Aspectos sociales de la pandemia y sus efectos sobre la Atención Primaria en España

Análisis crítico sobre el contexto generado por la crisis social del COVID-19 en España

En todo caso, la tragedia fue una conmoción no solo entre su gente, sino que afectó por contagio al pueblo raso,

que se asomó a las calles con la ilusión de conocer aunque fuera el resplandor de la leyenda.

Gabriel García Márquez. El amor en tiempos del cólera (1985)

Desde que estalló la epidemia por el COVID-19, los acontecimientos se suceden con tanta rapidez que no nos da tiempo a pensar sobre su alcance. Es la primera gran epidemia mundial que se sigue en directo y por streaming: la información llega de tantos frentes y es tan voluminosa que no podemos asimilarla. Bulos y contrabulos circulan por las redes sociales y medios de comunicación sin ningún tipo de criba, minando nuestra credibilidad. Lo que ahora es cierto, en unas horas deja de serlo. Los comunicados e instrucciones de las autoridades sanitarias y de los gerentes se suceden con un paroxismo inaudito. Sin quererlo, nos hemos contagiado por esta epidemia de miedo, incertidumbre y confusión, y trasladamos esta angustia a nuestros y nuestras pacientes y compañeros y compañeras de trabajo. No recibimos una noticia buena, todo nuestro input reafirma un estado mental de alerta continua que enerva nuestros ánimos y reduce nuestra capacidad de respuesta.

La pandemia por el COVID-19 está poniendo en jaque a todo el sistema sanitario, a toda la sociedad entera y a cada uno de nosotros. Sin embargo, si nos abstraemos de este funesto panorama y miramos los acontecimientos con ojos curiosos, podemos concluir que la epidemia y la respuesta desigual y dispar de las naciones va a suponer el mayor experimento social de la historia reciente de la humanidad sobre el efecto de las pandemias. A pesar de que la respuesta de los países está siendo tan diferente, hay algunos elementos comunes desde que esta crisis explotó: alrededor de ella se está construyendo un relato biologicista, con una retórica belicista y la solución ofrecida está siendo principalmente hospitalcentrista.

En cuestión de tan solo un fin de semana, lo que el fatídico viernes 13 de marzo venía a ser un día normal de consulta en miles de centros de Atención Primaria (AP) en España, de repente, ha dado un giro radical. La AP entera, tal y como la conocemos, ha quedado en suspenso. Nuestros y nuestras pacientes no saben qué hacer ni a dónde acudir. Nosotros nos sentimos desubicados. La sociedad espera de los y las profesionales sanitarios actitudes dignas de superhéroes, pero solo somos personas y nos sentimos vulnerables. Los valores de la AP (longitudinalidad, accesibilidad, coordinación, integralidad, continuidad asistencial, resolutividad) están en entredicho¹.

Sin embargo, la AP está demostrando muchas cosas en esta crisis del COVID-19. La primera, nuestra espectacular capacidad de respuesta. Desde el aterrizaje de la epidemia en España, los y las médicas de familia hemos sido los primeros en detectar casos, asegurar cuarentenas y detectar potenciales complicaciones. Y la segunda, nuestra capacidad de cuidado. Sin salir de los territorios que habitan, las personas han tenido al otro lado del teléfono una voz cercana que les tranquilice o les movilice, que les reafirme en su buen hacer durante este período excepcional que vivimos. Nadie más se está acercando a las casas y las calles como nosotros.

Hace apenas 15 meses, la AP estaba en pie de guerra. Hartos del olvido institucional, la falta de recursos y de personal, en todos los rincones de la geografía se sucedían protestas donde todos los compañeros y compañeras recobramos la unidad y la energía que desde hacía más de una década parecía adormilada. El tiempo ha ido pasando, la falta de respuesta a las reivindicaciones ha llevado a la AP a su enésima revuelta fallida y la desilusión de nuevo campa a sus anchas. Y en este contexto, nos vemos con otra prueba de fuego que va a sacar lo mejor y lo peor de nosotros mismos y de nuestra sociedad.

Es hora de sobreponernos a este nuevo shock con el fin de poder reubicarnos, no perder el norte y no abandonar nuestra esencia, nuestros valores y nuestra valía como profesionales de AP.

Amenazas que se ciernen sobre la atención primaria en el contexto actual

¿Cuándo es la mejor época para plantar un árbol? Hace veinte años.

