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Errores de seguridad en Atención Primaria

Vicente Villatoro Jiménez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria UGC San Andrés Torcal. Málaga

Vicente Villatoro Jiménez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria UGC San Andrés Torcal. Málaga

Puntos clave

  • La perfección en la medicina es un ideal. Hemos de aprender a convivir con los errores.
  • Los errores de seguridad son resultados no intencionados de actuaciones sanitarias inadecuadas.
  • Estos son en Atención Primaria (AP) relativamente comunes, poco graves y prevenibles.
  • Constituyen un problema de salud pública por su magnitud, trascendencia y posibilidad de prevención.
  • La relación entre personas depende de la calidad de la comunicación, también en seguridad.
  • Para estudiar los errores es preciso su declaración. Si no se reconocen, difícilmente se podrán mejorar.
  • Para evitar errores en la toma de decisiones, ayuda un sistema de reflexión guiado.
  • La contribución del personal de enfermería es importante en la detección de errores. Se debe afrontar desde la interrelación de forma realista.
  • Para implantar un sistema en seguridad, hay que cambiar nuestra visión. Ayuda un diagrama de fuerzas.
  • Existe evidencia para realizar actividades de prácticas seguras en AP.

 

Errores y fallos de seguridad: ¿hay que hablar de ellos?

El ser humano es falible y, por lo tanto, comete errores. Estos ocurren cuando se está aprendiendo, realizando actividades nuevas, también en la rutina o en situaciones en que se baja la guardia (por enfermedad, cansancio, preocupaciones, saturación de tareas, cambios incesantes de actividad, etc.). Sí, es humano errar.

 

Los profesionales de la salud son personas, seres humanos imperfectos, y, por tanto, pueden cometer errores. No son distintos a otras personas.

 

Cualquier error tiene unas consecuencias, para uno mismo y para los demás. Lo que hace especial errar en medicina es que se trabaja en un área tan sensible como es la salud.

 

No se debe olvidar que el sistema moderno de salud es una de las actividades más complejas a las que se dedica el ser humano.

 

Esto es así ya que varios profesionales pueden ver a un mismo paciente, con una o varias dolencias, en infinidad de escenarios clínicos. Para su estudio, se usa tecnología complicada. Para su diagnóstico y terapia, pueden existir varias opciones. En el tratamiento se usan fármacos poderosos y técnicas delicadas que pueden por sí mismas provocar graves lesiones, casi siempre bajo presión, falta de tiempo y con una alta carga emocional de pacientes y familiares.

 

Cada uno de los profesionales, pacientes, familiares, dirección... tiene necesidades, expectativas y prioridades distintas, a veces contrarias. Esto precisa una comunicación fluida y acuerdos. Todos quieren más y mejor, pero no hay dinero suficiente. Por eso en los sistemas de salud de los países ricos se está viviendo una crisis estructural y financiera para buscar la sostenibilidad del sistema. En ocasiones se encuentran servicios ineficientes, fuertemente burocratizados, impersonales y muy alejados de la persona real a la que se está sirviendo.

 

Además, la sociedad no suele aceptar que el sanitario pueda equivocarse. Los medios de comunicación, en ocasiones, han contribuido negativamente con reportajes sensacionalistas que relacionan un posible error médico con la culpabilidad sin una opinión instruida de los hechos.

 

Por lo tanto, la perfección en la medicina es un ideal no siempre posible. No se puede exigir, en definitiva, lo que no se exige a nadie. La máxima «Primum non nocere» es inherente al médico, pero el ejercicio de la medicina tiene riesgos aun en los mejores escenarios.

 

El estudio del error humano tiene poco más de 30 años. Las industrias nuclear y aeroespacial son pioneras del tema y han cimentado el estudio del error médico.

 

Tal vez el reto más urgente de la medicina actual es doble: por un lado, combinar la sostenibilidad y la equidad social, y por otro, colocar a la persona en el centro de la atención en todas sus dimensiones. Se trata de una crisis de crecimiento, en la que estudiar y gestionar los errores permite hacer más humanos a los que trabajan en el sistema de salud. Por este motivo se revisan los errores de la seguridad haciendo énfasis en que la mayoría de los lectores de este artículo son profesionales de la salud y trabajan en una consulta.

