Los pilares de la Atención Primaria en tiempos de la COVID-19

Al final de este viaje en la vida quedará

Una cura de tiempo y amor,

Una gasa que envuelva un viejo dolor.

Al final de este viaje en la vida quedarán

Nuestros cuerpos tendidos al sol

Como sábanas blancas después del amor.

Al final del viaje está el horizonte,

Al final del viaje partiremos de nuevo,

Al final del viaje comienza un camino.

Otro buen camino que seguir descalzos

Contando la arena.

Silvio Rodríguez, Al final de este viaje (1978)

Puntos clave

• El modelo teórico que ha definido la Atención Primaria hasta ahora ha cambiado con la aparición de la pandemia por el SARS-CoV-2.
• En el ámbito de la Atención Primaria se están observando cambios, que parecían imposibles hasta el inicio de la pandemia, y que han hecho que la especialidad evolucione acorde a la sociedad tecnológica en la que viven los pacientes y los propios médicos.
• A pesar de los cambios positivos que se están experimentando, también se observa la pérdida de algunas de las cualidades fundamentales de la especialidad, sobre las que se debe de reflexionar profundamente.

La pandemia por el virus SARS-CoV-2 declarada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020¹  y el real decreto de estado de alarma dictado por el Gobierno de España y vigente desde el día 15 de marzo de 2020², ha cambiado el marco teórico propuesto por B. Starfield en su libro Primary Care: Concept, Evaluation and Policy³, así como el marco asistencial de la Atención Primaria (AP) en todo el territorio nacional. La transformación no ha sido igual en todas las comunidades autónomas, ni mucho menos, en todos los centros de salud. De nuevo, estos cambios han venido marcados, por un lado, por la iniciativa de los profesionales de AP para poderse organizar de la mejor manera posible y, por otro lado, por los contextos marcados por la idiosincrasia de cada territorio y de los diferentes tipos de población.

Si pudiéramos utilizar una palabra para definir el nuevo modelo de asistencia sanitaria sería telemática. De repente, el sistema ha puesto a nuestro alcance un gran número de recursos tecnológicos, que se han ido demandado reiteradamente desde hace años, y hemos multiplicado el uso de otros recursos que ya teníamos con el objetivo de que el paciente no se mueva de su domicilio.

Sin embargo, tras casi dos meses con las nuevas dinámicas de funcionamiento, cabría hacer una reflexión sobre aquellos aspectos positivos y negativos que estamos viendo en las consultas.

Cambios y aspectos positivos a raíz de la pandemia en Atención Primaria

La pandemia por SARS-CoV-2 ha comportado la necesidad de reorganizar el modelo establecido en las consultas de AP hasta el momento, para afrontar esta nueva situación. Dentro de los cambios estructurales que se han producido, se observa:

1. Implementación y uso de nuevas herramientas comunicativas

El teléfono no es una nueva tecnología en sí misma, pero sí la generalización de su utilización por todos. Probablemente, está siendo el aspecto menos revolucionario pero más práctico en la gestión de esta pandemia. Está permitiendo resolver consultas que antes requerían de una visita presencial. Hay que destacar que en algunas comunidades autónomas, como Cataluña, ya venían utilizando las nuevas tecnologías como vía de comunicación entre profesionales y pacientes, pero la situación actual ha precisado de la rápida instauración y puesta en marcha del uso de estos instrumentos en muchas otras, como en la Comunidad Valenciana. La opción de poder enviar SMS o correos electrónicos se ha habilitado en los últimos días, así como también la creación de plataformas digitales que permiten el acceso de los pacientes a su propia historia clínica y a la descarga de diferentes tipos de documentos como la incapacidad laboral o la receta electrónica, entre otros informes. También, se ha incorporado la opción de realizar consultas virtuales mediante estas plataformas e incluso videoconsultas. Esta última lleva más de 5 años instaurada en el NHS del Reino Unido⁴ y en nuestro país se encuentra en fase de prueba en algunas comunidades como Cataluña o Madrid⁵.

2. Facilitación para la prescripción electrónica y dispensación de fármacos

En algunas autonomías se ha habilitado la receta electrónica para aquellas personas que pertenecen a mutuas como MUFACE⁶, ISFAS o MUGEJU, que hasta el momento debían acceder a los medicamentos a través de un talonario específico. Esta nueva medida facilita la prescripción farmacológica de medicamentos crónicos a los mutualistas. Además, se ha mejorado la función de la tarjeta sanitaria, incluyéndose la opción de poder recoger fármacos en las farmacias sin la necesidad de la receta física para pacientes con fármacos crónicos y la posibilidad de poder enviar las recetas vía online a personas sin tratamiento de crónicos.