¿Y cuándo es la siguiente mejor época? Ahora.

Proverbio chino

En un contexto tan incierto como el actual, son muchas las amenazas a las que se enfrenta la AP.

En la etapa inicial de contención de la epidemia, la AP, ante el pronto colapso en los sistemas de coordinación de emergencias sanitarias, supo reaccionar y ponerse a cargo del seguimiento de una gran parte de la población infectada que no requeriría manejo hospitalario. Se trata de un trabajo «poco heroico», que no resuena en los medios de comunicación, a pesar de ser muy valorado por los y las pacientes confinados en sus domicilios con escasos contactos y elevada preocupación por su situación personal y alarmados por la repercusión de la epidemia.

A medida que la epidemia ha ido extendiéndose, los equipos de AP, previamente mermados por una situación de recortes y precarización de plantillas arrastrada desde hace décadas, han ido acumulando bajas que han cercenado nuestra capacidad de respuesta. Esto, unido a la reubicación de muchos y muchas profesionales para atender focos de infección múltiple en residencias y para nutrir efectivos de hospitales de campaña, está provocando el cierre de muchos centros de salud y consultorios rurales, de efectos impredecibles sobre la población de barrios y pueblos enteros. La accesibilidad a la AP, pues, queda seriamente comprometida en el momento en el que más necesidad hay. Asistimos a un hecho inaudito: la suspensión de facto de la AP de salud en sectores muy extensos de la población y por tiempo indefinido.

Este sobreseimiento de la AP supone, de manera paralela, un aplazamiento de la atención de otras enfermedades, lo que previsiblemente tendrá un drástico efecto sobre la morbilidad. El parón en seco de prácticamente la totalidad de la atención sanitaria que no esté vinculada al COVID-19 provocará, a corto plazo, retrasos diagnósticos y demoras en los tratamientos. Pero dichos contratiempos previsiblemente van a ser menos acusados en aquellos que tengan acceso a la sanidad privada, cuya implicación en la contención y mitigación de esta crisis va a ser menor que en la sanidad pública. Por tanto, las desigualdades en el acceso a la sanidad corren el riesgo de acentuarse.

A esto habrá que añadir los duelos y malestares que se están gestando como consecuencia de un confinamiento doméstico sostenido: las personas y familias que tengan menor capacidad y recursos para absorber dicha situación quedarán más debilitadas. Por último, a medio plazo, habrá que considerar los efectos de la crisis económica que se avecina en términos de desempleo y desigualdades sociales². Todo esto acontecerá en un contexto caracterizado por el adelgazamiento del sistema público para sostener y amortiguar las inequidades y los efectos sociales de la crisis en los colectivos más vulnerables. «Cuando todo esto pase», la AP deberá recomponerse en un hipotético escenario repleto de consecuencias sociales y sanitarias desfavorables, con unos recursos menguantes y con personal mermado, donde contaremos con una atención hospitalaria igualmente desgastada.

La reconfiguración de lo que queda de la AP está provocando también una crisis de nuestros roles profesionales. La polivalencia y la resolutividad —cualidades que nos definen, y que desde lejos han sido mal traducidas en el argot gerencial como «capacidad multitarea»—, han servido para ampliar nuestras competencias profesionales (manejo de situaciones de emergencia sanitaria, gestión de crisis de salud pública), pero también para justificar, en ocasiones, la imposición de tareas clínicas más propias de la asistencia hospitalaria. Esto no solo contribuye a que nos sintamos desubicados, sino que también hace que sintamos que, desde ámbitos políticos y de gestión, se considere que nuestras funciones son superfluas o inoperantes en situaciones extremas, cuando, como hemos visto el  artículo «Contra el coronavirus, más Atención Primaria que nunca», todo apunta a todo lo contrario.

Oportunidades para sobreponernos a la crisis

En tiempos de contagio somos parte de un único organismo;

en tiempos de contagio volvemos a ser una comunidad.

Paolo Giordano. Nel contagio (2020)

No todo van a ser malas noticias. La AP tiene una serie de cualidades que la hacen primordial para afrontar el enorme reto que está suponiendo la pandemia por el COVID-19. Igualmente, la AP se deberá reinventar en muchos aspectos y sacar lo mejor de sí misma para recobrar el sentido que ahora parece haber perdido por momentos en mitad de esta tormenta.