 

Definición de errores de seguridad. Empiezan las dificultades

No hay una definición unánime aceptada por todos.

 

Aquí se usa la propuesta por la Patient Safety Foundation1, que indica que error de seguridad es: «un resultado no intencionado causado por un defecto en el cuidado de la salud de un paciente». Desgranando esta definición:

 

  • Causa → actuaciones sanitarias inadecuadas en el proceso asistencial. Son nuestras acciones, omisiones, confusiones, despistes, retardos, fallos en la coordinación, etc.
  • Intencionalidad → no existe. No hay deseo de errar ni dañar a un paciente. Tampoco nos gustaría que volviera a ocurrir.
  • Lugar, persona y tiempo donde se produce → variable. Aunque se producen en el conjunto del sistema sanitario, para su estudio y abordaje es preciso ir al nivel, persona o actividad donde ocurre.
  • Consecuencias → variables. Puede haber un error de seguridad sin consecuencias. Estas afectan a la esfera física, psíquica, funcional, administrativa, relacional, económica, jurídica, etc. Su importancia y gravedad dependen de quien las valore (paciente, familia, profesional, organización). Algunos de los efectos más comunes para los pacientes son referidos a síntomas, enfermedades, secuelas, e incluso la muerte. En ocasiones se asocian a desconfianza, temor, miedo, sufrimiento, baja autoestima, juicios, etc. En los sanitarios, el error hace que se sientan cuestionados en su integridad y capacidad profesional, y lesionados en su prestigio. A menudo, se provoca falta de confianza y temor que favorecen una práctica médica defensiva. El sistema sanitario asume los sobrecostes, sobre pruebas, citas y consultas innecesarias.

Por tanto, un error de seguridad no siempre es:

Fallo en la calidad asistencial. En esta se habla de distintas dimensiones o aspectos desde donde se puede analizar. Uno de ellos es la seguridad, pero existen otras como la competencia profesional, accesibilidad, eficiencia, eficacia, satisfacción, etc. En este trabajo hablamos de errores de seguridad.

 

Problema en la atención prestada. Para los pacientes, la mayoría de las situaciones inesperadas implican un error médico, pero estas pueden darse sin que lo haya. Así ocurre, por ejemplo, en situaciones de variabilidad biológica (respuesta variable por el uso de un antibiótico en una descompensación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave); evolución natural de la enfermedad (cuadro inicial respiratorio de vías superiores que al día siguiente se manifiesta como neumonía); efecto secundario (tos persistente ante el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o unas expectativas no razonables (mejora de los síntomas depresivos en un corto espacio de tiempo).

 

Denuncia o litigio. En algunos países, existen fuertes presiones por parte de los abogados para judicializar los errores y buscar compensaciones económicas. En España, esta tendencia está creciendo. Los seguros médicos, de los que todos los sanitarios deberían disponer al ejercer su profesión, vinculan el número de casos y condenas con la prima que hay que abonar.

 

Error de medicación. Los fármacos son la causa más común de errores en la profesión médica. Hay otros vinculados a impericia, errores diagnósticos, etc. Hoy se habla de «seguridad»como un concepto global que abarca eficiencia, seguridad del cuidador, reactividad de los cuidadores y satisfacción del paciente y sus familiares.

 

Responsabilidad exclusiva del profesional. Es verdad que en ocasiones hay errores del profesional subjetivos, no reconocidos, de actitud o por falta de capacidades. Hoy la tendencia en las organizaciones sanitarias es hablar de errores sistémicos, donde la propia organización pone sistemas que detectan los errores y tratan de corregirlos o evitarlos. Entre ellos destaca el sistema poka yoke, en donde el propio diseño impide una confusión. Se está ya aplicando en la prescripción informatizada o electrónica. Esto ha dado lugar a una nueva disciplina de los cuidados de salud: la seguridad de los pacientes. Estaenfatiza la declaración, el análisis y la prevención de los errores que a menudo provocan eventos adversos.

 

Error médico. Han surgido algunos términos relacionados («efecto adverso», «incidente», «problema en atención») para eliminar la idea de culpabilización que conlleva el término de error, especialmente si se buscan las causas y soluciones solo en el profesional.

