Ser mujer en una sociedad que nos enferma

Puntos clave

• La salud de mujeres y hombres es diferente y desigual. En todas las franjas de edad y en la cotidianidad de las consultas de Atención Primaria puede constatarse este hecho.
• El género actúa como un determinante transversal de la salud de las personas, influyendo sobre otros factores como el empleo, el trabajo reproductivo y de cuidados, o las conductas individuales sobre la salud.
• Los modelos biológico y biomédico por sí solos no son capaces de explicar las diferencias en salud entre mujeres y hombres. Es preciso considerar los constructos socioculturales que operan sobre cómo unos y otras viven, enferman y mueren.
• Las mujeres y las personas de clases sociales menos privilegiadas presentan peor salud que los hombres y las mujeres de clases sociales más altas. La interseccionalidad nos permite conocer cómo opera el poder sobre la salud de las personas según su pertenencia a múltiples categorías sociales.
• Podemos y debemos identificar estas diferencias y desarrollar estrategias de abordaje que reduzcan las desigualdades en salud ligadas al sexo y al género, y en interacción con otros condicionantes sociales.
• La promoción de sistemas de salud que evitan las inequidades relacionadas con el género puede reducir las inequidades sanitarias.

 

A Lola Ariño, por todo lo aprendido

Introducción

La salud de las personas depende de las condiciones sociales, ambientales, políticas, geográficas, sanitarias, culturales y educativas donde viven. Estos determinantes sociales de la salud interaccionan y definen su bienestar, condicionando también sus conductas individuales.

 

La distribución de estos determinantes en la población suele ser desigual. Uno de los ejes de desigualdad es el género. Género y sexo interactúan entre sí y tienen un profundo impacto en el estatus de salud. Además, ambos interactúan con otras variables sociales y económicas, que determinan patrones de concepción de la salud, de su cuidado, de las conductas, de la exposición a riesgos, e incluso del uso de la información sobre salud y el acceso a los servicios¹.

 

La salud de mujeres y hombres es diferente y también desigual: diferente porque existen factores de tipo biológico que tienen distintas implicaciones en la salud; desigual porque hay factores sociales que establecen diferencias injustas y evitables en la salud de ambos². Estas desigualdades aumentan en interacción con otros ejes de opresión; desde un enfoque interseccional, podemos examinar la interconexión del género con otras variables: clase social, etnia, color de piel, identidad sexual... que determinan construcciones sociales de poder y privilegio que sitúan a las mujeres en escalas de inferioridad.

 

Para explicar los factores que operan y determinan la salud, nos basaremos en la propuesta de Vicky López y Javier Padilla³ (figura 1). Los determinantes estructurales se componen del contexto socioeconómico y político, y de la estructura social. Incluyen la estructura macropolítica, las políticas que regulan el mercado de trabajo y las políticas públicas que conforman el llamado Estado de bienestar: educación, sanidad, protección social. La clase social, la edad, la etnia o el territorio son factores que determinan jerarquías y estructuras de poder y son considerados también determinantes estructurales de desigualdades en salud. Los determinantes intermedios incluyen: a) las condiciones del empleo; b) la carga de trabajo reproductivo, no remunerado; c) el nivel de ingresos y la situación económica; d) los recursos habitacionales, y e) el medio físico residencial (las características de la zona en que se vive). Estos recursos materiales influyen en los aspectos psicosociales (estrés, apoyo social, control sobre la propia vida), en los procesos biológicos y en las conductas sobre la salud. Un menor acceso a los servicios sanitarios o un deterioro en la calidad de estos también es causa de peor salud en las poblaciones más desfavorecidas. Y, además, la salud de las personas está atravesada de principio a fin por un sistema de género que actúa sobre estos determinantes estructurales e intermedios.

 

Es importante considerar que las enfermedades no son solo entidades biológicas, sino también construcciones sociales y culturales que, ligadas a significados individuales y colectivos, condicionan las formas en que los grupos sociales viven, enferman y mueren. Estos condicionantes incrementan la vulnerabilidad de las mujeres.