La ciudadanía está mostrando desde el inicio del estado de alerta un nivel de madurez y de autorresponsabilidad mucho más elevada de la que presuponíamos. Las personas y sus familias están absorbiendo en estos tiempos la mayoría de las necesidades en salud, derivadas del aislamiento domiciliario por presentar síntomas relacionados con el coronavirus o por otros problemas de salud. Son los propios pacientes los que nos informan de su estado de salud cuando contactamos con ellos telefónicamente, y han adquirido una responsabilidad elevada al tomar partido en la supervisión de su evolución. Quizá ahora adquiere mayor relieve que nunca tomar conciencia del valor de una de las características esenciales de la AP: que, en definitiva, depende de la interacción entre personas (paciente y su familia por un lado, personal médico y de enfermería y otros profesionales de la AP por otro). Personas a las que une un vínculo, un compromiso y un conocimiento mutuo.

Durante esta crisis, se está revelando como un elemento esencial la actividad clínica no presencial. Probablemente, cuando todo vuelva a su normalidad, muchos y muchas dedicaremos una buena parte de nuestra agenda a seguir ampliando esta forma de mantener la relación con nuestros y nuestras pacientes. La mayoría de los contactos están siendo consultas telefónicas. Descubrimos que el teléfono puede ser frío, pero la voz puede resultar cálida. Y también nos estamos sacudiendo nuestros prejuicios, explorando nuevos canales de comunicación, como las videoconsultas con pacientes y las e-consultas con los compañeros del segundo nivel asistencial. Aún queda la asignatura pendiente de reducir la brecha digital, sobre todo en el ámbito rural y con colectivos socialmente excluidos o que presentan barreras de acceso a las tecnologías de la información.

En el seguimiento telemático con nuestros pacientes, adquiere un valor intangible fundamental que ese contacto no lo haga cualquier profesional, sino uno de referencia, que conozca el estado basal de esa persona, que confíe en las propias herramientas del paciente para valorar su propio estado de salud, y que llegue con facilidad a acuerdos aceptados para hacer frente a cada contingencia³. Por ejemplo, ante la ausencia de herramientas que hayan demostrado su validez para valorar telemáticamente la disnea, lo que más valor tiene es la propia valoración del paciente (muchas veces menospreciada por la arrogancia de una medicina que persigue obsesivamente la «objetividad») y la estimación de un profesional de confianza y perdurable en el tiempo⁴. Pero es que, además, en los contactos con nuestros y nuestras pacientes seguimos haciendo lo que mejor se nos da, que es escuchar, contener, tranquilizar, templar y actuar, según requiera cada instante⁵.

Precisamente, en una situación de estrés como la actual, en vez de acudir todos, con afán solidario, al mismo sitio intentando ser útiles, lo que demuestra ser más práctico es que cada uno haga lo que mejor sabe hacer. Con organización, espíritu de cooperación y solidaridad. Se trata de hacer lo que siempre hemos hecho bien, pero ahora, con más esmero si cabe. Midiendo nuestras fuerzas, sabiendo que la situación va a ser larga, y que el precio y esfuerzo que deberemos emplear todos serán elevados. Los y las profesionales de la AP sabemos como nadie trabajar bajo presión, en situaciones de caos, en ausencia de liderazgo institucional y en condiciones clínicas de alta incertidumbre. Así, descubriremos que nos une con nuestros compañeros y compañeras mucho más de lo que pensábamos, y que todos y cada uno de nosotros puede hacer por el equipo más de lo que habitualmente hacía. Todos y todas podemos sacar provecho de la necesidad. En tiempos de crisis, inevitablemente se reorganizan nuestras prioridades y valores, tanto a nivel profesional como personal.

Dado que la sanidad se ha declarado en servicios mínimos y se ha estrechado la posibilidad de contar con el segundo nivel asistencial, es una ocasión para aumentar nuestra capacidad resolutiva. Nos vemos necesitados de fiarnos de nuestras manos, de nuestros oídos y de nuestros instrumentales básicos de exploración. Con ello, podríamos reducir nuestra dependencia de las pruebas complementarias.