 

Evento centinela. Este se refiere al tipo de error de seguridad que causa consecuencias graves, que lleva a investigar y a una respuesta inmediata. Por ejemplo, una caída por una solería despegada en la entrada al centro de salud que provoca una fractura.

 

Peculiaridades del error de seguridad en Atención Primaria

La AP tiene características distintas a otros niveles asistenciales, y esto condiciona los errores de seguridad. Algunas de estas características son:

 

  • Propias de este nivel de atención. AP es el filtro de entrada a otros niveles y la conexión entre todos. En una revisión sistemática se describió que el 47% de los errores médicos está causado por los siguientes fármacos: metotrexato, warfarina, antinflamatorios no esteroideos, digoxina, opioides, ácido acetilsalicílico y betabloquedores. Con un manejo adecuado de estos fármacos se pueden minimizar hospitalizaciones, hospitalización prolongada, discapacidad, condiciones peligrosas para la vida y la muerte en casi un 50%2. El 90% de las gestantes estadounidenses consumen fármacos durante el embarazo. La mayoría de ellas son asistidas en AP y es aquí donde se ha de mejorar la seguridad con las prácticas basadas en la evidencia3.
  • Demandas. Los profesionales son consultados por múltiples motivos. Manejan situaciones en estados iniciales de las enfermedades, con manifestaciones poco definidas donde no siempre es posible llegar a un diagnóstico. Además, es sabido que desde la relación con el otro es posible comprender los problemas y resolverlos. Por ello, los profesionales han aprendido a indagar y estudiar a los sujetos en diferentes contextos (sanitario, emocional, familiar, social, económico, espiritual, etc.). Ello requiere habilidades sociales y de entrevista. Está claro que todo acto sanitario es la interacción entre personas, al menos entre dos personas, cuya  relación depende de la calidad de la comunicación, también en seguridad. De hecho, Lang, en una revisión sistemática4, destaca que los factores de comunicación entre profesional y usuario (definida como aquella donde se comprenden expectativas y límites de cada uno) desempeñan un papel importante en la ocurrencia de efectos adversos y en la percepción de la gravedad. Es decir, si hay buena comunicación, hay menos errores, y si aparecen, son percibidos como menos graves.
  • Papel del paciente en la seguridad. En una revisión sistemática5 se demostró la amplia variedad de problemas detectados por los usuarios (principalmente errores de medicación, comunicación y coordinación). Todavía no hay evidencia suficiente para establecer estrategias y medios de participación6 de los pacientes. No obstante, en AP se suele escuchar a los pacientes y hablar con ellos. Conocer las experiencias de los pacientes es crucial para mejorar la calidad y la seguridad de la atención médica. El diálogo con ellos enriquece a todos los profesionales que trabajan para ellos, pues ellos también son una fuente de riqueza al mostrarles conocimientos y habilidades que adquirir y áreas que mejorar.
  • Propias emociones. Cada profesional, como cualquier persona, tiene miedos, problemas de autoestima, carencias afectivas o emocionales o escasas habilidades en comunicación. Es sabido que el estado de ánimo influye en los comportamientos y los pensamientos, y todo ello, en los errores. En una revisión sistemática7 se han descrito varios elementos que predicen los comportamientos, pero el más influyente es la norma subjetiva. Parece lógico pensar que se deben empezar a modificar los pensamientos y las normas si se quiere llegar a controlar los sentimientos y las conductas. Estas distorsiones inconscientes se suelen reducir con autoanálisis, observación de reacciones ajenas, feedback de otros o pidiendo opinión.
  • Toma de decisiones y seguridad. En un metanálisis se ha encontrado que los médicos de AP tienen una duda cada dos pacientes, buscan respuestas a la mitad de estas y suelen encontrar las respuestas en un 80% de los casos. En conjunto, solo se responden el 40% de las preguntas que se realizan. Los clínicos se quejan de la falta de tiempo para buscar respuestas8. Cuando las preguntas clínicas no se responden según evidencias, se está promoviendo una gran variabilidad en las decisiones, con su impacto en la utilización de recursos, y consecuencias diversas. Esto condiciona la aparición de errores de seguridad y errores diagnósticos.
    Se ha señalado que el modelo de doble proceso de razonamiento (analítico y no analítico) se usa en la toma de decisiones. En una revisión sistemática9 se han descrito distintas estrategias para mejorar el razonamiento diagnóstico y reducir los errores diagnósticos. Estas son: intervenciones educativas, checklist, estrategias cognitivas e instrucciones sobre usos de test diagnósticos. Resaltan especialmente los sistemas de reflexión guiados para disminuir los errores diagnósticos. Estos consisten en usar para el diagnóstico de los casos unas guías que muestran un proceso de reflexión estructurada ante esa situación en lugar de actuar ante las primeras impresiones.
    A pesar de ello, es importante reconocer los límites de cada uno. Desde esa aceptación tiene sentido abordar la dolencia del paciente y la toma de decisiones compartidas. Así, ambos asumen sus propias responsabilidades.
  • Papel de enfermería. En AP se trabaja en equipo. En una revisión narrativa se resalta la contribución de los profesionales de enfermería en la divulgación de incidentes, sus beneficios y las barreras encontradas, así como los apoyos que se necesitan10. Aún se desconocen los factores individuales y organizativos que influyen en la capacidad de enfermería para corregir los errores11. Por lo tanto, las relaciones entre profesionales y del equipo se deben afrontar de forma realista y no ingenua en un concepto positivo de estas. Se debe procurar «hacer por el otro lo que el otro hace por mí», pues todos están interrelacionados, y las consecuencias de la colaboración son para todos.

