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Editorial

La Atención Primaria en tiempos de pandemia

Carolina Guiriguet Capdevila

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Gòtic. Barcelona Sistemes d'Informació dels Serveis d'Atenció Primària (SISAP), Institut Català de la Salut (ICS). Barcelona

Ermengol Coma Redon

Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública Sistemes d'Informació dels Serveis d'Atenció Primària (SISAP), Institut Català de la Salut (ICS). Barcelona

Carolina Guiriguet Capdevila

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Gòtic. Barcelona Sistemes d'Informació dels Serveis d'Atenció Primària (SISAP), Institut Català de la Salut (ICS). Barcelona

Ermengol Coma Redon

Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública Sistemes d'Informació dels Serveis d'Atenció Primària (SISAP), Institut Català de la Salut (ICS). Barcelona

Hace menos de un año no nos podíamos ni imaginar lo distinto que iba a ser el pasado 2020. Vivir una pandemia no es algo que uno espere. La COVID-19 ha provocado muchos cambios en distintos ámbitos de nuestra sociedad y, por supuesto, también en Atención Primaria (AP). Quizás nos ha faltado tiempo para analizarlos, pero intuimos que aún tendremos que lidiar con sus consecuencias una vez que termine esta pandemia.

 

El elevado número de casos de COVID-19 y lo que ello implica nos ha arrebatado mucho tiempo. En Catalunya, por ejemplo, el 27% de las visitas a médicos de familia de pacientes entre 15 y 65 años fueron por motivos relacionados con la COVID-19. Una sola enfermedad se llevó más de una cuarta parte de la atención a este grupo de pacientes. En este contexto, hemos sabido adaptarnos a la situación de emergencia, hemos incorporado nuevas medidas de protección individual y hemos sectorizado circuitos de pacientes con sospecha o no de COVID-19. Hemos atendido a los pacientes en residencias, los que más han sufrido las consecuencias de esta pandemia en España, poniendo de relieve las carencias y condiciones de nuestros mayores más frágiles institucionalizados. Hemos incrementado el acompañamiento de familias y los cuidados paliativos en situación de final de vida. Como trabajadores de primera línea, no hemos sido ajenos al impacto psicológico de esta pandemia. Hemos visto a pacientes, compañeros y familiares enfermar, incluso morir, o con secuelas persistentes por COVID-19 de las que aún nos queda por conocer. Y la formación especializada de nuestros residentes en Medicina Familiar y Comunitaria también se ha visto afectada, por la anulación de rotaciones y compartiendo esta situación excepcional.

 

La pandemia también nos ha llevado a cambiar la forma de visitar en detrimento de la presencialidad. El número de visitas no presenciales aumentó desde el confinamiento domiciliario (pero también ha continuado creciendo después). De esta forma, en Catalunya, el 73% de las visitas de médicos de familia en 2020 por motivos no relacionados con la COVID-19 han sido no presenciales. En el año 2019 el porcentaje fue del 22%. Un aumento del 231% y obligado por las circunstancias por fuerza tenía que impactar en nuestros pacientes y en nosotros mismos. La atención telefónica o por videoconferencia conlleva dificultades para comprender y percibir un problema más allá del motivo inicial de consulta. Los pequeños gestos, miradas o silencios que tanto nos dicen escapan a esta atención telemática1. Además, supone una limitación de acceso para personas mayores con menor habilidad con las tecnologías de la información y la comunicación o con barrera idiomática.

 

Teníamos la sospecha de que focalizar todo un sistema sanitario en la contención de la COVID-19 tendría repercusiones en el diagnóstico y pronóstico de otras enfermedades a corto, medio y largo plazo. Así empieza a confirmarse en recientes estudios, que han observado reducciones de los nuevos diagnósticos de muchas enfermedades crónicas, como la diabetes y el cáncer2. Esto también está sucediendo en España. Por ejemplo, hemos observado una reducción en la incidencia de cáncer del 34% durante el período marzo-septiembre de 2020 respecto a lo que se esperaría según la evolución histórica3. Esto representa haber diagnosticado unas 8.700 neoplasias malignas de menos solo en Catalunya. Lógicamente, no quiere decir que hayan desaparecido, sino que no las hemos sabido o podido diagnosticar. El impacto de este «infradiagnóstico» es incierto en términos de morbimortalidad, aunque algunos modelos teóricos prevén que demoras en el diagnóstico de cáncer de solo 3 meses comportarían una disminución de la supervivencia a 10 años, especialmente en los tumores sólidos4. Sin embargo, en otro tipo de cánceres como el de próstata en estados iniciales, este infradiagnóstico podría no tener un impacto en su pronóstico o tenerlo muy discreto. En la atención urgente a patologías como el infarto agudo de miocardio y el ictus también ha habido una reducción en el número de casos atendidos5, aunque de momento desconocemos el alcance de sus consecuencias. Estos son algunos ejemplos, pero hay muchos más.

