España

El sistema de salud

En España existe un SNS de cobertura universal. La AP está organizada en equipos de atención primaria (EAP) y funciona como puerta de entrada al sistema, es decir, no se puede acceder a la atención secundaria sin pasar por el MF. Cada EAP es responsable de la prestación de servicios de AP en una zona determinada, si bien existe la libre elección de centro por parte del usuario. El paciente no paga por recibir ninguno de los servicios (consultas, pruebas complementarias, ingresos), con la excepción de un copago del 40% de los medicamentos, que deja de aplicarse cuando el paciente es pensionista.

La entrada del profesional en el sistema

En su inmensa mayoría, los MF españoles son trabajadores públicos, asalariados, que han accedido a ser titulares de una plaza después de aprobar una oposición. Estos profesionales trabajan en centros de salud que son, en su gran mayoría, de titularidad de la propia administración. En algunas CCAA, especialmente en Cataluña, existe más de un proveedor de servici os de AP, y se dispone de fórmulas de contratación laboral, no por vía de oposición. Sin embargo, el valor que le damos a la «plaza en propiedad» es tan alto, que muchos profesionales contratados por proveedores distintos de la administración se presentan a oposiciones a pesar de disponer de un contrato laboral indefinido y estar trabajando a gusto con otro proveedor.

La cartera de clientes

El cupo de clientes es asignado por la administración, y aunque existe en general libre elección de médico, el MF no debe nunca preocuparse de buscar pacientes pues el cupo está garantizado. En todo caso, su preocupación es a menudo lo contrario, por entender que tiene un número demasiado alto de pacientes (lo que tiene un impacto alto en la carga de trabajo y mínimo en las retribuciones). La realidad es que la media (¡Ay las medias!) se sitúa alrededor de los 1.400 pacientes asignados por profesional¹. En caso de que el médico se traslade, se le asigna un nuevo cupo de pacientes. No existe ningún tipo de incentivo institucional específico para permanecer en el mismo puesto de trabajo.

La organización del trabajo

Como se ha descrito, el servicio está organizado mediante EAP que se han constituido por oposición, lo cual no deja de ser, por definición, un contrasentido (un oxímoron dirían los retóricos). Los componentes de los EAP son médicos de familia, pediatras, enfermeras, odontólogos, trabajador social y personal de apoyo administrativo y clínico, aunque también en la composición existe cierta variabilidad entre las CCAA. El tamaño medio de un equipo se sitúa entre las 30-40 personas, pero con un rango que puede ir desde poco más de 10 hasta casi 100.

En cuanto al horario de los centros de salud, también la variabilidad es notoria y relevante, algunos centros cierran a las 15 horas, otros lo hacen a las 17 horas, y algunos mantienen la actividad hasta las 20 y 21 horas, de lunes a viernes. La cobertura en el resto del horario depende de los entornos y las CCAA, si bien en las ciudades lo más habitual es que los MF no realicen atención continuada (eufemismo empleado para hablar de las guardias), mientras que fuera de las ciudades son ellos mismos los que cubren esa franja horaria.

La cobertura del horario ordinario se hace en jornadas de 7 horas diarias, ya sea en turno único de mañana o de tarde, con una dedicación directamente asistencial de unas 5 horas. Donde coexisten ambos turnos, los «más viejos del lugar» están aferrados a su turno de mañana, que se convierte en no pocos casos en una de las más importantes aspiraciones profesionales. Hay una cierta tendencia a incrementar los turnos denominados «deslizantes» que combinan jornadas de mañana y de tarde.

Aunque en los primeros tiempos de la reforma la tendencia era a que las plantillas tuvieran un número prácticamente igual de MF que de enfermeras, con el tiempo el número de enfermeras en relación al de médicos ha ido disminuyendo. Esto ha sido así, en buena parte, por una desproporción entre la carga de trabajo que asumía el médico frente a la que asumía la enfermera, pues en un entorno con una alta utilización de servicios la mayor parte de las demandas se dirigían a la consulta médica. En algunas CCAA se está apostando de forma decidida por la implicación directa de la enfermera en la patología aguda, pero en no pocas CCAA esto se ve aún muy lejano, por no decir imposible, inadecuado, o ambos.

Este tipo de propuestas no sólo se encuentran con resistencias de una parte del colectivo de enfermería, sino también por parte de médicos que se encuentran confortables atendiendo patologías de baja complejidad que se resuelven solas y controlando hasta el aburrimiento a los «crónicos clásicos», mientras quedan en manos de la atención secundaria, «por falta de tiempo» en AP, muchas patologías que deberían ser competencia de los MF, tanto por motivos de eficiencia como de prevención cuaternaria.