 

¿Los errores de seguridad son un problema de salud pública?

Los errores de seguridad aparecen en cualquier profesional, nivel asistencial y actividad. Aquí nos centraremos en AP. Para responder a esta pregunta, valoraremos los siguientes elementos:

 

Prevalencia de eventos adversos y seguridad en Atención Primaria

En una revisión sistemática internacional de AP12, Panesar apunta que los errores de seguridad son relativamente comunes: entre 1-24 incidentes de cada 100 pacientes atendidos, con una media de 2-3 incidentes de cada 100 consultas. En el 96% no se provocan daños graves al paciente. Los tres tipos de errores más comunes son administrativos y por comunicación; diagnósticos y de manejo de fármacos. Los errores en diagnóstico y prescripción son los más propensos a provocar daños evitables.

 

En España, la prevalencia observada de eventos adversos fue del 11,18‰ de las consultas de AP (intervalo de confianza [IC] 95% 10,52-11,85) (estudio APEAS13). La prevalencia de pacientes con algún evento adverso fue del 10,11‰. Un 6,7% de los pacientes acumuló más de un evento adverso. El 54,7% de los eventos adversos se consideraron leves, el 38,0%, moderados y el 7,3% graves.

 

El 47,8% de los eventos adversos estuvieron relacionados con la medicación, el 8,4% con infecciones asociadas, el 10,6% con algún procedimiento y el 6,5% con los cuidados. La mayoría de los eventos adversos (64,3%) se consideraron prevenibles y solo el 5,9% fueron graves, la mayoría relacionados con la medicación14. Su abordaje es coste efectivo tanto para errores de medicación15 como para errores diagnósticos en AP (tabla 1).

 

 

Opinión de los usuarios

El Barómetro Sanitario, en una encuesta realizada en 2010, reveló que el 11,7% de los preguntados referían haber sufrido ellos o sus cuidadores un error durante la consulta con el especialista, el 11,5% durante el ingreso hospitalario, el 9,6% en la consulta de AP y el 8% en urgencias13.

 

Costes

No se han encontrado trabajos que evalúen los costes de los errores de seguridad en AP. En pacientes hospitalizados durante 2011, los costes de la no seguridad supusieron 2.474 millones de euros para el Sistema Nacional de Salud (SNS), relacionados con la medicación, la infección nosocomial y los procedimientos quirúrgicos13.

 

Evidencia de aplicar prácticas y procedimientos seguros

Hay evidencia, de moderada y alta calidad, según el incidente analizado. Sin embargo, es escasa la investigación sobre la implementación y evaluación de dichas prácticas. Dicho de otro modo: se sabe lo que hay que hacer, pero no se sabe si se hace como se debería16.

 

Por todo lo anterior, cabe concluir que los eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria son un problema de salud pública por su magnitud, trascendencia y posibilidad de prevención.

