La necesidad de cuidarse, practicar la resiliencia, conseguir empoderar(se), gestionar nuestras emociones, aprender a conciliar o tender a una vida armónica son algunas de las expresiones que han conquistado nuestro lenguaje. En palabras de Millás1, el lenguaje nos hace suyo y es cruel cuando se mete en nuestra cabeza y empieza a encontrar lugares comunes. Un lugar común, que sostiene esas reconocibles expresiones, sería la necesidad de ayuda psicológica profesional como tratamiento a nuestras derivas, en ocasiones planteado como una opción (casi) universal que difumina la singularidad de lo individual y de lo humano. Son palabras que también encuentran vasos comunicantes con los tan frecuentes malestares de la vida que atendemos en nuestras consultas de Atención Primaria (AP). Malestares que tienen que ver con el poder neoliberal para conquistar nuestro lenguaje y, también, la realidad social, económica, familiar y geográfica en que se vive.
Todo lo nuevo suele tener algo de lo viejo, de lo pasado y de lo pendiente. En este sentido, en los últimos años se había convertido en una demanda el incorporar profesionales de psicología a los centros de AP y una promesa-oferta de las personas dedicadas a la gestión2. Y ahora, ante esta situación pandémica del SARS-CoV-2 que vivimos, volvemos a escuchar ecos de esta demanda.
Antes de reflexionar sobre la pertinencia de la incorporación de profesionales de psicología en AP, convendría recordar que, en las últimas décadas, los servicios sanitarios han trabajado con una excesiva orientación hacia el diagnóstico y tratamiento del sufrimiento emocional que han transformado en enfermedad mental, lo que ha derivado en la hipertrofia de las etiquetas diagnósticas y del intervencionismo con la medicalización de la vida como principal efecto yatrogénico de este abordaje.
El sufrimiento emocional es frecuente en las personas que acuden a la consulta, aunque es habitual que la complejidad y la incertidumbre vital y clínica hagan que lo bio-psico-social quede entrelazado en una madeja difícil de separar. Pero este puzle de tres piezas (bio-psico-social) nos permite, a su vez, evitar la fragmentación del cuerpo y de la mente, y atender/cuidar sin alejarnos en exceso de la persona en su contexto familiar, laboral y comunitario. Por ello, la AP debería trabajar con paradigmas de orientación salutogénica y comunitaria, que permitan adoptar una perspectiva más globalizadora e integradora de los distintos elementos que intervienen en los procesos de enfermar y de sanar. Partiendo de la narración individual para entender la realidad, estos paradigmas nos vinculan con objetivos imprescindibles centrados en las potencialidades de la persona y su entorno, y no desde lo deficitario.
No es nueva esa demanda de profesionales de psicología en AP, como señalamos anteriormente, y existen algunas experiencias en varias comunidades autónomas. En Cataluña, la incorporación de estos profesionales se ha planteado en la Estrategia Nacional de Atención Primaria y Comunitaria (ENAPISC) y, dentro de ese marco, posteriormente también en el documento El Proceso Asistencial en Salud Mental y Adicciones en la red de Atención Primaria (PASMyA), impulsado por el Departament de Salut de la Generalitat de Cataluña3. Las experiencias de Girona, Asturias, Elche o Madrid4 han tenido orientaciones diferentes, con evaluaciones basadas en indicadores de proceso predominantemente. De estas experiencias no se podría concluir de forma concreta cómo ha de ser esta incorporación. Hay voces, como la del Grupo de Trabajo de Salud Mental de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFyC) que, ante esta opción, señalan cómo la implantación de un modelo de sustitución, por un lado, conllevaría a una fragmentación de la atención y patologización de los malestares de la vida y, por otro, analizando la determinación del criterio de derivación a Salud Mental basado en escalas psicométricas, implicaría una yatrogenia por el exceso de etiquetas diagnósticas y de sobretratamiento, alejándonos de las narrativas y de la visión holística.
¿Cómo abordar una reflexión alejada de posiciones dicotómicas de sí/no sin olvidar que nuestro eje ha de ser una atención de calidad y no fragmentada de la persona? ¿Cómo no comentar que la AP se encuentra debilitada por los frecuentes cambios de profesionales que fragmentan la longitudinalidad, la falta de tiempo para hacer lo que hay que hacer, los modelos de sustitución que limitan un abordaje integral, el desgaste profesional y la ruptura del vínculo profesional-paciente y profesional-profesional? La estandarización de los procesos asistenciales, el uso excesivo de escalas y la «registritis» restan calidad y tiempo a la tarea de cuidar porque dificulta la escucha narrativa. Sin embargo, también debemos considerar, para abrir camino de cara a propuestas, los resultados que demuestran la paradoja de la AP: cuando se compara la atención en AP con la atención por especialistas focales, se suele encontrar peor resultado en la AP, enfermedad a enfermedad, pero mejor resultado de salud en conjunto, en los pacientes y en la población.
En un reciente documento de reflexión, el FOCAP5, se parte de la necesidad de abordar esta propuesta alejada del «a favor o en contra». Considera que las propuestas sobre cómo se debería plantear el trabajo con profesionales de psicología en AP y cómo ofrecer la mejor atención al sufrimiento emocional deberían incluir valoraciones sobre efectividad, eficiencia, posible yatrogenia y evaluación de las experiencias. Conviene resaltar que las propuestas suelen adolecer de las limitaciones básicas de este tipo de experiencias, tipo dificultad para comparar y generalizar basándose en contextos culturales, sanitarios y poblaciones diferentes o la escasa calidad de la evidencia disponible de las intervenciones realizadas en el ámbito de la salud mental, así como la selección frecuente de pacientes con diagnósticos de depresión, estando ausentes otros grupos de pacientes con sufrimiento emocional, por ejemplo.
