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Aprender errando

Un ahogo... un cansancio... un dolor en el pecho...

Carla Nasarre Codes

Residente de Medicina Familiar y Comunitaria ABS Raval Sud, Hospital del Mar. Barcelona

José Casas Rodríguez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. ABS Raval Sud. Barcelona.

Carla Nasarre Codes

Residente de Medicina Familiar y Comunitaria ABS Raval Sud, Hospital del Mar. Barcelona

José Casas Rodríguez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. ABS Raval Sud. Barcelona.

 

Descripción del caso

Mujer de 70 años, con osteoporosis y dislipemia, consulta por disnea a mediano esfuerzo de 1 mes de evolución y episodios de opresión epigástrica irradiada al tórax y cuello.

 

En la exploración destaca dolor al comprimir el área torácica, taquiarritmia a 120 lpm y edemas en tobillos. No había signos de congestión pulmonar; presión arterial 137/72 mmHg, saturación de oxígeno 97 %.

 

El electrocardiograma (ECG) mostró una fibrilación auricular (FA) rápida (figura 1).

 

Figura 1. Electrocardiograma.

 

Actuación del profesional

Dadas la FA y la insuficiencia cardíaca de debut y hemodinámicamente estables, iniciamos furosemida 40 mg y bisoprolol 2,5 mg en aumento progresivo de dosis. En días posteriores obtuvimos una analítica normal, una radiografía de tórax con derrame pleural derecho y cardiomegalia que obligaron al aumento del diurético; y a realizar un nuevo ECG: FA 90 lpm sin signos de isquemia. Riesgo embólico (CHA2DS2Vasc): 3 y de sangrado (HASBLED): 1, añadiéndose acenocumarol.

 

La paciente transmitía una fuerte tensión emocional pues el dolor torácico persistía aún con la mejora objetiva del ECG, los edemas y la disminución de la disnea. Nos explicábamos el dolor dentro del contexto emocional o como una angina hemodinámica y comentando con la paciente la posibilidad de derivación urgente, optó por ello tras 25 días de seguimiento. En el hospital se confirma FA 128 lpm, descenso del ST y ondas T negativas en V5-V6 y el derrame pleural, ya bilateral. Curva de troponinas plana y pro-BNP de 2876 pg/ml. La angina obligó a realizar una ecocardiografía: hipertrofia de cavidades izquierdas, fracción de eyección conservada sin anomalías de la motilidad; y a cateterismo que mostró coronarias normales. La paciente fue dada de alta con la única adición de digoxina.

 

Emociones despertadas y resultados de la actuación

Hacemos una fuerte autocritica ante nuestra falta a unas normas básicas de manejo del dolor torácico1. La frecuencia cardíaca contenida a 90 lpm y la ansiedad de la paciente no justificaban la demora en la evaluación de un dolor que obligaba a descartar la cardiopatía isquémica2.

 

Afortunadamente advertimos y comentamos una alternativa a nuestra actuación y el estudio hospitalario fue negativo. La evolución fue favorable con el tratamiento iniciado ambulatoriamente y reforzado con la asociación de digoxina a bisoprolol y diurético.

 

Discusión

Un dolor torácico que pueda sugerir cardiopatía isquémica o simplemente trasmita dudas, debe evaluarse de forma prioritaria, sin reservas, sin que nuestro razonamiento se bloquee por una valoración subjetiva acerca del estado anímico del paciente.

 

Tenemos suficiente bagaje de conocimientos y recursos1,2 pero en nuestro caso erramos al no aplicarlos… por inseguridad, por falsa seguridad o por perder la objetividad.

 

Debimos evaluar mejor el dolor y el fallo cardíaco en el contexto de una FA3. Tenemos poca disculpa: la presión asistencial en Atención Primaria no justifica la falta a unas normas de actuación claras en el caso descrito.

 

Resumen

Se describe un caso de disnea y dolor torácico de 1 mes evolución. La detección de una fibrilación auricular rápida absorbe nuestra atención y nos distrae de la presencia de un dolor torácico asociado. El abordaje en la consulta de Atención Primaria fue, afortunadamente para la paciente, aceptable, pero incompleto y nos alerta sobre la necesidad de una evaluación abierta y atenta.

 

Lectura recomendada

January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014;130:e199-267; erratum in: Circulation. 2014 Dec 2;130(23):e272-4. Obtenida de: http://circ.ahajournals.org

Se trata de una de las últimas guías disponibles acerca del diagnóstico, el tratamiento (tanto para el control del ritmo como para el control de la frecuencia) y la prevención de tromboembolismos en la fibrilación auricular. En ella, además, se aborda el problema en grupos de pacientes específicos como son los ancianos, los atletas, los hipertiroideos, etc. Nos parece especialmente útil porque, pese a su extensión, aborda el tema de una manera clara con indicaciones actualizadas del manejo y tratamiento farmacológico.

 

Bibliografía

  1. Al-Ani M, Winchester D. Prevalence and Overlap of Noncardiac Conditions in the Evaluation of Low-risk Acute Chest Pain Patients. Crit Pathw Cardiol. 2015;14:97–102.
  2. Backus B, Six A, Kelder J, Gibler W, Moll F, Doevendans P. Risk scores for patients with chest pain: evaluation in the emergency department. Curr Cardiol Rev. 2011;7:2-8.
  3. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37:2129-200.

AMF 2016; 12(11); 1951; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

Comentarios

ANA 23-10-19

Me ha gustado mucho por su concision este caso. Pepe; no te fustigues tanto y un abrazo enorme desde Bilbao.

JOSEP 07-08-17

felicidades por la aportación; totalmente de acuerdo con las conclusiones.