 

Sistemas de notificación y aprendizaje. ¿Cómo conocer algo más de los errores?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso en 201217 distintas recomendaciones prioritarias para mejorar la seguridad del paciente en AP (tabla 2). Dentro de las que están al alcance de los profesionales, además de la formación, al parecer de los autores de este artículo, estas pasan por la declaración y análisis de los profesionales.

 

Declaración y recogida de errores

Sin el reconocimiento del error difícilmente se pueden poner los medios para evitar que los daños/lesiones sean definitivos e irreparables, ni reparar los daños o pedir perdón por ellos. Tampoco probablemente será posible aprender, hacer estudios, ni mejorar sus definiciones.

 

Se empieza por su declaración, cualquiera que lo detecte. Hoy en día los sistemas de declaración en AP son escasos y poco usados. Algunos métodos de detección son la notificación voluntaria de incidentes, el registro de historias clínicas y de intervenciones farmacéuticas, las técnicas de observación, la monitorización de señales de alerta, los sistemas automatizados de detección y alerta de acontecimientos adversos. En una reciente revisión sistemática no se ha encontrado fuerte evidencia de cuáles son los mejores sistemas de declaración. Se sabe que los sistemas de recogida de incidentes suelen ser más eficaces si son explícitos; si son conducidos por un equipo clínico y son parte de un programa de seguridad de la organización18. En AP se ha propuesto un sistema de clasificación explícita de seguridad (LINNEO) que unifica términos y tipos de incidentes, y un sistema de declaración de incidentes de seguridad para AP para toda Europa (LINNEAUS); gratuito y que puede ser modificado para un contexto local19. También el Ministerio de Sanidad y Seguridad ha impulsado el Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SINASP)20. Por lo tanto, hoy en día se tiende a que en cada centro de salud exista un sistema de notificación de errores no punitivo, voluntario, anónimo, confidencial, claro y sencillo. Estaría abierto a cualquier personal (sanitario, pacientes, cuidadores o familiares).

 

Análisis y estudio de los errores

Esto es importante para conocer la frecuencia y las características de los errores, lo que posibilitará desarrollar medidas eficaces de prevención y que aprendan tanto la organización como el profesional. La idea principal es crear un proceso donde sea imposible que haya errores. Es conveniente disponer de un responsable que coordine y dinamice, un sistema de registro, un plan de análisis, objetivos específicos e indicadores de evaluación. Distintas herramientas básicas de calidad ayudarían a implantar este proceso, monitorizarlo y solucionar cualquier problema. Cabe destacar:

 

  • Para la recogida de datos: hojas de control con frecuencias y tablas e histogramas.
  • Para el análisis del problema: estratificación de datos, histogramas, diagrama de flujo, gráficos de Pareto y el diagrama de causa y efecto.
  • Para buscar soluciones y hechos relacionados con el problema sirve la técnica de grupo nominal, tormenta de ideas, diagrama de afinidad, diagramas de interrelación, diagrama de árbol y los diagramas de flechas.
  • Para implantación de acciones son de ayuda los cronogramas y análisis de campos de fuerzas.
  • Se usará el método PDCA (de las siglas en inglés Plan, Do, Check, Act, que significa planificar, hacer, verificar y actuar) por ser conocido, sencillo, y fácil, teniendo en cuenta sus fallos y limitaciones21. En la tabla 3 se sugieren algunas ideas para comprender su origen y las posibles soluciones.

 

 

Aspectos especiales relacionados con la mejora de la seguridad en Atención Primaria

Las estrategias internacionales en seguridad del paciente, en todo sistema sanitario, se orientan principalmente en dos grandes áreas: el cambio cultural de los profesionales y la implementación de prácticas seguras, que se desarrollan a continuación.

 

Cambio cultural de los profesionales

Aunque no existe evidencia clara sobre la relación de la cultura de seguridad con la prevención de eventos adversos, algunos estudios encuentran correlación entre el clima positivo de seguridad y la mejora de la implementación de prácticas seguras y mejores resultados clínicos. No obstante, se trabaja en fomentar la cultura de seguridad. En España, el Plan de Calidad para el SNS 2005-2009 promovía: «mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS». El Ministerio de Sanidad ha propuesto una nueva estrategia de seguridad 2015-202013 para que se implante en las comunidades autónomas como ocurre en Andalucía. Ahí se indica la importancia del cambio cultural y de la visión de la atención. Para ello se propone realizar un diagrama de fuerzas.

