Nuevos fármacos
TENOFOVIR ALAFENAMIDA (Vemlidy©)
Introducción
La infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) es una enfermedad que puede derivar en insuficiencia hepática, cirrosis y hepatocarcinoma1. En el momento actual no existe ningún tratamiento curativo y solo la vacuna y la adopción de medidas preventivas han minimizado su impacto en la salud de la población.
El tenofovir inhibe la replicación del VHB al incorporarse al ADN viral por la transcriptasa inversa del VHB, lo que produce la finalización de la cadena de ADN. Hasta ahora su uso habitual es combinado con otros antivirales frente al VIH. La nueva presentación tenofovir alafenamida (TAF) se ha denominado de segunda generación.
Indicación
Tratamiento de la hepatitis B crónica (HBC) en adultos y en mayores de 12 años y con un peso corporal de al menos 35 kg.
Posología
Administración vía oral, 1 comprimido de 25 mg al día con los alimentos. No precisa ajuste de dosis si el aclaramiento de creatinina (ClCr) es mayor o igual a 15 mL/min o en pacientes con ClCr menor de 15 que estén recibiendo hemodiálisis. No requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática.
Eficacia
Se estudió la eficacia mediante dos estudios pivotales2,3, ambos en fase III, aleatorizados, multicéntricos, doble ciego, de no inferioridad de eficacia y seguridad de TAF frente a tenofovir disoproxil fumarato (TDF) en pacientes con HBC. Ambos estudios mostraron la no inferioridad de TAF frente a TDF en relación con la eficacia antiviral en el tratamiento de la HBC en pacientes con infección crónica (HBsAg+, AntiHbs-, Anti HBc IgM-) tanto HBeAg negativo como HBeAg positivo.
Seguridad
Efectos secundarios. Los más frecuentes fueron: cefalea (12 %), infecciones respiratorias del tracto superior (9,9 %), gastrointestinales (9 %), tos (8 %) y lumbalgia (6 %), siendo todos ellos moderados-leves. Se han comunicado de forma excepcional casos de acidosis láctica, pancreatitis y esteatosis hepática. El TAF parece inducir menor daño renal y produce una menor disminución de la densidad mineral ósea, aunque no se conoce la relevancia clínica en cuanto al incremento del riesgo de fractura clínica.
Precauciones. Se carece de datos comparativos en menores de 18 años, en pacientes coinfectados (VHC, VHD) y en pacientes con carga viral ADN-VHB <20.000 UI/mL.
Interacciones. Los estudios de interacciones se han realizado solo en adultos. No se debe administrar de forma conjunta con medicamentos que contengan TDF, TAF o adefovir dipivoxil. Las principales interacciones de TAF con otros fármacos se pueden consultar en el documento de la Agencia Europea del Medicamento (EMA).
Coste
La caja de 30 comprimidos de 25 mg cuesta 353,19 euros, el mismo precio que el envase de Viread© (TDF) de 30 comprimidos de 245 mg.
Lugar en la terapéutica
El TAF tiene una eficacia similar al TDF en el tratamiento de la HBC, aunque presenta un mejor perfil de seguridad renal y óseo. La fuerza de la recomendación es IIa (en la mayoría de los casos) y la evidencia es de categoría B.
Ampliar la información
Ficha técnica disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/vemlidy-epar-product-information_es.pdf
Informe de posicionamiento terapéutico de tenofovir alafenamida (Vemlidy®) en infección por hepatitis B crónica. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/IPT-tenofovir-alafenamida-Vemlidy-hepatitisB.pdf
LEVOFLOXACINO (Quinsair©) en la infección crónica por Pseudomonas en la fibrosis quística
Introducción
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad en la que se acumulan secreciones en los pulmones que favorecen el crecimiento de bacterias que causan infecciones. Pseudomonas aeruginosa es una causa frecuente de infecciones en pacientes con FQ4.
El uso de antibióticos en la FQ tiene dos objetivos: el tratamiento de las exacerbaciones agudas y, de forma profiláctica, reducir el número de estas y así poder mantener el pulmón lo más funcional posible.
Indicaciones
Tratamiento de infecciones pulmonares crónicas causadas por Pseudomonas aeruginosa en adultos con FQ.
Posología
Se administra mediante inhalación por nebulizador de forma que se transforma la solución en una bruma. Se recomienda 240 mg (1 ampolla) cada 12 horas. Cada ciclo de administración dura 56 días (28 de tratamiento y 28 de descanso). Estos ciclos pueden repetirse lo que el clínico considere oportuno, si el paciente obtiene un beneficio clínico.
En pacientes con insuficiencia renal leve a moderada no se precisa ajustar la dosis. Si la insuficiencia renal es grave (aclaramiento de creatinina menor de 20 mL/min) no se recomienda su uso. En la insuficiencia hepática no se requiere ajuste de la dosis. No hay datos de seguridad ni de eficacia en menores de 18 años.