 

Hemos visto como el cribado, seguimiento y control de pacientes crónicos disminuían drásticamente6. A modo de ejemplo, el porcentaje de pacientes diabéticos con un control metabólico aceptable pasó de un 70% en enero del 2020 a solo un 57% en octubre (un 19% de reducción). Esto se debió, principalmente, a una disminución de las pruebas solicitadas; ya que si nos centramos en el grupo de pacientes a los que sí se les ha realizado una evaluación de la hemoglobina glucosilada durante este período, el grado de control se redujo un 2%. Esto sugiere que parte de los pacientes que no hemos podido visitar puede que se mantengan en un control adecuado. Sin embargo, el no conocer su si­tuación añade un componente de incertidumbre sobre cómo se encuentran nuestros pacientes. Y si hemos pedido menos pruebas de control es porque no hemos visitado a estos pacientes o quizás sí, pero en el contexto de una visita por un problema agudo, quizás incluso por un médico distinto al habitual. Y es que durante esta pandemia, los cambios organizativos introducidos (como crear agendas comunes para atender a los pacientes respiratorios) han supuesto una nueva amenaza a la ya malograda longitudinalidad. Recuperarla será uno de los grandes retos de futuro.

 

Pero no todo son consecuencias negativas. La frecuentación de los pacientes se ha reducido a la mitad y esto también incluye a quienes las visitas no les aportan un beneficio clínico añadido. Para algunos, el aplicar una «cronoterapia» involuntaria (secundaria a una disminución de la accesibilidad) puede haber sido el mejor tratamiento. Nos gustaría pensar que esta experiencia pueda servir de ejemplo en el futuro para fomentar el autocuidado y evitar consultas innecesarias ante procesos leves, banales o autolimitados. Además, la reducción de pruebas antes comentada tiene otra cara de la moneda: también hemos reducido aquellas pruebas y tratamientos de escaso valor clínico. Por ejemplo, las peticiones inadecuadas de la prueba del antígeno prostático específico (PSA) se han reducido un 23%, así como otros indicadores de prevención cuaternaria. Sin embargo, viendo la evolución global, nos tememos que esto no se ha producido por un cambio consciente y programado, sino por una menor exposición al sistema sanitario de todos los pacientes: tanto los que lo necesitaban, como los que no.

 

En marzo nos vimos obligados a cerrar el libre acceso a los centros de AP, a reducir drásticamente la presencialidad, a potenciar la atención urgente de la enfermedad aguda. Una pandemia descontrolada lo exigía. Un tiempo después estamos viendo que todo ello tiene y tendrá consecuencias en algunos pacientes y otras enfermedades, aunque algunas aún son inciertas. Tenemos la oportunidad y la responsabilidad de afrontar estas consecuencias a medio y largo plazo apoyándonos en organizaciones basadas en la longitudinalidad, la prevención cuaternaria, la desburocratización de las consultas y la resolutividad. La emergencia sanitaria ha puesto de manifiesto el papel fundamental de la AP en salud comunitaria y salud pública. Para garantizar un sistema sanitario de calidad, equidad y sólido, es imprescindible reforzar y dotar de recursos humanos y materiales adecuados la AP, y ello debería ser una prioridad para nuestros gestores sanitarios, no solo en palabras, sino en hechos. Tenemos que encontrar el momento de revertir muchas de las medidas adoptadas en situación de emergencia en beneficio de nuestros pacientes y de toda la AP, pero también debemos intentar mantener esos cambios positivos que hemos experimentado como la mejora de la prevención cuaternaria, el fomento del autocuidado y la reducción de los contactos médicos innecesarios.

 


Nota: este trabajo está basado en datos obtenidos del Sistema de Información de los Servicios de Atención Primaria (SISAP). Aunque los datos se refieren a la actividad asistencial de la AP en Cataluña, probablemente la situación sea muy similar en toda España o, incluso, a nivel europeo.

 

Bibliografía

  1. Muñoz Seco, E. La entrevista telefónica. AMF. 2020;16(11):659-67. Disponible en: https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2852
  2. Williams R, Jenkins DA, Ashcroft DM, Brown B, Campbell S, Carr MJ, et al. Diagnosis of physical and mental health conditions in primary care during the COVID-19 pandemic: a retrospective cohort study. Lancet Public Health. 2020 Oct;5(10):e543-e550. doi: 10.1016/S2468-2667(20)30201-2.
  3. Coma E, Guiriguet C, Mora N, Marzo-Castillejo M, Benitez M, Méndez-Boo L, et al. The impact of the COVID-19 pandemic and related control measures on cancer diagnosis in Catalonia: a time-series analysis of primary care electronic health records covering about 5 million people. medRxiv 2020.11.26.20239202. doi: https://doi.org/10.1101/2020.11.26.20239202
  4. Sud A, Torr B, Jones ME, Broggio J, Scott S, Loveday Ch, et al. Effect of delays in the 2-week-wait cancer referral pathway during the COVID-19 pandemic on cancer survival in the UK: a modelling study. The Lancet Oncol. 2020;21(8):1035-44.
  5. Hauguel-Moreau M, Pillière R, Prati G, Beaune S, Loeb T, Lannou S, et al. Impact of Coronavirus Disease 2019 outbreak on acute coronary syndrome admissions: four weeks to reverse the trend. J Thromb Thrombolysis. 2020;1-2. doi: 10.1007/s11239-020-02201-9.
  6. Coma E, Mora N, Méndez L, Benítez M, Hermosilla E, Fàbregas M, et al. Primary care in the time of COVID-19: monitoring the effect of the pandemic and the lockdown measures on 34 quality of care indicators calculated for 288 primary care practices covering about 6 million people in Catalonia. BMC Fam Pract. [Internet.] 2020;21:208. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s12875-020-01278-8

AMF 2021; 17(3); 122-123; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

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