Benditas novedades terapéuticas

La mayoría de las enfermedades crónicas viven con nosotros de manera silenciosa y se cobran víctimas cuando menos se espera. Gracias a los comités de expertos, que proponen criterios diagnósticos cada vez más ajustados, podemos tratar las enfermedades antes, incluso, de que aparezcan. Por eso, la detección y los tratamientos precoces salvan vidas^1,2.

Se especula que las nuevas recomendaciones de la ALDA (American League of Diabetes for All) y de la LPfAA (Lower Pressure for All Association) supondrán un nuevo enfoque a la hora de tratar algunas enfermedades crónicas.

A lo largo del artículo repasaremos algunas de las novedades que veremos publicadas próximamente:

Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

Con los nuevos criterios diagnósticos (tabla 1) que propondrá la ALDA para el 2019 se planteará una terapia precoz para la DM2 y así se prevendrán todas las secuelas que su descontrol implica.

Las nuevas moléculas, creadas en los últimos años, han logrado desbancar a las arcaicas sulfonilureas con todos los efectos secundarios que acarreaban y la escasa utilidad que tenían³. Recordar especialmente las graves hipoglucemias⁴ y el gran incremento de peso que producían a los pacientes. Queda un pequeño reducto de médicos que todavía las prescriben; no se sabe si es porque no han sabido adaptarse, o porque no se han preocupado en formarse adecuadamente.

Los fármacos innovadores que existen para el correcto manejo de la DM2 han demostrado, sin lugar a dudas, la disminución de la HbA_1C y por ello sabemos que son el mejor tratamiento para dicha enfermedad⁵.

Para atajar algunos focos críticos, grupos de expertos han buscado utilidades a los efectos secundarios de algunos medicamentos para que sean, incluso, deseables. Como caso concreto: se ha comprobado que los pacientes que toman inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), y mingitan en los jardines de sus urbanizaciones, contribuyen al crecimiento de la flora comunal. 

Pero no solo se habla de nuevas opciones terapéuticas, también se plantea el uso precoz de las moléculas ya existentes combinadas con algunas bebidas refrescantes (por ejemplo, la fantagliptina, o la metforcola). Dado que el uso de las mismas se asocia a la aparición de DM2, y la enfermedad se asocia a un aumento de gasto sanitario por su evolución y secuelas ¿por qué no tratar antes de que aparezca ninguna de ellas? No estaríamos gastando, sino ahorrando y salvando vidas.

Hipertensión arterial

La LPfAA también reconoce que las nuevas guías de la American College of Cardiology y de la American Heart Association del 2017 (que definen HTA como tensiones >130/80 mmHg) son exageradas. ¡Exageradamente pusilánimes! El buen control implica el mantenimiento de la presión arterial más baja posible, siendo intolerable una elevación de la misma por encima de 120/80 mmHg. Además, se podría facilitar el diagnóstico con una sola visita al centro de salud y varias maniobras (figura 1). Hacer hincapié en el control de pacientes con: enfermedad cardiovascular, diabetes, deterioro cognitivo y estreñimiento pertinaz (en prevención del temible «ictus valsalvero»). El médico de familia es el profesional que está mejor posicionado para elevar el número de fármacos que el paciente debe tomar en aras de conseguir dicho objetivo^6,7. En caso de hipotensiones, la Industria Farmacéutica (IF) ha creado nuevas moléculas para evitar estos efectos adversos (pendientes de patente).

Figura 1. Filtración del posible nuevo esquema diagnóstico de HTA

Gracias a la innovación constante de la IF se facilitará al paciente la toma de medicamentos con la invención de nuevas polipíldoras que incluirían varios fármacos dentro de la misma cápsula. Todo ello es asumible por la IF, gracias a que la combinación de dichos medicamentos extenderá la patente unos cuantos decenios más allá del vencimiento de las patentes individuales.

Hipolipemiantes

No hay discusión posible acerca de los beneficios de tratar a la población en general con una estatina a baja dosis en prevención primaria⁸. Múltiples estudios han demostrado la seguridad y los beneficios a largo plazo.

Actualmente hay dos estudios en curso que marcarán un antes y un después en la terapia con estatinas: 1. Estudio HOPE (Hand One Pill for Everyone): estudio poblacional sobre la eficacia de los suplementos con estatinas en los cereales en la evolución de la enfermedad cardiovascular 40 años después, y 2. Estudio E4S (Ethics 4 Sale): en el cual se evalúa la eficacia a largo plazo de una dosis única intravenosa de un nuevo inhibidor de la PCSK-9 (convertasa de proteínas subtilisina/kesina 9) en el primer año de vida, en hijos de pacientes que han tenido antecedentes en la familia de cardiopatía isquemia casi-precoz (antes de los 75 años de edad).

Las guías al respecto no hace falta cambiarlas, tan solo implementarlas en la población en general. Sin dejarse llevar por esa inercia no terapéutica ni los deseos del paciente; dado que mejorar la salud del paciente es el primer fundamento de la medicina.

Conclusión /Discusión

La población no desea agotarse física y mentalmente cambiando sus hábitos higiénico-dietéticos y nuestro deber, como profesionales, es respetarlo. Si el paciente quiere tomar una pastilla, se la damos. Modificar los estilos de vida, no solo es una medida cara de realizar y que consume muchos recursos, sino que, además, la utilidad de dichos cambios está en entredicho⁹.