Eficacia
Levofloxacino actúa bloqueando las enzimas que utiliza P. aeruginosa para hacer copias de su ADN durante la replicación celular. La eficacia y la seguridad se han estudiado mediante dos estudios pivotales de fase III, MPEX-207 y MPEX-209, y una extensión de este último, el MPEX-209-EXT, en pacientes con FQ, que compararon levofloxacino solución para inhalación con placebo y con tobramicina inhalada. Respecto al placebo, Quinsair©no pudo demostrar que fuera mejor que el placebo para aumentar el tiempo transcurrido antes de que los pacientes sufrieran una exacerbación de la enfermedad. En un ensayo clínico de no inferioridad, se encontró una eficacia comparable a la de tobramicina en cuanto a los cambios en la función pulmonar (volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEV1), no existiendo diferencias en cuanto al resto de variables evaluadas.
Seguridad
Efectos secundarios. Los más frecuentes fueron: tos (54 %), disgeusia (30 %) y fatiga/astenia (25 %), la mayoría de ellos leves-moderados.
Precauciones. Ante un broncoespasmo sintomático agudo tras recibir levofloxacino inhalado, puede usarse un broncodilatador inhalado de acción corta administrado al menos entre 15 minutos y 4 horas antes de las dosis subsiguientes.
Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo, a quinolonas, excipientes, antecedente de trastornos tendinosos relacionados con la administración de fluoroquinolonas, epilepsia, embarazo y lactancia.
Interacciones
Levofloxacino se excreta prácticamente inalterado en la orina y su metabolización es mínima, por lo que no interacciona con inhibidores o inductores del citocromo P450 (CYP).
Precio
La Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos no aprobó su financiación.
Lugar en la terapéutica
Se trata de la primera quinolona que se presenta en esta forma farmacéutica para esta indicación, pudiendo considerarse una alternativa más a la tobramicina cuando el uso de esta o de otras alternativas disponibles no sea posible por razones de sensibilidad o toxicidad.
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Las principales interacciones se pueden consultar en el siguiente enlace: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/quinsair-epar-product-information_es.pdf
European Medicines Agency. Quinsair. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/quinsair#assessment-history-section
Informe de Posicionamiento Terapéutico de levofloxacino (Quinsair®) en infección crónica por Pseudomonas aeruginosa en fibrosis quística. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/IPT-levofloxacino-Quinsair-fibrosis-quistica.pdf
Alertas de seguridad
INFORMACIÓN SOBRE EL LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULAS GRANDES ASOCIADO A IMPLANTES DE MAMA
El linfoma anaplásico de células grandes (LACG) es un tipo raro de linfoma no Hodgkin que afecta a gran variedad de tejidos incluyendo la mama, observándose en los últimos años la aparición del mismo asociado a implantes mamarios. Los síntomas que se deben vigilar incluirían: aumento brusco del volumen de la mama, contractura capsular, ulceración, nódulo/masa, inflamación, dolor o alteraciones dermatológicas localizadas.
En el marco del Sistema de Vigilancia de Productos Sanitarios, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios(AEMPS) ha recibido 36 sospechas de LACG, de las cuales se han confirmado 26 (de las 500.000 mujeres implantadas en ese tiempo). Su origen parece ser multifactorial, relacionado con el tipo de implante, la base genética y la contaminación. Aunque no hay suficientes estudios comparativos, sí se ha visto LACG con una mayor frecuencia en implantes con cubierta texturada frente a los de cubierta lisa. Sin embargo, dada la falta de evidencia científica disponible en estos momentos, las recomendaciones de la AEMPS no incluyen la retirada de dichos implantes. Tan solo Francia ha puesto en marcha, por precaución, la retirada del mercado de implantes mamarios con cubierta macrotexturada y con cubierta de poliuretano.
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Entre las medidas que ha ido tomando la AEMPS en los últimos años se encuentra la creación del Protocolo clínico para la detección de LACG asociado a implantes de mama, al que se puede acceder desde el siguiente enlace: https://www.aemps.gob.es/vigilancia/productosSanitarios/linfoma-anaplasico-LACG/docs/Protocolo_Clinico_ALCL_implantes_mamarios.pdf
Información sobre el linfoma anaplásico de células grandes asociado a implantes de mama: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/productosSanitarios/seguridad/2019/docs/NI-PS_9-2019-Linfoma-Anaplasico-implantes.pdf?x37864
SUSPENSIÓN DE DOMPERIDONA EN PEDIATRÍA Y RECORDATORIO DE LAS CONTRAINDICACIONES EN ADULTOS Y ADOLESCENTES
Domperidona es un agente procinético, con actividad antidopaminérgica, que posee propiedades antieméticas. Se usa con frecuencia en adultos para aliviar o disminuir las náuseas y vómitos, en la sensación de plenitud epigástrica, el malestar abdominal alto y ante la regurgitación del contenido gástrico. En niños, el uso de domperidona estaba autorizado para mitigar las náuseas y vómitos.
A raíz de la publicación de un ensayo clínico5 en niños menores de 12 años, se ha suprimido en la Unión Europea (UE) la indicación pediátrica de domperidona, que ha quedado indicada para adultos y mayores de 12 años cuyo peso sea superior a 35 kg. Esta suspensión, lejos de producir sorpresa, viene de lejos, puesto que ya en 2010 se publicaron dos estudios6,7 que asociaban el uso de domperidona con muerte súbita de origen cardiaco o arritmias ventriculares, sobre todo en mayores de 60 años o si se tomaban dosis diarias superiores a 30 mg.