3. La consulta desde casa o teletrabajo

La instalación de redes privadas virtuales (VPN) ha permitido el acceso a los programas que se utilizan en AP desde ordenadores propios o cedidos por las consejerías para poder trabajar desde el domicilio. Esta herramienta ha permitido que se pueda realizar la contención de profesionales, con el fin de evitar la exposición del personal del centro de salud. Asimismo, ha puesto de relieve la capacidad inherente del sistema para facilitar herramientas que ayuden a la conciliación familiar de sus profesionales.

4. La comunidad como aliada

La comunidad se ha autoorganizado a expensas del sistema dado que las actividades comunitarias se han suprimido con el estado de alerta. Pese a que hace ya tiempo que venían funcionando, se ha puesto de relieve en las últimas semanas la existencia de potentes redes de apoyo vecinal, que realizan una valiosa tarea de cuidados. Además, se han creado nuevas iniciativas en barrios y pueblos a raíz de la situación de pandemia como la creación de redes de voluntarios para el cuidado y acompañamiento de personas mayores que viven solas, detección en la comunidad de personas en riesgo de pobreza y exclusión social para garantizar ayudas municipales, ayuda en el cuidado de mascotas de personas ingresadas, colaboración de personas que saben realizar labores de costura para la fabricación de mascarillas y batas impermeables, donación de pantallas protectoras realizadas mediante impresoras 3D⁷, etc. La solidaridad de la comunidad se ha convertido en una parte fundamental para hacer frente a la pandemia. Una comunidad que se ha activado sola ante la necesidad, sin necesitar de la ayuda de profesionales. Así pues, la comunidad ha contribuido a mejorar la salud de sus conciudadanos.

5. Unión y reinvención de los equipos de AP

Uno de los elementos imprescindibles derivados de la pandemia ha sido la reorganización y la capacidad de resiliencia a los nuevos cambios. Los profesionales han buscado estrategias para poder dar atención a sus pacientes, entre las que cabe destacar: cambios en los horarios de apertura de los centros de salud, adaptación de las tareas y lugares de trabajo, toma de decisiones compartidas entre profesionales siguiendo el modelopeer to peer⁸, búsqueda de equipos de protección individual (EPI) fuera de las vías habituales o adaptarse a los nuevos protocolos con cambios casi a diario.

Consecuencias negativas de la pandemia en Atención Primaria

La pandemia ha traído aspectos innovadores e interesantes a las consultas, pero las autoras de este artículo no podemos dejar de preguntarnos las consecuencias negativas que están trayendo algunos cambios. Algunos de los lectores no os sentiréis identificados con ciertos de los problemas descritos en las siguientes líneas, pero como bien se ha dicho al principio del artículo, cada centro de salud se ha organizado de forma diferente atendiendo a las distintas realidades que atañen a esta situación.

1. Pérdida de las cualidades propias de la Atención Primaria

Las cualidades propias de la AP propuestas por B. Starfield en el año 1992³ son:

• La longitudinalidad, entendida como la atención a la persona a lo largo del tiempo.
• La accesibilidad es el primer contacto con el sistema sanitario ante cualquier problema de salud nuevo.
• La integralidad es la manera de abordar todas las necesidades en salud de los individuos, resolviendo la gran mayoría de ellas y derivando aquellas que resultan más infrecuentes.
• La coordinación con otros niveles de atención.

Dados los distintos modos de organización, el personal sanitario ha visto mermada alguna de estas cualidades, varias a la vez o todas ellas al mismo tiempo.

La longitudinalidad

En la mayoría de centros de salud ha habido una pérdida de esta cualidad. Muchos profesionales sanitarios de AP han sido reagrupados en otros centros de salud, desplazados a las urgencias u hospitales de campaña⁹  y, en otros casos, han tenido que ausentarse por infección o contacto con la COVID-19. Esto lleva a preguntarse, primero, quién está viendo los cupos de estos profesionales sanitarios y, segundo, qué impacto está teniendo en la salud de los pacientes. La primera pregunta se resuelve con los compañeros del centro, ya que son quienes están asumiendo esta tarea, o personal de nueva contratación. No obstante, para responder a la segunda pregunta, no hay bibliografía al respecto que permita dar una respuesta en el momento actual.

Sin embargo, de lo que sí que hay estudios es sobre los beneficios de mantener la longitudinalidad, destacando un mejor uso de los servicios, mejor reconocimiento en los problemas de los pacientes, más calidad en la relación médico-paciente, menos hospitalizaciones, menores costes totales y menor mortalidad^10-12.