En la literatura científica se proponen cuatro modelos de organización para integrar en la AP la atención del malestar emocional: modelo formativo, modelo de las consultas de enlace, modelo colaborativo y modelo de sustitución. Aunque el nivel de evidencia actual está limitado por la calidad de los estudios, el modelo colaborativo se considera el más recomendable partiendo de que una relación simple y formativa entre profesionales no produce, en sí misma, una transferencia de conocimientos y conductas, sino que se requiere una reestructuración de servicios específicamente diseñados a tal fin. De forma resumida, las características que favorecerían buenos resultados en un modelo colaborativo serían las siguientes:
- Preparación, tiempo y estructuras de apoyo al modelo.
- Insertarse en un contexto de relaciones clínicas preexistentes.
- Los servicios de AP y de Salud Mental deben compartir una misma localización que posibilite el contacto cara a cara de los y las profesionales implicadas.
- Incluir instrumentos compartidos de toma de decisiones y protocolos o guías de tratamiento.
- Incluir un seguimiento sistematizado de los y las pacientes.
- Participación de enfermería en el seguimiento de la adherencia al tratamiento farmacológico.
El modelo colaborativo debería garantizar las características definitorias de la AP: accesibilidad, carácter longitudinal de la atención, perspectiva global en el abordaje de la persona y sus problemas, así como su capacidad para coordinar el conjunto de servicios y actuaciones necesarias en dicha atención. Debería basarse en un paradigma donde las etiquetas diagnósticas y los protocolos no son los que definen el sufrimiento de las personas, sino partir de una concepción dinámica y cambiante a lo largo del tiempo y de la vida de las personas. En este proceso, los profesionales son, en sí mismos, un instrumento terapéutico que requiere de vínculo, pero también de formación, de motivación y de condiciones laborales adecuadas.
En este modelo colaborativo los y las profesionales de AP consultan individualmente las dudas en el manejo de casos a profesionales de salud mental, existe un espacio de trabajo clínico en grupo destinado a comentar casos y se realizan supervisiones así como sesiones clínicas, incluyendo la posibilidad de establecer grupos de reflexión de la práctica. Los criterios de derivación son consensuados y comunes, pero al mismo tiempo flexibles y adaptados a cada profesional y paciente, y cuentan con un espacio en el cual el profesional de psicología atiende a las personas con procesos complicados. Complementando el trabajo conjunto a nivel individual, también se considera necesaria la perspectiva comunitaria con espacios colectivos de acogida y acompañamiento al sufrimiento emocional, así como la implicación de pacientes y entidades comunitarias en las tareas de planificación, gestión y evaluación de los servicios (tabla 1).
Por último, debe considerarse la investigación en el modelo colaborativo yendo más allá de los estudios y datos que solo sirven para evaluar el proceso, e incorporando resultados en salud y metodologías cualitativas que permitan conocer las narrativas de las personas implicadas (pacientes y profesionales) en esta atención al sufrimiento emocional.
El modelo de sustitución no es una alternativa en AP, ya que no podemos dar respuestas verticales a problemas horizontales típicos de la vida en la plenitud bio-psico-social.
Bibliografía
- Rodríguez Marcos, Javier. Juan José Millás: «Sólo somos herramientas del lenguaje, no sus dueños». El País [Internet], 9 de marzo de 2014 [citado el 27 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://elpais.com/cultura/2014/03/08/actualidad/1394280010_018601.html
- EuropaPress. Los CAP sumarán 5.300 nuevos sanitarios y asignarán trabajadores sociales «de cabecera». El Periódico (Cataluña) [Internet], 22 de mayo de 2017 [consultado el 10 de febrero de 2020]. Disponible en: https://www.elperiodico.com/es/politica/20170522/ los-cap-sumaran-5300-nuevos-sanitarios-y-asignaran-trabaja- dores-sociales-de-cabecera-6054209
- Generalitat de Catalunya. Departament de Salut.ENAPISC. El procés assistencial en salut mental i addiccions a la xarxa d’atenció primària. 2018. [Consultado el 10 de febrero de 2020]. Disponible en: https://scientiasalut.gencat.cat/bitstream/handle/11351/3965/proces_assistencial_salut_mental_addiccions_xarxa_atencio_primaria_2018.pdf?sequence=1&isAllowed=y
- Fernández de Sanmamed MJ, González Y, Mazo MV, Pons G, Robles I, Serrano E, et al. Acerca del modelo de atención a la salud mental en la atención primaria de salud. Barcelona: Fórum Català d’Atenció Primària; 2020. https://focap.files.wordpress.com/2020/07/acerca-del-modelo-de-atencic3b3n-a-la-salud-mental-en-aps.pdf
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Algunas dudas sobre la introducción de psicólogos en Atención Primaria [sede web]. Madrid: Grupo de Trabajo de Salud Mental. Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SoMaMFyC): 2018 [actualizado el 4 de abril de 2018; consultado el 10 de febrero de 2020]. Disponible en: https://www.somamfyc.com/grupos/noticias/ id/5452/gdt-sm-salud-mental-algunas-dudas-sobre-la-introduc- cion-de-psicologos-en-atencion-primaria
Luis Andres 04-07-21
Excelente reflexión ElenaGracias
Montserrat 15-03-21
La plenitud bio-psico-social tan ansiada por la sociedad y cuyo único garante parece ser la atención primaria de salud hace mucho que se desconectó de la realidad y de los trances amargos de la vida por los que todos iremos pasando. Pérdidas inevitables que más que malestar generan dolor, incluso físico, y que desde la atención primaria presos también del lenguaje eufemístico hemos decidido tamizar.