 

La estructura social define las relaciones entre las personas otorgando derechos y privilegios, y también deberes o desventajas. El modelo patriarcal en nuestra sociedad asigna roles según género, determina las relaciones desiguales de poder entre hombres y mujeres y genera una violencia estructural sobre estas. Se produce un daño en la satisfacción de las necesidades básicas de las mujeres (supervivencia, bienestar, identidad o libertad) como resultado de estos procesos de estratificación social.

 

Uno de los indicadores principales para analizar las desigualdades en salud es el estado de salud percibido. Es un indicador de bienestar que se ha mostrado buen predictor de morbilidad y mortalidad, mejor incluso que el diagnóstico médico. Como en otros países desarrollados, las mujeres tienen en España un estado de salud percibido peor que los hombres. Según la Encuesta Nacional de Salud de 2017⁴, en el grupo de edad de 25-64 años, un 27,3% de las mujeres califica su salud como regular, mala o muy mala, mientras que el porcentaje correspondiente a los hombres es del 22%. Además, en ambos sexos se observa un gradiente según la clase social, de forma que el estado de salud es peor cuanto más baja es esta. La prevalencia de mal estado de salud percibido en las mujeres de la clase social I era del 16,1% y en las de clase social VI del 36,8%^a.Los porcentajes correspondientes a los hombres fueron del 13,6 y 28,4%, respectivamente.

 

En este artículo nos centraremos en los determinantes de la salud de la mujer y en cuestiones que cualquier profesional de Atención Primaria (AP) debería integrar en sus saberes y en su práctica cotidiana.

 

El hecho de ser mujer y su reflejo en las consultas de Atención Primaria

Sabemos que las mujeres consultan más en AP que los hombres en todos los grupos de edad, excepto en menores de 15 años, que lo hacen con una frecuencia similar⁵.

 

Muchos de los contactos con la AP a lo largo de la vida de las mujeres vienen definidos por «el hecho de ser mujer» y determinados por las interacciones entre sexo, género y otras variables socioeconómicas y culturales. Identificar cómo estos factores intervienen en el bienestar nos permite realizar un abordaje más certero de sus demandas, disminuir la desigualdad y la medicalización.

 

Presentaremos diferentes escenarios en la biografía de una mujer que pueden generar uso de los servicios sanitarios de AP. Abordaremos, además, la medicalización, más frecuente en la vida de las mujeres.

 

Desigualdades desde la infancia

Como profesionales de AP, debemos saber que la primera infancia y el período prenatal establecen las bases de la salud adulta. En este período se producen multitud de contactos en forma de consultas del «niño sano»: exploraciones y pruebas biométricas, consejos sobre crianza, vacunaciones... Una adecuada valoración requiere tener en cuenta las condiciones en que se produce este desarrollo y la posible influencia del sexo/género en la salud durante la infancia y la adolescencia.

 

Existen diferentes aspectos que condicionan la salud de niñas y niños de manera diferencial, como son: la educación con estereotipos de género, la clase social de sus progenitores, el nivel educativo de las madres o la expo­sición a situaciones de violencia. La Encuesta de Salud de Catalunya⁶ del 2018 revela diferencias en salud entre niñas y niños: la obesidad es más frecuente en niños (13,6%) que en niñas (7,2%), y aumenta en las clases sociales más desfavorecidas (patrón que se mantiene,  desigualdad por clase social en los niños que en las niñas.

 

La clase social y el nivel de estudios de las madres determinan el consumo frecuente de productos hipercalóricos. Este es mayor en las clases sociales más desfavorecidas y cuando las madres tienen un nivel de estudios más bajo. Estos factores también influyen en la prevalencia de problemas de salud mental: en niñas y niños cuyas madres tienen estudios universitarios es menor (1,9%) que si tienen estudios secundarios (7,6%), no tienen estudios o estos son primarios (7,4%)⁶.

 

En relación con las situaciones de violencia, el número real de víctimas de maltrato infantil en España es desconocido. Según datos de 2018⁷, los malos tratos en el ámbito familiar victimizan más a los niños que a las niñas de 0 a 13 años (1.755 niños versus 1.521 niñas) y se invierte de los 14 a 17 años, franja de edad en que las víctimas niñas triplican a los niños (2.464 chicas versus 770 chicos). Estas cifras reflejan una mínima parte de las situaciones de violencia, dado que no contemplan las no denunciadas ni las que se dan en el ámbito extrafamiliar.