A partir de ese momento, la AEMPS recomendó considerar los antecedentes de patología cardíaca a la hora de prescribir domperidona, sobre todo en pacientes con prolongación de intervalos de la conducción cardiaca, particularmente QTc, si había trastornos electrolíticos significativos o enfermedades cardíacas subyacentes como insuficiencia cardiaca congestiva. Se aconsejaba usar la menor dosis eficaz posible tanto en adultos como en niños.
En 2014, la AEMPS recomendó usar domperidona únicamente para el tratamiento sintomático de las náuseas y vómitos, durante el menor tiempo posible y sin sobrepasar 10 mg tres veces al día, por vía oral, para adultos y adolescentes de 35 kg de peso o más. Se contraindicaba el uso de supositorios en niños y también en personas tratadas con medicamentos que prolongan el intervalo QT, que tenían arritmias o insuficiencia hepática moderada o grave.
Fue en ese momento cuando, al considerarse que los datos de eficacia en población pediátrica eran limitados, se exigió un ensayo clínico para evaluar la eficacia en estos pacientes. Este ensayo clínico5, doble ciego, multicéntrico, evaluó la eficacia de la domperidona frente a placebo, en 292 niños de edades comprendidas entre 6 meses y 12 años, con gastroenteritis aguda. La dosis de domperidona utilizada fue de 0,25 mg/kg, con una dosis máxima diaria de 30 mg y una duración de tratamiento máxima de 7 días. Se publicó en 2019 y los resultados del estudio no muestran diferencias en la eficacia de domperidona, utilizada como terapia adicional a la rehidratación en el alivio de las náuseas y vómitos agudos en niños menores de 12 años, respecto a placebo. A partir de estos hallazgos, se ha eliminado la indicación en niños menores de 12 años en la UE. Adicionalmente, se recuerda a los profesionales sanitarios que la indicación actualmente autorizada es el alivio de los síntomas de náuseas y vómitos en adultos y adolescentes de 12 años o mayores y que pesen 35 kg o más.
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Domperidona: supresión de la indicación en pediatría y recordatorio de las contraindicaciones en adultos y adolescentes. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasinformativas/medicamentosusohumano-3/seguridad-1/2020-seguridad-1/domperidona-supresion-de-la-indicacion-en-pediatria-y-recordatorio-de-las-contraindicaciones-en-adultos-y-adolescentes/
Resumen
En este artículo se menciona el valor de la nueva presentación de un fármaco, tenofovir alafenamida, indicado en el tratamiento de la hepatitis B crónica. Su eficacia es similar a la del tenofovir disoproxil fumarato (TDF) pero presenta un mejor perfil de seguridad renal y óseo.
Por otra parte, se revisa el uso de levofloxacino en forma inhalada para tratar infecciones pulmonares crónicas causadas por Pseudomonas aeruginosa en adultos con fibrosis quística. Los resultados no invitan a salir a la calle con pancartas: en uno de los ensayos no es mejor que placebo y en otro ensayo de no inferioridad su eficacia en cuanto a la función pulmonar es similar a la de la tobramicina.
Entre las alertas de seguridad es útil recordar y subrayar, por la frecuencia de uso en Atención Primaria, la suspensión del uso de domperidona en pediatría debido a su cardiotoxicidad, sobre todo al considerar que su eficacia para disminuir los vómitos y las náuseas es similar a la de la rehidratación.
Bibliografía
- Mukherjee S. Chronic Hepatitis B Virus (HBV) Infection. Disponible en: https://www.dynamed.com/home
- Buti M, Gane E, Seto WK, Chan HYL, Chuang WL, Stepanova T, et al. Tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate for the treatment of patients with HbeAg-negative chronic hepatitits B virus infection: a randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1:196-206.
- Chan HLY, Fung S, Seto WK, Chuang WL, Chen CY, Kim HJ, et al. Tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate for the treatment of patients with HbeAg-positive chronic hepatitits B virus infection: a randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1:185-195.
- Simon RH. Cystic fibrosis: Treatment of acute pulmonary exacerbations. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-treatment-of-acute-pulmonary-exacerbations
- Leitz G, Hu P, Appiani C, Li Q, Mitha E, Garcés-Sánchez M, et al. Safety and Efficacy of Low-dose Domperidone for Treating Nausea and Vomiting Due to Acute Gastroenteritis in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019;69:425-430.
- van Noord C, Dieleman JP, van Herpen G, Verhamme K, Sturkenboom MC. Domperidone and ventricular arrhythmia or sudden cardiac death: a population-based case-control study in the Netherlands. Drug Saf. 2010;33(11):1003–1014.
- Johannes CB, Varas-Lorenzo C, McQuay LJ, Midkiff KD, Fife D. Risk of serious ventricular arrhythmia and sudden cardiac death in a cohort of users of domperidone: a nested case-control study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010;19(9):881–888.