Hipertiroidismo, hipotiroidismo, bocio simple, tiroiditis de Hashimoto y tiroiditis de De Quervain

La importante prevalencia de las alteraciones tiroideas y el papel fundamental del médico de familia en su diagnóstico y tratamiento justifican la revisión y actualización continua por parte del comité de la Guía terapéutica de sus principales patologías.

En esta ocasión, más que cambios en los fármacos, se han incluido mejoras en el apartado de observaciones, que justifican el artículo desarrollado a continuación.

PUNTOS CLAVE

• El antitiroideo de elección en la enfermedad de Graves es el metimazol y durante el embarazo, el propiltiouracilo.
• En la enfermedad de Graves se aconseja dejar el tabaco ya que aumenta el riesgo de desarrollar oftalmopatía.
• En el hipotiroidismo en ancianos, cardiópatas o pacientes con sospecha de hipotiroidismo de larga duración, iniciar el tratamiento con tiroxina 25-50 µg/d y subir 12,5-25 µg/d cada 4-6 semanas, hasta alcanzar una dosis de mantenimiento.
• En el hipotiroidismo subclínico está indicado el tratamiento sustitutivo si: TSH > 10 mUI/L, o TSH 5-10 mUI/L acompañada de síntomas de hipotiroidismo, bocio, disfunción ovulatoria con infertilidad, anticuerpos antiperoxidasa positivos, enfermedad cardiovascular arteriosclerótica o insuficiencia cardíaca.
• El hipotiroidismo subclínico se trata con levotiroxina 50 μg/díay se aumenta 25 μg/día cada 6 semanas, según los valores de TSH y la respuesta clínica.
• Para la prevención del bocio se recomienda un aporte diario de yodo de 150 µg en adultos, de 90-120 µg en niños y de 200 µg en embarazadas.
• No se recomienda tratamiento en el bocio simple, si es asintomático, eutiroideo de larga evolución, bocio nodular o con TSH baja.
• En la tiroiditis de Hashimoto, tratar con levotiroxina si hipotiroidismo, o hipotiroidismo subclínico con TSH >10 mUI/L, o TSH <10 mUI/L con anticuerpos elevados o sintomático.
• En la tiroiditis de Hashimoto, la elevación de anticuerpos por sí sola no requiere tratamiento con hormona tiroidea.
• En la primera fase de la tiroiditis subaguda de De Quervain, si dolor leve ácido acetilsalicílico (AAS); si moderado-severo o no responde a AAS, prednisona; si hipertiroidismo sintomático, propranolol; si hipotiroidismo (segunda fase) levotiroxina en dosis bajas.

HIPERTIROIDISMO^1-3

Debido a la síntesis y secreción elevadas de hormona tiroidea por la glándula tiroidea. La tirotoxicosis no tratada se asocia con osteoporosis, fibrilación auricular, pérdida de peso, astenia, temblor, síntomas neuropsiquiátricos, etc. Causas: enfermedad de Graves (más frecuente), bocio multinodular tóxico, adenoma tóxico, tiroiditis, etc.

Tratamiento (tabla 1)

Enfermedad de Graves

Tratamiento de la tirotoxicosis sintomática: propranolol (C), especialmente en ancianos y pacientes con frecuencia cardíaca en reposo mayor de 90 latidos por minuto (lpm) o que padezcan enfermedad cardiovascular.

Fármacos antitiroideos

Indicaciones: embarazo, alta probabilidad de remisión (mujeres, enfermedad leve, anticuerpos negativos), parálisis periódica, anciano con comorbilidad, falta de acceso quirúrgico a un tiroides de gran volumen, edad avanzada o esperanza limitada de vida. Contraindicaciones: reacciones adversas mayores.

De elección: metimazol (A). No cura el hipertiroidismo, pero lo controla; en 6-8 semanas se consigue el eutiroidismo, posteriormente se reduce la dosis para su mantenimiento. Hay que valorar la función tiroidea cada 4 semanas; una vez eutiroideo, cada 2 meses. Efectos adversos: hay que informar del riesgo de agranulocitosis en un 0,3 % (sospechar cuando aparezca estomatitis, faringitis, fiebre), hepatotoxicidad 0,2 %. Retirada del fármaco: disminuir de forma gradual, se suspende al cabo de 1 o 2 años (A). Un 50 % de los pacientes recaen, las recidivas suelen ocurrir en los primeros 6 meses.