 

El maltrato infantil es una vulneración grave de los derechos de la infancia y un problema de salud pública que puede conllevar daños físicos y psicológicos durante la infancia que incluyen problemas de relación, conductuales, cognitivos... Las niñas maltratadas tienden a mostrar más signos de malestar psicológico y los niños lo manifiestan con mayor agresividad física y verbal. Los efectos negativos en la salud mental del maltrato infantil se pueden desarrollar también durante la vida adulta: depresión, trastornos de ansiedad, trastornos de estrés postraumático, trastornos de la alimentación, abuso de sustancias, disfunción sexual, trastornos de la personalidad y trastornos disociativos. Diferentes estudios⁸ han mostrado la repercusión de los abusos sexuales o físicos durante la infancia en el número y duración de los ingresos por causas psiquiátricas, la gravedad de los síntomas, el consumo de más medicación y en una mayor probabilidad de automutilaciones y suicidios que otros pacientes psiquiátricos que no sufrieron tales abusos. Hasta un 27,6% de las mujeres jóvenes atendidas en AP han reportado antecedentes de abuso. Las mujeres jóvenes maltratadas tenían tres veces más probabilidades de sufrir angustia psicológica y quejas somáticas, y cuatro veces más probabilidades de usar medicamentos en comparación con las no maltratadas, lo que confirma que todas las formas de violencia comprometen seriamente la salud⁹.

 

Alicia frente al espejo: la imagen corporal

Existe un imperativo de género de cuerpos bellos, perfectos, saludables, que en la mujer siguen los modelos de belleza del patriarcado. Este patrón de género marca unos estándares corporales que excluyen cualquier diferencia del mismo por etnia, peso (gordofobia) o diversidad funcional¹⁰. Se produce entonces una doble agresión: se cosifica el cuerpo de las mujeres y estas, para alcanzar estos estándares de belleza, se someten a dietas, planes de ejercicio físico extenuantes e intervenciones estéticas de diversa índole (en mamas, vulva, liposucciones, blanqueamientos faciales...) para modificar sus condiciones naturales. Estas prácticas pueden suponer una merma en la salud y un empobrecimiento económico, al tener que costearse estos tratamientos cosméticos. Para aquellas mujeres con menores recursos económicos, esto puede conllevar un problema grave de seguridad al someterse a intervenciones y tratamientos en establecimientos que no cumplan las normativas de seguridad exigidas.

 

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son más prevalentes en mujeres que en hombres (relación 9:1), de manera que alrededor de un 4% de las jóvenes sufre algún tipo de TCA¹¹. Los factores socioculturales tienen un gran peso en la aparición de estas patologías. Pocas enfermedades tienen de manera más evidente la marca de la presión cultural sobre el ideal de la mujer¹². La delgadez es un indicador de clase social alta y atractivo físico. Las mujeres que descienden en la escala social parecen conceder menos importancia a la delgadez y estar más satisfechas con su cuerpo.

 

Los trabajos de Wilkinson y Pickett¹³ sobre desigualdad muestran que la variabilidad social en la obesidad aparece de forma más continua y tiende a ser más pronunciada para las mujeres que para los hombres. Según estos estudios anglosajones, la asociación entre estatus socioeconómico bajo y obesidad es clara en las mujeres, aunque no tan explícita en los hombres. La obesidad se relaciona en mujeres con mayores probabilidades de no haber tenido nunca un empleo remunerado ni una pareja sentimental estable. La obesidad femenina en la adolescencia se ha vinculado con salarios más bajos en la edad adulta. En el caso de los hombres estadounidenses en edad laboral, se ha mostrado que la pérdida de empleo se relaciona con la ganancia de peso. Todos ellos son solo algunos de los ejemplos que se exponen en estas publicaciones.

 

Empleo y condiciones laborales

Como muestra la figura 1, el género actúa sobre los determinantes intermedios de la salud como el empleo, las condiciones laborales y el sistema reproductivo o de cuidados.

 

La división sexual del trabajo en función del género está presente en todas las sociedades patriarcales, que atribuye a las mujeres la responsabilidad del trabajo doméstico y familiar y a los hombres, un mayor protagonismo en el trabajo remunerado. Además, en este último existe una doble segregación: horizontal y vertical¹⁴ (véase el glo­sario).