También es hora de que las administraciones hagan una apuesta clara por simplificar los trámites burocráticos que tanto lastran nuestro día a día y nos despersonalizan. Dichos cambios no deberían ser coyunturales sino perdurables, puesto que así ayudarían a liberar un tiempo de oro necesario para, en primera instancia, afrontar ahora la pandemia, y, más adelante, rehabilitar a todos los damnificados a su vuelta a la actividad normal y reconstruir el sistema sanitario. Entre todos y todas, ciudadanos, políticos y profesionales sanitarios, deberíamos hacer un esfuerzo importante en despojarnos de todos aquellos servicios y actividades sanitarias que aportan escaso valor en salud. La sociedad entera tiene que tomar partido por la valoración de nuestro sistema de salud y ayudar a hacerlo más sostenible.

En numerosas ocasiones, nos veremos en la tesitura de ampliar nuestro espectro de actividades y técnicas de atención domiciliaria, y de adquirir mayor implicación en la atención al final de la vida. También deberemos asumir mayor coordinación y responsabilidad en la atención a las personas que viven en residencias sociosanitarias. A nivel profesional, puede ser una forma de recuperar ámbitos de trabajo que, en algunos territorios y desde hace unos años, se han dejado caer en manos del segundo nivel asistencial u otro tipo de dispositivos sanitarios. Este enfoque no solo ayudaría a aliviar la carga de hospitalización, sino que puede ser un instrumento imprescindible para disminuir la expansión de la epidemia, reduciendo al mismo tiempo la posibilidad de contagios entre nosotros, como contraposición a otros modelos que propician las «concentraciones» de profesionales sanitarios^6,7.

Aun siendo conscientes de lo que esto supone, muchos de nosotros acabaremos obligados por nuestros jefes, o lo haremos de manera voluntaria, a ejercer tareas clínicas en hospitales de campaña, en residencias sociosanitarias y reforzando servicios hospitalarios. Todo ello va a suponer un reto importante: salir de nuestra zona de confort nos forzará a sacar lo mejor de nosotros mismos y será una buena coyuntura para crecer profesionalmente. Hagámoslo con la mayor dignidad posible, sin dejar de lado nuestro valor y valía, sin olvidar lo que somos. Con coraje y humanidad, pero también asumiendo nuestra propia vulnerabilidad, nuestros límites.

Por tanto, el contexto actual es ideal para poder desarrollar una «nueva vieja forma de hacer clínica»⁸: reducir nuestra carga burocrática y de actividad superflua, mejorar nuestras artes en la exploración y la anamnesis, explorar nuevas formas de comunicarnos con nuestros y nuestras pacientes y nuestras compañeras y compañeros, ampliar nuestras competencias y capacidad resolutiva, extremar las medidas de seguridad e higiene (manos, consultas, hábitos de exploración) en el trabajo, etc. ¿No es así como debería ser siempre? Que esto termine siendo así no depende solo de nosotros, pero por nosotros que no quede...

La crisis por el COVID-19 debe ser el acicate necesario para reforzar el papel de la AP en la salud pública⁹. También, cómo no, en la gestión de las crisis epidémicas, donde nuestra especialidad tiene un rol primordial en todas las fases: prevención, respuesta, contención, mitigación y recuperación. La AP también debe desempeñar un papel de privilegio para construir conocimiento sobre cómo se ha manejado esta crisis sanitaria y cómo afrontar los retos futuros.

La AP ha demostrado en todo el mundo su utilidad como elemento de cohesión social y en la lucha por conseguir la equidad en salud. Por tanto, cuando todo esto acabe, seremos los primeros en estar al lado de los más vulnerables y de los que hayan acusado en mayor medida esta crisis. Pero también, las clases más favorecidas deberán comprender que no todo en esta epidemia habrá sido «salvar vidas», y que de esta crisis no se habrá salido solo a golpe de respiradores y hospitales de campaña. Entonces será el momento de volver a agitar la conciencia social en pos de la urgencia de potenciar nuestro sistema público de salud y afinar los instrumentos de salud pública que estén al servicio del bien común y no solo para satisfacer necesidades individuales. Habrá que reivindicar que el acceso universal a la AP es esencial, también, en casos de emergencia sanitaria, y su infraestructura, crucial para su contención. Una AP de calidad es la base de un sistema sanitario sólido, y sigue siendo, asimismo,  la mejor arma contra futuras epidemias.