Existiendo alternativas terapéuticas que nos permiten tratar sin esfuerzo (nuestro y de nuestros pacientes) ¿A qué estamos esperando? Hacer demagogia, sobrevalorando los resultados de otras medidas, es perjudicar a la población. El viejo dicho «Conoce lo último y aplica lo penúltimo» está claramente desfasado.

El gasto en fármacos y la esperanza de vida han aumentado en los últimos 40 años. ¿Qué otro dato demuestra mejor que es rentable gastar dinero en ellos?

Determinados sectores sanitarios, anclados en el pasado y reticentes al uso de nuevos fármacos, han creado la falsa percepción de que los medicamentos me-too son tan solo una repetición de una molécula ya existente. No se dan cuenta de que amplían el abanico de los tratamientos existentes para los pacientes, aumentan la libertad del prescriptor, y estimulan la competición de la IF. Todo ello, como siempre, redunda en beneficio del paciente.

No podemos obviar las campañas de desprestigio que ciertos sectores de la Sanidad (principalmente médicos y farmacéuticos de Atención Primaria) han dirigido hacia algunas moléculas innovadoras (algunos ejemplos: aliskireno¹⁰, bazedoxifeno¹¹, cerivastatina, telitromicina¹², pioglitazona, laropiprant/ácido nicotínico…). En algunos casos fueron retiradas por algún efecto secundario, en otras se relegó su uso a casos muy concretos o fueron cercenadas por el temido visado de inspección. Son casos claros de cómo la desinformación puede retrasar la innovación y el avance de la medicina.

Es cierto que algunos efectos secundarios podrían reducir la esperanza de vida en ciertos subgrupos de población, no obstante, podemos considerarlo una inversión para el futuro. Ya en 1859, Charles Darwin publicó su obra On the Origin of Species, en la cual demostró que sobrevive el que mejor se adapta. Y es posible que algunos pacientes no puedan adaptarse a los nuevos medicamentos. La idea parece inquietante y, sin embargo, ya ocurre en el momento actual. ¿Qué profesional no ha retirado una estatina en un paciente que no pudo adaptarse? Pues imaginemos lo mismo, pero en vez de mialgias, mortalidad. Ciertos subgrupos fallecerían, pero no por el fármaco, sino porque tenían una enfermedad y no pudieron adaptarse a la nueva molécula. Lo cierto es que al desaparecer del panorama sanitario, ahorrarían dinero al sistema público e incluso contribuirían a la mejora de la especie.

Las novedades terapéuticas no deben ser vistas con recelo, sino con entusiasmo, porque permiten tratar adecuadamente a las personas sanas antes de que estén enfermas. En aras de salvar vidas, se debería promocionar y fomentar el uso precoz de las nuevas terapias desde todos los estamentos.

Bibliografía

1. Fundación contra el cáncer [fecha de acceso 11 de septiembre 2018] Disponible en: http://www.cancerdeprostata.org/prevencion-diagnostico-precoz-y-psa/
2. Park S, Oh CM, Cho H, Lee JY, Jung KW, Jun JK, et al. Association between screening and the thyroid cancer “epidemic” in South Korea: evidence from a nationwide study. BMJ. 2016 Nov 30;355:i5745. doi 10.1136/bmj.i5745.
3. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type-2 Diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560-2572. doi: 10.1056/NEJMoa0802987.
4. Mbanya JC, Al-Sifri S, Abdel-Rahim A, Satman I. Incidence of hypoglycemia in patients with type 2 diabetes treated with gliclazide versus DPP-4 inhibitors during Ramadan: A meta-analytical approach. DiabetesRes Clin Pract. 2015 Aug;109(2):226-32. doi:10.1016/j.diabres.2015.04.030. 
5. Yudkin JS, Lipska KJ, Montori VM. The idolatry of the surrogate. BMJ. 2011 Dec 28;343:d7995. doi: 10.1136/bmj.d7995.
6. Leelakanok N, Holcombe AL, Lund BC, Gu X, Schweizer ML. Association between polypharmacy and death: A systematic review and meta-analysis. J Am Pharm Assoc (2003). 2017 Nov - Dec;57(6):729-738.e10. doi: 10.1016/j.japh.2017.06.002.
7. Grupo de Trabajo de Utilización de Fármacos de la semFYC. Recomendaciones sobre el uso de los medicamentos. [Guía de Actualización 11]. Barcelona: semFYC; 2012 [acceso 11 de septiembre 2018]. Disponible en: https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2016/05/Recomendaciones_uso_medicamentos.pdf
8. Collins R, Reith C, Emberson J, Armitage J, Baigent C, Blackwell L, et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet. 2016 Nov 19;388(10059):2532-2561. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31357-5
9. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al.; DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet. N Engl J Med. 2001;344:3-10. doi: 10.1056/NEJM200101043440101
10. Muniain Mancisidor A, Daza Asumendi P, Perez Villarroya JC. Nuevos medicamentos a examen. AMF 2013;9 (6):1841.
11. Servicio Navarro de Salud. Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. FET Número 7 (2011) [acceso 11 de septiembre 2018]. Disponible en: https://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal de la Salud/Profesionales/Documentacion y publicaciones/Publicaciones tematicas/Medicamento/FET/2011/FET N 7.htm
12. Prescrire International. 2007;16(88). [Acceso 11 de septiembre 2018] Disponible en: http://english.prescrire.org/en/8D5E3E4219E9CD603D118310BAE923F6/Download.aspx.