 

Esta división sexual del trabajo hace que mujeres y hombres ocupen diferentes posiciones sociales y que estén expuestos a distintos riesgos para su salud. Ellos están más expuestos a riesgos de naturaleza física, productos tóxicos o derivados de la manipulación manual de cargas; ellas, sobre todo las trabajadoras manuales, están más expuestas a un entorno psicosocial adverso. En ambos sexos el entorno laboral es más desfavorable en los trabajos manuales, pero en comparación con los hombres de su misma clase social, las trabajadoras manuales están expuestas con más frecuencia a un exceso de trabajo o a la prolongación de la jornada laboral sin compensación económica¹⁵.

 

El aumento del nivel de estudios de las mujeres y de la tasa de actividad femenina en el mercado laboral no se ha traducido en cambios comparables de igualdad en la división sexual del trabajo en el hogar. Los hombres dedican mucho menos tiempo que las mujeres, aun estando estas empleadas, al trabajo doméstico. Entre las personas ocupadas casadas o que viven en pareja, el tiempo de trabajo en el hogar es muy superior en las mujeres y aumenta linealmente con el número de personas convivientes.

 

En la tabla 1 se muestran las repercusiones diferenciales de la actividad laboral en la salud por género. También cómo se relacionan trabajo y salud según la clase social, si existe o no empleo remunerado, los roles familiares existentes en nuestra sociedad o el impacto en salud del reparto de la carga de trabajo en el hogar¹⁵.

Trabajo reproductivo^b

«Vivimos en una sociedad en la que el ejercicio de la maternidad

es obligatorio y el ejercicio de la paternidad es optativo»

Laura Freixas

 

En todas las sociedades la maternidad se ha considerado como la condición femenina por excelencia, haciendo que la función reproductora sea la tarea principal y casi exclusiva de las mujeres a lo largo de la historia. La decisión de ser madre o padre, que en sí parece un acto de libre elección, viene muy condicionada por los roles de género. La presión social hacia las mujeres que, llegada una edad no han sido madres, es importante y puede influir en su salud. En el caso de mujeres y niñas con discapacidad, se produce una discriminación basada en múltiples aspectos de su identidad, considerándolas muy a menudo asexuales o sexualmente inactivas¹⁶, además de cuestionar su capacidad para este rol reproductivo.

 

En las consultas de AP se debe tener en cuenta, tal como señala Amparo Moreno¹⁷, que: «tanto el embarazo, como la maternidad, significan un cambio trascendental que atañe a todas las parcelas de la vida de la mujer: vida cotidiana, vida profesional, imagen corporal, y vida afectiva, es decir, sus relaciones con la pareja, los amigos, los padres, los colegas de trabajo». Mención especial requiere el puerperio, donde la mujer queda en segundo plano, ya que «lo importante es el bebé». Cómo se encuentre la madre es secundario, ya que se asume que debe estar feliz por el nacimiento de su bebé, cubrir sus necesidades y estar disponible para recibir visitas. Sin embargo, puede haber sufrido en el parto, tener el suelo pélvico destrozado, dificultades con la lactancia, no tener ganas de cuidar a su hija o hijo, no sentirse identificada con este nuevo rol de madre y tantas otras muchas situaciones de malestar que han sido silenciadas, invisibilizadas o infantilizadas. Tener en consideración estos elementos no significa ni justifica medicalizar este período, sino prestar atención a las señales de alarma que nos dan las mujeres, aceptarlas, reconocerlas, escucharlas, y no culpabilizar para poderlas sostener y apoyar, y también para detectar a tiempo la depresión posparto.

 

Cuidando a todos

Como hemos visto, las mujeres emplean mucho más tiempo que los hombres en trabajos no remunerados, sobre todo en las tareas domésticas y de cuidados. La feminización de los cuidados conlleva un enorme coste para las mujeres en términos de salud, calidad de vida, oportunidades de empleo, desarrollo profesional, impacto económico, relaciones sociales y disponibilidad del propio tiempo. Dificulta tener una vida plena y saludable, y conduce al deterioro de su salud integral. Las características de las cuidadoras y el contexto en el que se desarrollan los cuidados generan un gran nivel de sobrecarga con sus consiguientes efectos: somatizaciones diversas, agobio, ansiedad, estrés frente a la doble y triple jornada, depresión y angustia frente a la continua cesión de intereses propios, etc.