 

Esta representación gráfica permite analizar las fuerzas que actúan sobre una persona, organización o sistema; ayuda a reflexionar, facilita el descubrimiento de fuerzas desconocidas que ayudan o impiden la presencia de un hecho, y es una potente herramienta estratégica para el cambio. Parte del principio de que los incidentes están presentes por el equilibrio de dos grupos de fuerzas. Unas que promueven el cambio (fuerzas impulsoras o favorecedoras), otras que procuran mantener la situación actual (de resistencia o de obstáculo). Si las fuerzas de resistencia son superiores a las favorecedoras de cambio, no habrá deseo de cambio. El proceso de su realización se resume en la tabla 4.

 

 

Para proponer medidas concretas para modificar estas fuerzas, se aconseja implementar actividades que debiliten, primero, la resistencia y más tarde implementar aquellas que potencien los elementos favorecedores. A nivel general, en la tabla 5 se describen algunos factores, principalmente del profesional, que orientan al error como obstáculo o como un elemento favorecedor de la seguridad.

 

 

La idea del error, creencias, pensamientos-emociones-comportamientos de los profesionales, la relacionalidad entre todos, el bien común, el respeto de la persona, la reciprocidad, pensar en el otro son solo algunos elementos que pueden expresar una serie de dinámicas que entrelazadas enriquecen, dan unidad y ulterior sentido a la seguridad en sanidad.

 

Instaurar la seguridad en sanidad es un reto, pero también una tarea, una provocación y un objetivo para todo aquel que quiera comprometerse en favor de una sociedad segura, compleja y globalizada.

 

Prácticas seguras

Son aquellas intervenciones orientadas a prevenir o mitigar el daño innecesario asociado a la atención sanitaria y a mejorar la seguridad del paciente22.

 

La tabla 6 describe, de forma resumida, las principales prácticas seguras recomendadas por diferentes organizaciones internacionales, según la frecuencia de los eventos adversos más comunes y la evidencia para su control. Las prácticas que recomiendan la mayoría de las organizaciones se refieren a la prevención de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (especialmente, la higiene de manos), el uso seguro del medicamento, la cirugía segura y los cuidados.

 

Las principales medidas concretas que se deben realizar en AP, según la evidencia disponible, quedan resumidas en la tabla 7.

 

 

 

Resumen

En este trabajo se anima al profesional de Atención Primaria (AP) a tomar consciencia de que en su práctica habitual se producen problemas que afectan a la seguridad. Se hace énfasis en la dificultad para su definición. Se analizan las diferencias de concepto entre error de seguridad y los siguientes términos: fallo en la calidad asistencial, problema en atención prestada y denuncia. Se muestra que los errores de seguridad son un problema de salud pública. Se valora el importante papel de la organización en la seguridad evitando la culpabilización. Se habla de la importancia de la búsqueda de errores, de su análisis y del estudio para mejorar. Se concluye con aspectos especiales relacionados con la mejora de la seguridad en AP, tanto referidos al cambio cultural necesario como a la realización de prácticas seguras.

 

Lecturas recomendadas

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud. Período 2015-2020. Madrid, 2015.

En este libro se actualizan los avances realizados en seguridad en el territorio nacional, con abundante bibliografía a nivel internacional. Se habla sobre la situación actual, haciendo énfasis en la magnitud de los daños asociados a la asistencia sanitaria. Se plantean cinco líneas estratégicas para su desarrollo en las distintas comunidades autónomas en el período 2015-2020.

 

Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, Consejería de Salud. Informe de resultados. Indicadores de seguridad del paciente. Andalucía 2014. Sevilla: Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía; 2015 Feb. Report No.: IR 2015/2.

En este libro se proponen distintos indicadores para la mejora de la seguridad en la comunidad autónoma de Andalucía relacionados con la gestión de riesgos, la identificación inequívoca de pacientes, la seguridad de los medicamentos y la higiene de manos.

 

Bibliografía

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AMF 2016; 12(11); ; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

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