En el embarazo: propiltiouracilo (50-150 mg/día administrado en tres veces), el metimazol se ha asociado con aplasia dérmica, atresia esofágica o anal del feto. En caso de alergia, intolerancia o ineficacia se podría utilizar metimazol.

Yodo radiactivo (B)

Indicaciones: recurrencias o fracaso después de tratamiento con antitiroideos o cirugía y con una edad superior a 40 años; tratamiento definitivo del bocio multinodular y adenoma tóxico cuando no es aconsejable la cirugía. Si se realiza en mujeres en edad fértil, anticoncepción durante 4-6 meses (si es mayor de 40 años puede ensayarse directamente el uso del yodo radiactivo). Contraindicaciones: gestación, lactancia, cáncer de tiroides, no poder cumplir las directrices de seguridad.

Cirugía: tiroidectomía total (B)

Indicaciones: bocio de gran tamaño en la enfermedad de Graves-Basedow, captación de yodo radiactivo bajo, sospecha de cáncer de tiroides, oftalmopatía moderada o grave, contraindicación del yodo radiactivo, fracaso del tratamiento con antitiroideos en embarazadas. Contraindicaciones: comorbilidad importante, cáncer terminal, tiroides de gran volumen. El embarazo es una contraindicación relativa, si es precisa la cirugía, se debe realizar en el segundo trimestre (C).

Oftalmopatía: en la enfermedad de Graves se recomienda dejar el tabaco (B), aumenta el riesgo de orbitopatía.

Bocio multinodular tóxico y adenoma tóxico

Si hipertiroidismo, tratamiento definitivo con yodo radiactivo o tiroidectomía. Se usa metamizol para conseguir el eutiroidismo previo (B) o en pacientes ancianos o esperanza de vida limitada o cuando están contraindicadas la cirugía o el yodo (C).

Hipertiroidismo subclínico

Tratar el hipertiroidismo subclínico es un tema controvertido. Se considera que hay que pautar tratamiento antitiroideo en mayores de 65 años, en personas sintomáticas y cuando concurre enfermedad cardiovascular u osteoporosis (B). Se trata con metimazol comenzando con dosis menores de 15 mg/día.

Tirotoxicosis inducida por amiodarona

Al tratar con amiodarona hay que monitorizar la función tiroidea.

Se conocen dos tipos, aunque no es fácil identificarlos:

• Tipo 1: la amiodarona produce un exceso de liberación de hormonas. Se trata con antitiroideos.
• Tipo 2: tiroiditis destructiva por daño directo de la amiodarona. Se trata con corticoides 6-8 semanas. Si resistencia al tratamiento, valorar tiroidectomía.

HIPOTIROIDISMO^4-6

Confirmación con tirotropina (TSH) sérica (A) para la disfunción primaria de tiroides. Para diagnosticar hipotiroidismo central se precisa también la tiroxina (T4) (A).

Hipotiroidismo subclínico: TSH elevada y T4 normal, con función tiroidea previa estable. Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides normal y sin otra enfermedad. La incidencia aumenta con la edad, 30 % transitorios y un 30-50 % progresarán a hipotiroidismo en 10-20 años.

Hipotiroidismo: TSH elevada y T4 baja.

Embarazo: la TSH debe basarse en rangos específicos.

Tratamiento

Hipotiroidismo (tabla 2)

Cuando los niveles de TSH > 10 mUI/L hay mayor riesgo de insuficiencia cardíaca y mortalidad cardiovascular (B), por lo que hay que considerar el tratamiento con levotiroxina (A). Hay que tomarla con agua media hora antes de desayunar o 4 horas después de la cena, no tomar a la vez con fármacos (inhibidores de la bomba de protones [IBP], anti-H2, bifosfonatos, calcio, hierro, etc.) que pueden interferir en su absorción (B).

• En ancianos, cardiópatas o cuando se sospecha de hipotiroidismo de larga duración se recomienda iniciar con dosis bajas de tiroxina (25-50 µg/d) y subir con pequeños incrementos de 12,5-25 µg/d cada 4-6 semanas, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento.
• En pacientes jóvenes y sin cardiopatía de base, las dosis iniciales pueden ser más altas y los incrementos realizados con mayor rapidez. Su efecto clínico comienza a las 2 semanas y al suprimir el fármaco los efectos desaparecen en 3 semanas.