 

El papel social desarrollado por mujeres y hombres a lo largo de la vida supone una ventaja en la preservación de la autonomía para las actividades básicas de la vida diaria en las mujeres, con una desventaja en las actividades externas (como utilizar transporte o manejar dinero)¹⁸. Las mujeres padecen más demencias que, sumadas a una mayor esperanza de vida, a una mayor prevalencia de enfermedades crónicas y a la falta de cuidadores, hacen que con más frecuencia pasen sus últimos años de vida en residencias. Según el Observatorio de la Muerte en Catalunya¹⁹, se registra un mayor número de fallecimientos de mujeres en residencias o centros sociosanitarios, mientras que los hombres mueren más en el hospital y en casa.

 

Como profesionales de AP preocupadas por la salud individual y colectiva de nuestras poblaciones, debemos transmitir mensajes para ambos sexos que favorezcan la transformación de las actitudes de género. Debemos insistir en el concepto de cuidado como un rol y no como una identidad y evitar reforzar este sistema desigual que responsabiliza a las mujeres del cuidado de la familia y naturaliza la no implicación de los hombres. En el artículo «Contribución a la dignificación de los cuidados desde Atención Primaria» de esta misma monografía, las autoras explican ampliamente el concepto de cuidado, el reparto por género y cómo influye en la salud de las per-
sonas.

 

Medicalización de la mujer

En esta sociedad tecnificada existe una tendencia creciente a la medicalización de la vida, más si cabe la de las mujeres. Aunque la medicalización no es exclusiva del sistema sanitario, sus excesos, traducidos en medidas preventivas y terapéuticas innecesarias, afectan en mayor medida a las mujeres.

 

En mujeres sanas se producen revisiones ginecológicas innecesarias, sobrediagnóstico y sobretratamiento relacionados con los programas de cribado y realización de pruebas complementarias sin un cuestionamiento crítico. Los programas de planificación familiar recaen exclusivamente en las mujeres, siendo estas las receptoras de anticoncepción hormonal y tratamientos de fertilidad, no exentos de riesgos. El embarazo y el parto son los procesos no patológicos de la mujer que con más frecuencia se medicalizan. La atención obstétrica, si bien puede salvar vidas, en ocasiones genera una cascada de intervenciones que pueden dar lugar a yatrogenia. Todas estas actuaciones innecesarias constituyen lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha llamado «violencia obstétrica», que incluye: cesáreas injustificadas, episiotomías sistemáticas, tactos vaginales indebidos, inducir el parto innecesariamente, la maniobra de Kristeller, no poder elegir la posición para el parto, separar al bebé de su madre sin justificación, y un largo etcétera. En julio de 2019, se publicó un informe de la relatora especial del Consejo de Derechos Humanos de la ONU¹⁶ sobre la violencia contra la mujer, y en concreto sobre violencia obstétrica, reconociendo este problema como una vulneración de los derechos humanos. Aunque en algunas comunidades no se atienden embarazos ni partos en AP, debemos considerar a las mujeres que han podido sufrir este tipo de violencia y realizar un apoyo y seguimiento a las mismas.

 

La vida de las mujeres durante el climaterio y la menopausia ha sido y es objeto de intervenciones médicas innecesarias, sin fundamento científico²⁰. Prueba de ello son tanto el tratamiento hormonal sustitutivo como el creciente interés por la salud y la densidad ósea y su correspondiente tratamiento. Las labores de cuidados, las condiciones de trabajo, las imposiciones de «juventud eterna», etc., se traducen en consultas por dolor, cansancio, pérdidas de memoria, falta de concentración y un sinfín de malestares de la vida cotidiana acumulados por los años. Estos malestares a menudo se etiquetan como «enfermedad» y, por tanto, quedan sujetos a la medicalización¹². Lo mismo sucede con el mayor sufrimiento psicológico debido a las desigualdades en torno a las condiciones laborales, económicas, de cuidados, la violencia de género, etc., que conlleva ser interpretado como una pato­logía que requiere el uso de psicofármacos.