Lo cierto es que el MF se encuentra ante una elevada carga de trabajo, generada en buena parte por actividades burocráticas y actividades asistenciales que en realidad no precisan del MF para su atención. Se reivindica un desideratum de 10 minutos por visita y 25 visitas al día, perfectamente justificables si es para dedicarlos a una atención más compleja, pero poco ajustado al contenido real de algunas consultas. Este perfil de actividad no se consigue por decreto, se puede alcanzar si se actúa analizando los contenidos y distribuyendo el trabajo de forma adecuada, pero a menudo se pone más ardor en la queja que en la acción.

Ante esta situación, la agenda se utiliza, erróneamente, como un mecanismo para gestionar la demanda (cuando en realidad para lo que sirve es para gestionar el tiempo), se crean agendas que responden más al deseo que no a la realidad y se «inventa» la lista de espera. Inmediatamente aparece el concepto de visitas no demorables, la agenda «se adapta» a ello reservando un espacio para este tipo de visitas, y por tanto se reduce el espacio para las otras citas con lo que se incrementa la lista de espera y las visitas no demorables… la pescadilla que se muerde la cola. Éste es uno de los mayores problemas organizativos que sigue sin resolverse en la mayoría de los centros.

El contenido del trabajo

En la mayoría de CCAA, el MF no se hace cargo de los niños hasta los 14 años, ni tampoco de la ginecoobstetricia. Aunque en las áreas rurales esto no suele ser así, en áreas urbanas no es infrecuente que muchos MF rechacen explícitamente la posibilidad de atender a niños.

Existen algunos dispositivos concebidos como de apoyo a la AP, quizá los más extendidos son los equipos de soporte a la atención domiciliaria y/o a pacientes terminales  que en realidad más que de soporte actúan, en muchos casos, de sustitución, pues los MF agobiados con la atención a sus crónicos no tienen tiempo de asumir la atención domiciliaria de sus pacientes, especialmente los terminales. De hecho, la atención domiciliaria está fuera de las áreas de interés de no pocos MF.

Aunque en relación a la situación previa a la reforma se han incrementado de forma clara las competencias que asume el MF, técnicas como infiltraciones, cirugía menor,…etc.no se realizan de forma generalizada y, en general, no existe un reconocimiento específico para quien las realiza.

Otro problema conocido del sistema es la responsabilidad de la determinación de incapacidad transitoria (IT). Aunque ésta corresponde al médico del servicio público de salud que atiende al paciente inmediatamente después de su reconocimiento, en la práctica sólo la realizan los MF, incluso en el caso de pacientes hospitalizados que quizá ni tan sólo conocen. Todo es resultado de una visión de la AP como secretaria del sistema. En parte por este motivo, pero también por muchas otras circunstancias, existe una cierta «dejación de funciones» por parte de algunos profesionales ante la decisión de determinar o no una IT, que se traduce en la expresión característica del paciente que viene «a coger la baja».

En este orden de cosas, las recetas son capítulo aparte, pero dadas las limitaciones de espacio de este artículo se comentan sólo dos aspectos: el modelo de receta y la prescripción inducida.

Lo cierto es que, básicamente, el problema de la receta en España es un problema de diseño. Se utiliza para prescribir un modelo de receta diseñado para facturar. Esto ha sido repetidamente denunciado desde el pasado milenio, sin éxito dado que somos secretarios del sistema. Esto genera una carga burocrática excepcional que se ha ido apañando o trapicheando de distintas formas en cada centro, con más o menos fortuna. Ya hace muchos años, se informatizó el modelo, y aunque era informatizar la estupidez de diseño, representó un alivio. Posteriormente llegó la firma electrónica de la receta. Actualmente varias CCAA disponen de un alto grado de implantación de la receta electrónica que elimina el papel y, pese a algunos defectos, representa un cambio espectacular.

Por su parte, la prescripción inducida es una situación a caballo entre la realidad y la excusa. Por motivos atávicos, los médicos de los hospitales públicos no hacen recetas oficiales del SNS. Sin embargo, prescriben en recetas «blancas» y el MF posteriormente, en su labor de secretario, pasa la prescripción a la receta oficial. Ésta es la denominada prescripción inducida por el especialista, que queda en la «cuenta de resultados» del MF. Además, al MF se le controla/incentiva su resultado en prescripción, lo que no ocurre con el médico del hospital.

Ésta es la realidad. Sin embargo, y ahí está la excusa, el MF no tiene ninguna obligación de prescribir lo que indica el médico del hospital, dispone (no siempre, pero sí con frecuencia) de la longitudinalidad de cuidados con la que se ha ganado la confianza del paciente, y puede tranquilamente, y debe hacerlo, ajustar, cambiar o retirar cualquier prescripción que considere poco adecuada. Ciertamente, esto puede vivirse como un enfrentamiento que habría que intentar evitar.