Tratamiento en mujeres embarazadas. Hay que remitirlas al endocrinólogo, ante el riesgo de posibles complicaciones. El hipotiroidismo no tratado o tratado insuficientemente puede afectar negativamente al embarazo. En la gestación, el hipotiroidismo materno lo define una TSH elevada por encima del rango del laboratorio de referencia para su población y trimestre de embarazo. El objetivo es normalizar la TSH < 2,5 mU/L en el primer trimestre y < 3 mU/L en el segundo y tercero. La levotiroxina es el tratamiento del hipotiroidismo durante la gestación (A).

Pautas recomendadas:

• Embarazada con dosis estable previa: aumentar un 20-30 % la dosis semanal. Una forma de hacerlo es incrementando de 7 a 9 dosis semanales (doblar la dosis 2 días a la semana) (A).
• Embarazada no tratada previamente (C):
  • Si TSH ≥ 2,5-< 5 mU/L, dosis 25-50 µg/día
  • Si TSH 5-8 mU/L, dosis 50-75 µg/día
  • Si TSH > 8 mU/L, dosis 75-100 µg/día

Hipotiroidismo subclínico (tabla 3)

El tratar con levotiroxina es controvertido, pues en una revisión Cochrane de 2007 el tratamiento sustitutivo no mejoraba la supervivencia, ni la mortalidad cardiovascular, ni la calidad de vida, aunque mejoraba la función ventricular izquierda y el perfil lipídico. Un ensayo realizado en 2017, comparando levotiroxina frente a placebo en mayores de 65 años, concluyó que no suponía un beneficio claro. La dosis recomendada de inicio de levotiroxina es 25-50 μg/día (B); se puede aumentar, si se precisa, 25 μg/día cada 6 semanas guiados por la TSH y la respuesta clínica. De forma clásica (B) se propone tratamiento sustitutivo de forma individual si:

• TSH > 10 mUI/L.
• TSH 5-10 mUI/L acompañada de síntomas de hipotiroidismo, bocio, disfunción ovulatoria con infertilidad, anticuerpos antiperoxidasa positivos, enfermedad cardiovascular arteriosclerótica o insuficiencia cardíaca.

Seguimiento

• En el hipotiroidismo subclínico, solicitar anticuerpos antiperoxidasa; si son positivos, son predictivos de evolución al hipotiroidismo (4,3 % anual), y pueden influir a la hora del tratamiento (B).
• Seguimiento con TSH sérica a las 4-8 semanas (T4 de forma selectiva) después de iniciar o cambiar la dosis de levotiroxina; una vez eutiroideo a los 6 meses, y después anual. Más frecuentemente si varía la situación clínica (B).
• En ocasiones el hipotiroidismo puede ser transitorio (posparto, tiroidectomía parcial, tiroiditis subaguda, tratamiento con I131); en estos casos se puede intentar la disminución y posible retirada del tratamiento.

BOCIO SIMPLE^7,8

Aumento indoloro de la glándula tiroides, que no se acompaña de hipertiroidismo, hipotiroidismo, neoplasia, inflamación o autoinmunidad. En su patogenia hay factores genéticos, endógenos (mujeres 5:1) y ambientales (déficit de yodo, bociógenos, fumar, etc.). El bocio simple puede ser difuso o nodular; en el nodular se encuentra malignidad en un 3-5 %. Dos formas: endémico (cuando la prevalencia es mayor del 5 % en niños de 6-12 años) en regiones con pobreza en yodo; o esporádico, defectos intrínsecos de la producción de hormona, pérdida de yodo, fármacos, etc. El diagnóstico es clínico.

Tratamiento

Tratamiento preventivo

El aporte diario de yodo es de 150 µg en adultos, de 90-120 µg en niños y de 200 µg en embarazadas. En zonas deficitarias, está indicado el tratamiento preventivo con suplementos de yodo (sal yodada) y disminuir los bociógenos naturales (mandioca, coles de Bruselas, nabos, repollo, coliflor, etc.) (C).

Tratamiento médico

No se recomienda si es asintomático, eutiroideo de larga evolución, bocio nodular o TSH baja. Si el bocio desarrolla hipotiroidismo, se puede prescribir levotiroxina en la dosis más baja posible 6-12 meses. El bocio simple en escasas ocasiones desarrolla hipertiroidismo. En los bocios grandes se puede pautar tratamiento supresor con levotiroxina 50-100 µg/día durante 3-6 meses para disminuir el bocio, tiene una alta tasa de recidivas.

Tratamiento quirúrgico

Cuando hay sospecha de malignidad, bocio gigante, problema estético, síntomas de compresión (nervios laríngeos, tráquea o esófago), nódulos mayores de 4 cm en bocio simple nodular, crecimiento del bocio o de sus nódulos en tratamiento supresor con levotiroxina (B).