 

Hasta aquí hemos señalado distintos escenarios en los que los estereotipos y funciones que se asignan a las mujeres pueden afectar a su salud²¹.

 

Reflexiones e implicaciones para la práctica

La atención a las personas en las consultas desde una óptica de determinantes sociales de la salud supone que tengamos en cuenta los contextos en los que viven, siguiendo el modelo de atención sanitaria contextualizada de Turabián y Pérez Franco²². Incorporar el conocimiento de las desigualdades en salud a nuestra práctica clínica es necesario para mejorar la salud de nuestras poblaciones²³. La aplicación de la perspectiva de género en el cuidado de la salud contribuye a reducir las desigualdades asociadas a la diferencia de género.

 

Bajo este enfoque, debemos hacernos una serie de preguntas, ir a las causas de las causas y plantearnos posibles estrategias de abordaje en la clínica, que se concretarán en el artículo «Ver, oír, y sentir para hacer. Una práctica clínica con perspectiva de género» en esta misma monografía. No obstante, en la tabla 2 se exponen cuestiones que nos pueden ayudar a aplicar el enfoque de género en nuestra práctica de forma que visualicemos a las mujeres como sujetos, con sus necesidades y morbilidad diferencial, y la interacción que se produce con otros factores sociales en el estado de salud/enfermedad²⁴. En ella se proponen diferentes estrategias que eviten la medicalización y estimulen la autonomía, el empoderamiento y la participación con el fin de mejorar la salud de las mujeres, desde un enfoque transformador, tanto en actitudes como en los aspectos socioculturales.

Resumen

Existen diferencias en salud entre mujeres y hombres sistemáticas e injustas. Estas desigualdades no solo obedecen a las diferencias que puedan haber por sexo, sino que el «ser mujer» viene definido por una serie de roles, estereotipos y una posición social que, junto con otras variables (clase social, etnia, territorio, edad, etc.), repercuten en su salud.

 

Podemos (y debemos) incorporar en nuestra práctica cotidiana una perspectiva de la realidad sociocultural en la que mujeres, hombres y personas no binarias se vean representadas y visibilizadas. Conocer cómo repercuten los mandatos de género (ideales de belleza, sexualidad normativa, roles definidos según edad y género...), la situación laboral o el trabajo de cuidados nos puede ayudar a abordar los problemas de salud con un enfoque no medicalizador, evitando pruebas e intervenciones innecesarias, desde un marco de equidad y de potenciación de la autonomía en el cuidado de la salud.

 

Lecturas recomendadas

Informe SESPAS 2004: La salud pública desde la perspectiva de género y clase social. Gac Sanit. [Internet.] 2004;18 (Supl 1):1-258. Disponible en: http://www.gacetasanitaria.org/es-vol-18-num-s1-sumario-X0213911104X27728

Trabajo fundamental del grupo de Género y Salud Pública de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) que analiza la situación de la salud y del sistema sanitario en el Estado español, teniendo en cuenta la perspectiva de género y clase social, especialmente el análisis de las desigualdades en salud.

García Calvente María del Mar, del Río Lozano María, Marcos Marcos Jorge. Guía de indicadores para medir las desigualdades de género en salud y sus determinantes. [Internet.] Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2013. Disponible en: https://www.easp.es/project/guia-de-indicadores-para-medir-las-desigualdades-de-genero-en-salud-y-sus-determinantes/

Interesante guía que nos muestra cómo abordar las desigualdades de género en salud y sus determinantes, indicadores para monitorizarlas y una priorización de los mismos.

 

Bibliografía

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^a Clase social I: directoras y mujeres gerentes de establecimientos de diez o más asalariadas/os y profesionales tradicionalmente asociadas a licenciaturas universitarias. Clase social VI: trabajadoras no cualificadas.

^b El trabajo reproductivo, a veces asimilado al trabajo de cuidados, se refiere tanto al trabajo necesario para la reproducción humana realizado por la mujer a lo largo de la historia, como a las atenciones y cuidados necesarios para el sostenimiento de la vida y la supervivencia humana. Autoras como Silvia Federici abogan por el uso de este término como forma de valorización de las tareas que se realizan habitualmente en el ámbito doméstico y por las que no se suele obtener remuneración.