacteriológico previo en mujeres asintomáticas sin factores de riesgo34,35.

 

Los métodos anticonceptivos reversibles de larga duración, DIU e implantes son una excelente opción para muchas mujeres.

 

ESTERILIZACIÓN

Se puede realizar mediante varios procedimientos, el más frecuente es la ligadura tubárica por vía laparoscópica36. Una opción más reciente es Essure®, una nueva alternativa que consiste en la introducción de un dispositivo de titanio en el interior de las trompas por histeroscopia, que produce en unos 2 a 3 meses la obstrucción completa por una reacción de fibrosis37.

 

La vasectomía es una técnica sencilla, prácticamente exenta de complicaciones y con una elevada eficacia. El perfil de usuario en España es un hombre de 38 años con 2 hijos. Cabe destacar el número creciente de solicitudes para revertir la vasectomía, algo que no siempre es posible, con unas tasas de reconversión con éxito del 60-65%, que disminuyen con el tiempo. Debe darse una adecuada información, explicando que es un método de esterilización38.

 

ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA

La anticoncepción de urgencia es un recurso indicado para toda mujer en edad reproductiva que haya mantenido una relación sexual desprotegida y no desee un posible embarazo39. En España, con esta indicación está comercializada con libre dispensación la píldora monodosis de 1.500 µg LNG, con un plazo de administración de 120 horas40. Hay pruebas de que su uso, o el aumento de uso tras la libre dispensación en otros países de nuestro entorno, no se asocia con un mayor riesgo de ITS, ni con un aumento de las conductas de riesgo en los jóvenes, no modifica las pautas de uso de los otros métodos más eficaces y no hay riesgo por un uso repetido41,42. La propia OMS ha emitido una declaración dirigida al público general que responde directamente a los artículos que aparecieron en los principales medios de prensa escrita en 2009 poniendo en duda la seguridad de la PAU43.

 

Recientemente se ha comercializado un nuevo fármaco que precisa de prescripción médica, acetato de ulipristal, con indicación de uso hasta 5 días después de la relación sexual desprotegida. Detiene la progresión de los folículos en tamaños mayores que el LNG y probablemente ejerce un efecto antiimplantatorio44. Otra opción es la inserción poscoital del DIU de cobre en los primeros 5 días tras el coito no protegido39.

 

INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE)

El número de IVE refleja una tendencia a la estabilización, un total de 115.812 IVE en 2008 (3.674 más que el año anterior) supone un incremento del 3,2%, inferior al 10,3% experimentado en 200745 (figura 1).

 

La mifepristona (RU-486), con un efecto antiprogesterona que impide la evolución del embarazo, está autorizada para la IVE en las primeras 7 semanas de gestación.

 

En marzo de 2010 ha sido aprobada la Ley Orgánica 2/2010 de salud sexual y reproductiva y de la IVE46, que garantiza el acceso a la IVE a petición de la mujer dentro de las primeras 14 semanas. Por causas médicas (grave riesgo para la salud de la madre o graves anomalías en el feto) se autoriza hasta la semana 22 de gestación y pasada esta fecha sólo podrá interrumpirse por anomalías fetales incompatibles con la vida confirmadas por un comité clínico. Las mujeres de 16 y 17 años son consideradas a estos efectos mayores de edad. Éste ha sido uno de los aspectos más polémicos de la nueva ley, que se ha cerrado con la obligación de informar de la decisión de la mujer al menos a uno de sus padres o representantes legales, pudiéndose prescindir de esta obligación si la menor alega fundadamente que esto le provocará un conflicto grave, manifestado en el peligro cierto de violencia intrafamiliar, amenazas, coacciones, malos tratos, o se produzca situación de desarraigo o desamparo.

 

En cuanto a la objeción de conciencia, el texto establece que los profesionales sanitarios directamente implicados en la IVE tendrán el derecho a ejercer la objeción de conciencia sin que el acceso y la calidad asistencial de la prestación puedan resultar menoscabadas.

 

Estamos ante un problema de salud pública que debe abordarse desde la prevención primaria. Sin duda, la principal prevención primaria es una correcta educación afectivosexual, fomentar la prevención de los embarazos no deseados, de las enfermedades de transmisión sexual y del VIH mediante el conocimiento y acceso a todos los métodos anticonceptivos, incluida la anticoncepción de urgencia. Los médicos de familia y las enfermeras comunitarias favoreceremos la anticoncepción si manejamos la mayoría de los métodos anticonceptivos y facilitamos el consejo contraceptivo a hombres y mujeres en nuestras consultas, dando una información adecuada y rigurosa sobre los distintos métodos que permitan facilitar la elección a los ciudadanos.

LECTURAS RECOMENDADAS

World Health Organization. Reproductive Health and Research. Geneva. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. WHO Geneva 2009. Disponible en: http://www.who.int/reproductive-health

Hatcher RA, Nelson AL, Zieman M, et al. A Pocket Guide to Managing Contraception. Tiger, Georgia: Bridging the Gap Foundation 2005-2007. Disponible en: www.ManagingContraception.com47

World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition. WHO Geneva 2005. Disponible en: www.who.int/reproductive-health48

Tres herramientas muy útiles para la toma de decisiones informadas para la prescripción de un método anticonceptivo.

 

BIBLIOGRAFÍA

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