Por último, la situación que vivimos en la actualidad, nos ofrece la oportunidad de trabajar codo con codo con la comunidad; de igual a igual, con coordinación, información y transparencia, respeto y compromiso. Con los servicios sociales de base, cuidadoras formales e informales de ayuda a la dependencia, oficinas de farmacia, asociaciones, ayuntamientos, residencias y hogares del jubilado, e incluso con las fuerzas de seguridad y las empresas. Es un momento idóneo para fortalecer los lazos con la comunidad y potenciar la posición de liderazgo de la AP en lo que compete a temas relacionados con la salud comunitaria. También es momento de redefinir el significado de lo que hoy en día es «comunidad»: la comunidad no son solo las estructuras formales, se palpa en el aire, se vive en las calles, aflora cuando se necesita. Se organiza de manera espontánea si hace falta. Improvisa, actúa, sin pensar en protocolos ni se planifica a través de una cadena de mando. Simplemente, echa mano de dos herramientas básicas, que, a base de no usarlas, parecían oxidadas: la imaginación y la solidaridad.

Para (NO) saber más

• Covidphotodiaries. https://www.instagram.com/covidphotodiaries/. Diario a ocho manos de otros tantos fotógrafos y fotógrafas que muestran la vida diaria de los españoles durante los tiempos de alarma por la epidemia del coronavirus.
• Paolo Giordano. En tiempos de contagio. Salamandra, 2020. Próximo libro del exitoso autor de La soledad de los números primos, dedicado a la pandemia del coronavirus. Adelanto en: https://elpais.com/cultura/2020/03/23/babelia/1584986441_659231.html

Agradecimientos

Este artículo se ha nutrido de las ideas, y en ocasiones de frases textuales, de Alba González Hevilla (Málaga), José Garzón (Gijón), Maxi Gutiérrez (Vitoria), Alberto Cabañas (Madrid), Alberto Martín (Cáceres) y Alicia Bayón (Cáceres). Han colaborado en el muro de expresión que se adjunta como material complementario Belinda Basilio, Alba González, Stella Maris Méndez, Beatriz Ogando, Pepín Garay y Enrique Gavilán.

Bibliografía

1. FOCAP. L’atenció primària treballa per aturar la pandèmia: no tanquem els CAPs. Disponible en: https://focap.wordpress.com/2020/03/24/latencio-primaria-treballa-per-aturar-la-pandemia-no-tanquem-els-caps/
2. Diez Roux AV. Por qué el coronavirus va a cebarse con los más pobres. El País. 26 de marzo de 2020. Disponible en: https://elpais.com/ciencia/2020-03-26/por-que-el-coronavirus-va-a-cebarse-con-los-mas-pobres.html
3. Greenhalgh T, Huat Koh GC, Car J. Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ. 2020;368:m1182.
4. Greenhalgh T, Kotze K, Van Der Westhuizen HM. Are there any evidence-based ways of assessing dyspnoea (breathlessness) by telephone or video. Oxford COVID-19 Evidence Service. 2020. Disponible en: https://www.cebm.net/covid-19/are-there-any-evidence-based-ways-of-assessing-dyspnoea-breathlessness-by-telephone-or-video/
5. Bravo R. Apuntes para un médico general / de familia. Blog Primum non nocere. Disponible en: https://rafabravo.blog/2020/03/14/apuntes-para-un-medico-general-de-familia/
6. Minué S. Lecciones desde Italia: mensaje en una botella que nadie escucha. Blog El Gerente de Mediado. https://gerentedemediado.blogspot.com/2020/03/lecciones-desde-italia-mensaje-en-una.html
7. Nacoti M, Ciocca A, Giupponi A, Brambillasca P, Lussana F, Pisano M, et al. At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy: Changing Perspectives on Preparation and Mitigation. NEJM Catal. 2020. DOI: 10.1056/CAT.20.0080. Disponible en: https://catalyst.nejm.org/doi/pdf/10.1056/CAT.20.0080
8. Lee TH. Creating the New Normal: The Clinician Response to Covid-19. NEJM Catal. 2020. DOI: 10.1056/CAT.20.0076. Disponible en: https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0076?cid=DM88773_&bid=170842055
9. Dunlop C, Howe A, Li D, Allen LN. The coronavirus outbreak: the central role of primary care in emergency preparedness and response. BJGP Open. 2020; bjgpopen20X101041. Disponible en: https://bjgpopen.org/content/early/2020/01/28/bjgpopen20X101041