Pero hay profesionales que no se plantean argumentar lo contrario a lo que dice el especialista del hospital. Existe un cierto «complejo de inferioridad». Por ello, la corriente de opinión más prevalente, incluso auspiciada por las sociedades científicas, es que cada médico se haga responsable de su prescripción. Esto nos puede llevar a tener a MF con un perfil prescriptor perfecto (sólo paracetamol) mientras sus pacientes están toxi-poli-medicados. No parece el resultado más deseable. En prescripción, el médico del hospital propone y el MF dispone. Ése debería ser el objetivo, pero andamos por otros derroteros.

La coordinación/relación con la atención secundaria

En general, es una asignatura pendiente. Algunas CCAA han establecido de forma clara las competencias que debe asumir cada nivel en cada patología y esto genera un marco útil de interrelación que es fundamental. Por ello, sorprende que estos protocolos de actuación que especifican competencias no existan de forma oficial en la mayoría de CCAA.

De todos modos, uno de los problemas latentes es que en la relación entre atención primaria-atención secundaria, no se interactúa al mismo nivel. El MF parece situado en un nivel inferior en relación al especialista hospitalario, avalado, además, por un mayor reconocimiento profesional, social, e incluso por parte de la administración, de «los especialistas». Simples pruebas de ello son la «no respuesta» crónica a la hoja de interconsulta que hace el MF para el médico de secundaria, o también, la utilización que se hace del MF como «secretario» del especialista, o del sistema, centralizando en él cualquier papel que a alguien se le ocurra que hay que rellenar (desde las recetas a los informes para balnearios, colegios, gimnasios,…etc.) sin otorgar ningún valor al coste que supone el tiempo invertido en ello.

La formación continuada y la reacreditación profesional

Una vez el MF ha entrado en el sistema, no existe ninguna necesidad de reacreditarse y se supone que se mantienen las competencias hasta la jubilación.

Una de las grandes aportaciones que puede significar el trabajar en equipo es la disponibilidad de un tiempo concreto para el desarrollo de actividades de formación continuada (sesiones clínicas, bibliográficas, etc.) desarrolladas por los propios profesionales del EAP. Aunque la variabilidad es muy grande y hay equipos con una muy alta actividad de formación, lo cierto es que el nivel de realización de estas actividades es más bien escaso, y cuando se entra en la dinámica de «no sesiones» no resulta fácil cambiarla. Seguramente la actividad en sesiones formativas se ajusta a la famosa ley de los cuidados inversos de forma que hacen más actividades formativas aquellos equipos/profesionales que «menos lo necesitan».

El peso de la industria farmacéutica en las actividades de formación continuada es muy importante, no ya sólo en la oferta de cursos, y en las ayudas para asistir a congresos, sino también en el desarrollo de las sesiones clínicas en los centros donde, a iniciativa de un determinado laboratorio farmacéutico, algún «experto» presenta los relevantes resultados de un ensayo clínico. Si las revistas médicas fueron definidas por Richard Smith como «el brazo armado de la industria farmacéutica», llevar «expertos» a los centros de salud a presentar los ensayos publicados es una importante extensión de ese brazo, al estilo del Mazinger Z.

De todos modos, quizás el mayor problema es la falta de percepción del MF de la influencia de ese tipo de actividades y actuaciones en su comportamiento clínico.

Las retribuciones

También la variabilidad entre CCAA alcanza a las retribuciones de los MF. Ya en el modelo algunas de ellas han apostado más por incrementar conceptos fijos y otras por aumentar conceptos variables.

En los conceptos fijos se incluyen el sueldo base y los trienios, el denominado complemento de destino, y uno o más complementos en relación al número de pacientes, envejecimiento, dispersión geográfica, etc.

En los conceptos variables se incluye la carrera profesional y los incentivos ligados al cumplimiento de objetivos.

Aunque las diferencias existentes dificultan la comparación, podemos decir que, aproximadamente, un MF con un cupo medio, que percibe incentivos por cumplir objetivos y dos niveles de carrera profesional, sin realizar guardias, percibirá alrededor de 50.000 € anuales².

Bibliografía

1. Sistema de información en Atención Primaria 2009. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/estMinisterio/siap.htm
2. Martínez P, de Nadal J, Aleste JM, Ávila A, Barranco S, del Castillo M, et al., y Comissió d’exercici de la professió mèdica. Anàlisi de les retribucions mèdiques. Generalitat de Catalunya. 2007. Disponible en: http://www.gencat.cat/salut/cpmc/html/ca/dir3253/analimed07.pdf