Tratamiento con yodo radiactivo

Se puede valorar en pacientes mayores de 65 años con bocio gigante que comprime las estructuras del cuello y tiene contraindicación quirúrgica (B).

TIROIDITIS DE HASHIMOTO^9,10

Enfermedad autoinmunitaria con componente hereditario. Bocio indoloro en jóvenes y adultos, sobre todo mujeres de 30-50 años. La evolución natural es hacia el hipotiroidismo (5 % anual) en la mayor parte de los pacientes, con disminución del tamaño de la glándula. Un 80-90 % de los pacientes presenta anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina elevados.

Tratamiento (tabla 3)

Tratar con levotiroxina si cursa con hipotiroidismo (A) o con hipotiroidismo subclínico (B) con TSH >10 mUI/L, o TSH < 10 mUI/L con anticuerpos elevados o síntomas de hipotiroidismo. La elevación de anticuerpos, por sí solo no requiere tratamiento con hormona tiroidea.

Seguimiento

El objetivo es que la TSH esté entre 1-3 mUI/L. Tras cada ajuste terapéutico, solicitar la función hormonal a las 4-8 semanas, si buen control, seguimiento clínico y analítico anual (B).

TIROIDITIS SUBAGUDA DE DE QUERVAIN

Proceso inflamatorio, transitorio y de etiología desconocida. Entre 30 y 50 años. Pueden distinguirse dos fases: una primera fase con dolor en la glándula e hipertiroidismo transitorio (50 %), se puede acompañar de malestar general, elevación de la temperatura, con agrandamiento del tiroides; y una segunda fase indolora con hipotiroidismo transitorio (30 %) 3-6 meses. Suele haber una infección viral respiratoria en el mes anterior. El diagnóstico es clínico.

Tratamiento (tabla 4)

• Si dolor leve, ácido acetilsalicílico (AAS) varias semanas hasta que desaparezca, disminuyendo la dosis lentamente (C).
• Si dolor moderado, severo o no responde a AAS, prednisona 1-2 semanas, disminuir la dosis 2-4 semanas según la respuesta clínica (C).
• Si hipertiroidismo transitorio sintomático, propranolol en la menor dosis eficaz durante 4-6 semanas (C).
• Si hay hipotiroidismo (segunda fase), levotiroxina en dosis bajas, ajustando según TSH (C).

Seguimiento

• Estudio hormonal inicial para valorar el estado funcional y control posterior cada 4 semanas (B). 
• Si se observa alteración en la exploración física, está indicada la ecografía (heterogeneidad difusa, con áreas hipoecoicas y menos vascularizadas) (C). Excepto duda diagnóstica, no se precisa la biopsia (infiltrado granulomatoso y células gigantes).
• Al año, la inmensa mayoría de los pacientes son eutiroideos. En el 5-15 % el hipotiroidismo puede ser permanente precisando tratamiento sustitutivo con levotiroxina (A). Recurrencia en 1-4 %.

LECTURAS RECOMENDADAS

Costa i Pagès J. Hipotiroidismo. Recomendaciones prácticas. Butlletí d’informació terapèutica. Servei Català de la Salut. 2016;27(3):17-27.

Una práctica revisión del hipotiroidismo, especialmente de su tratamiento.

Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421.

Recomendaciones para el manejo de la hipertirotoxicosis basadas en la evidencia científica.

Sweeney LB, Stewart C, Gaitonde DY. Thyroiditis: an integrated approach. Am Fam Physician.2014 Sep 15;90(6):389-396.

Artículo muy adecuado para hacer un repaso al manejo de las tiroiditis desde la visión del médico de familia.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Ma C, Xie J, Wang H, Li J, Chen S. Radioiodine therapy versus antithyroid medications for Grave´s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2:CD010094. DOI: 10.1002/14651858.CD010094.pub2.
3. Abraham P, Avenell A, Watson WA, Park CM, Bevan JS. Fármacos antitiroideos para el tratamiento del hipertiroidismo de la enfermedad de Graves (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus, 2007, número 4. Oxford, Update Software Ltd.
4. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, et al.; American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. 2012;18(6):988-1028.
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7. Angermayr L, Clar C. Suplemento de yodo para la prevención de los trastornos por deficiencia de yodo en niños (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus, 2007, número 4. Oxford, Update Software Ltd.
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10. Sweeney LB, Stewart C, Gaitonde DY. Thyroiditis: an integrated approach. Am Fam Physician.2014 Sep 15;90(6):389-396.