La accesibilidad

Todo aquel paciente que llama es atendido sea cual sea el motivo. Así pues, esta cualidad propia de la AP se garantiza. Pero, por una parte, hay que contar con las limitaciones de la accesibilidad que el propio paciente interpone debido a su miedo a molestar o incluso que le hagamos acudir al centro o a los servicios de urgencias.

Por otro lado, los pacientes con cronicidad compleja y avanzada, habitualmente visitados en su domicilio, no tienen la misma accesibilidad que antes de la pandemia, observándose una pérdida de la equidad.

La coordinación entre niveles asistenciales

La coordinación y la comunicación dentro de los centros de salud, como se ha comentado, ha mejorado, no siendo así en relación con otros niveles asistenciales. Ejemplo de ello son la disminución del número de interconsultas no presenciales, incongruencia con las altas de los pacientes con la COVID-19 y los protocolos y falta de accesibilidad a los especialistas focales.

La integralidad

Las consultas por burocracia y procesos agudos se están priorizando, dejando de lado el abordaje holístico de los pacientes. El seguimiento de pacientes crónicos, la atención domiciliaria y el abordaje del malestar emocional individual y familiar han quedado relegados a un segundo nivel. Así pues, la atención se ve fragmentada, abordándose solo algunos aspectos de la integridad del paciente.

2. Hacer COVID para dejar de hacer no-COVID

En tiempos de la pandemia todo aquel paciente que consulta parece que tiene la COVID-19. Esto puede explicarse debido a los múltiples síntomas inespecíficos que produce (tos, dolor de garganta, cefalea, dolor abdominal, disnea, diarrea, fiebre, dermopatías, etc.)¹³ y al pico de casos en nuestro país durante este periodo. Pero, a pesar de esto, el resto de patologías siguen estando y la falta de acceso a test diagnósticos de SARS-CoV-2 desde AP que permitan ayudarnos a su diagnóstico, nos lleva en ocasiones a errores diagnósticos y a la dificultad de detección de otras patologías de mayor gravedad y mortalidad.

3. Falta de recursos y visibilización de los recortes sanitarios

Desde el inicio de la crisis económica en España, se empezó a producir una disminución en el gasto público destinado a la sanidad, además de perder la universalidad con el RD 16/2012¹⁴. Esto ha provocado que el sistema sea cada vez más débil. El gasto farmacéutico y hospitalario ha ido destinado, principalmente, a la tecnología, en detrimento de los sectores relacionados con la equidad y la sostenibilidad, como es la Atención Primaria. En palabras de Javier Padilla¹⁵, el sistema sanitario sufre un síndrome de fatiga crónica que se podría tratar con la vuelta a la universalización real, y no el intento realizado en el 2018¹⁶, y con un incremento en la financiación. Desde el año 2010, hay una disminución del gasto sanitario público inferior a las variaciones de la economía general, siendo su crecimiento por debajo del PIB¹⁵.

Además, habría que añadir que, a pesar de la infrafinanciación en el sector sanitario, hay sectores que se han visto más afectados que otros, como es el caso de la AP. Desde el año 1984 al 2016, la atención especializada creció 1,21 veces más que la AP¹⁷.

Así pues, dentro de este contexto, los profesionales sanitarios y la sociedad civil llevan años denunciando esta situación sin parecer encontrar respuesta en las clases dirigentes. La llegada de la pandemia ha hecho aún más evidente, si cabe, las consecuencias para la salud de la población y de los propios sanitarios. Algunos ejemplos son la falta de material de protección, la falta de test diagnósticos o la falta de personal cualificado.

Conclusiones

• La implementación de nuevas herramientas tecnológicas ha permitido la desburocratización de las consultas de AP y la posibilidad del teletrabajo, contribuyendo a mejorar la conciliación familiar de los profesionales.
• El cambio de modelo, con la incorporación de la telemática, está demostrando la capacidad resolutiva de la AP ante problemas que antes requerían de una atención presencial. Sin embargo, esto no puede sustituir por completo a la atención presencial con todos los beneficios clínicos para el paciente.
• La comunidad ha demostrado su capacidad para vehiculizar iniciativas con el objetivo de hacer frente a la pandemia, demostrando su autonomía y compromiso con la sociedad.
• La mejoría en cohesión y el compañerismo dentro de los equipos de AP, debería de prevalecer para ofrecer mayor calidad asistencial a los pacientes.
• La capacidad de resolución de la AP en estos tiempos es lo que ha permitido atender correctamente a la población, evitando la saturación de los servicios de urgencias.
• La pérdida de las cualidades propias de la AP durante la pandemia debería de hacernos reflexionar para que, cuando volvamos a la normalidad, se valoren aún más.
• La falta de recursos sanitarios ha puesto en jaque la importancia de financiar correctamente la sanidad pública.
• La AP que conocíamos ya no volverá a ser igual, y debemos aprovechar esta oportunidad para introducir los nuevos cambios, sin olvidar nuestros pilares, para evolucionar como especialidad.

Agradecimientos

A Inmaculada Pereiró Berenguer y todos los componentes del #TinderSiap por sus aportaciones al texto.

Bibliografía

1. Organización Mundial de la Salud. Alocución de apertura del Director General de la OMS en la rueda de prensa sobre la COVID-19 celebrada el 11 de marzo de 2020 [Internet]. 2020 [Consultado el 19 de abril de 2020]. Disponible en: https://www.who.int/es/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020
2. Ministerio de la Presidencia R con las C y la MD. Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo por el que se declara el estado de alarma [Internet]. BOE. 2020 [Consultado el 19 de abril de 2020]. Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/rd/2020/03/14/463
3. Stafield B. Primary Care. Concept, evaluation and policy. Oxford University Press; 1992.
4. O’Cathail M, Sivanandan MA, Diver C, Patel P, Christian J. The Use of Patient-Facing Teleconsultations in the National Health Service: Scoping Review. JMIR Med Informatics. 2020 Mar 16;8(3):e15380.
5. Salut potencia les vídeo consultes als centres d’atenció primària amb 600 càmeres web que donaran servei a 1200 professionals. Canal Salut [Internet]. Canal Salut. 2020 [Consultado el 19 de abril de 2020]. Disponible en: https://canalsalut.gencat.cat/ca/detalls/noticia/2020-04-17-salut-potencia-video-consultes-centres-atencio-primaria-amb-600-cameres-web-donaran-servei-1200-professionals
6. Ministerio de Política Territorial y Función Pública. Receta electrónica en MUFACE - Portal Muface [Internet]. 2020 [Consultado el 19 de abril de 2020]. Disponible en: https://www.muface.es/muface_Home/Receta-electronica.html
7. Laboratorio de Gobierno Abierto – Gobierno de Aragón. FrenaLaCurva – Juntos somos más fuertes [Internet]. Gobierno de Aragón. 2020 [Consultado el 19 de abril de 2020]. Disponible en: https://frenalacurva.net/
8. Singer BD, Goodwin AM, Patel AA, Vaughan DE. The Socrates Project for Difficult Diagnosis at Northwestern Medicine. J Hosp Med. 2020 Feb 1;15(2):116–8.
9. Valdés I. Coronavirus: Hasta 40 sanitarios se marchan de Ifema sin trabajar después de esperar horas “mano sobre mano”. [Internet]. El País. 2020 [Consultado el 19 de abril de 2020]. Disponible en: https://elpais.com/espana/madrid/2020-04-01/hasta-40-sanitarios-se-marchan-de-ifema-sin-trabajar-despues-de-esperar-horas-mano-sobre-mano.html
10. Palacio J. Las ventajas de una relación estable: longitudinalidad, eficiencia y seguridad del paciente. AMF. 2019;15(8):452-9.
11. Starfield B. Primary care: balancing health needs, services and technology. Masson. New York: Oxford University Press; 1998.
12. Gray DJP, Sidaway-Lee K, White E, Thorne A, Evans PH. Continuity of care with doctors - A matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open. 2018 Jun 1;8(6):3–20.
13. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Informe sobre la situación de COVID-19 en España Contenido [Internet]. 2020 [Consultado el 19 de abril de 2020]. Disponible en: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-
14. Jefatura del Estado. Real Decreto-ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones [Internet]. BOE. [Consultado el 19 de abril de 2020]. Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/rdl/2012/04/20/16
15. Padilla J. ¿A quién vamos a dejar morir? Sanidad pública, crisis y la importancia de lo político [Internet]. 3o. Madrid: Capitán Swing; 2019. [Consultado el 19 de abril de 2020]. Disponible en: https://capitanswing.com/libros/a-quien-vamos-a-dejar-morir/
16. Jefatura del Estado. Real Decreto-ley 7/2018 sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud [Internet]. BOE. 2018 [Consultado el 19 de abril de 2020]. Disponible en: https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2018-10752
17. Simó J.  Gasto sanitario público y color del Gobierno de España [Internet]. Salud, dinero y atención primaria. 2019 [Consultado el 19 de abril de 2020]. Disponible en: http://saludineroap.blogspot.com/2019/03/gasto-sanitario-publico-y-color-del.html