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Los principales problemas de salud
Demencia
María del Canto de Hoyos Alonso
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Laín Entralgo. Dirección Asistencial Oeste. Madrid
Ester Tapias Merino
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Comillas. Dirección Asistencial Centro. Madrid
Francisca García de Blas González
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Dr. Mendiguchía Carriche. Dirección Asistencial Sur. Madrid
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La demencia es el proceso que provoca más años de vida perdidos por discapacidad (350 x 100.000 personas)1, con gran coste económico social asociado, soportado en un 56% por cuidados informales1. Habitualmente son cuadros progresivos e irreversibles que conducen a la dependencia total y la muerte. En España, entre 500.000 y 750.000 personas tienen demencia2, con una prevalencia del 5,4% en mayores de 65 años1 y del 10%en mayores de 70 años2, cifra que se duplicará en los próximos 30 años1, al mejorar la esperanza de vida, ya que la mayor parte se asocian a procesos degenerativos o vasculares relacionados con el envejecimiento.

 

En la demencia se presentan tres grupos de síntomas: déficits cognitivos (de memoria, lenguaje, capacidad ejecutiva, etc.), síntomas conductuales y psicológicos (SCPD) (tabla 1) y alteraciones funcionales. La frecuencia e intensidad de estos variará según el tipo de demencia y el estadio en que se encuentre3. Para considerar que existe demencia, el deterioro cognitivo debe afectar a más de un dominio, suponer un cambio respecto al nivel previo del paciente y ser lo suficientemente intenso para provocar en el paciente una limitación funcional en sus actividades sociolaborales o familiares1-4.

A pesar de la escasa posibilidad de tratamiento curativo, es aconsejable un diagnóstico en las fases iniciales del proceso ya que permite planificar cuidados con el paciente y la familia, disminuye riesgos asociados y medicalización excesiva, mejora el respeto por la autonomía del paciente y su capacidad de decisión ante situaciones vitales (voluntades anticipadas). Conocer el diagnóstico, además, mejora la ansiedad y la depresión de los pacientes y los cuidadores1. Sin embargo, la demencia está infradiagnosticada, con un retraso diagnóstico de 2-5 años desde el comienzo de los síntomas, motivado, en parte, por la dificultad para reconocer los síntomas en las fases iniciales.

 

 

La conducta aconsejable en Atención Primaria (AP) es estar alerta ante síntomas de alarma (tabla 2) que hagan sospechar un deterioro cognitivo y realizar en esos pacientes una evaluación más detallada que permita diagnosticar la demencia lo más tempranamente posible, ya que en el momento actual no hay suficiente evidencia que demuestre la utilidad o los riesgos de un cribado de demencia en población asintomática3-6.

 

Proceso diagnóstico

Para lograr un diagnóstico adecuado es preciso realizar una valoración sistemática7, siguiendo un esquema diagnóstico básico3,4 (figura 1) que requiere entrenamientoyformación suficiente en las herramientas diagnósticas3. Este proceso no suele precisar urgencia y pueden ser necesarias evaluaciones periódicas para confirmar el diagnóstico (grado de recomendación B)7. En ocasiones, si el deterioro cognitivo es brusco o rápido, es preciso descartar un problema que precise atención inmediata o preferente (síndrome confusional, tumores, etc.).

 

Entrevista clínica

Se analizará de forma sistematizada si hay déficit cognitivos (pérdida de memoria, desorientación, alteración del razonamiento y capacidad ejecutiva, agnosias, apraxias, etc.) preguntando por el tiempo de evolución de los síntomas, la forma de aparición (lenta y progresiva en la enfermedad de Alzheimer), comprobando si hay cambios con respecto a situaciones previas y si van evolucionando en el tiempo3. Hay que interrogar sobre la repercusión funcional de estos síntomas en las actividades de la vida diaria e investigar siempre la presencia de SCPD presentes en el 80% de las demencias1 (tabla 1).

 

Los antecedentes del paciente, como el consumo de fármacos, alcohol u otras sustancias tóxicas, traumatismos craneoencefálicos o presencia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad de Parkinson, factores de riesgo cardiovascular o ictus pueden orientar hacia las causas de demencia3. Los antecedentes familiares de demencia pueden ser importantes, sobre todo en demencias preseniles. Se investigará el nivel educacional, tanto por su efecto protector como porque condiciona la puntuación de los test cognitivos.

 

Es importante confrontar la información con un familiar cercano1-3 (grado de recomendación A) realizando la entrevista de forma separada ya que hay síntomas que pueden no comentarse delante del paciente. Suelen tener más valor como sospecha de demencia los síntomas contados por familiares que los referidos por el propio paciente3. Esta entrevista ofrece una oportunidad para evaluar los sistemas de apoyo a la familia y el entorno social, crucial en la gestión futura del paciente7.

 

Test cognitivos breves y escalas de funcionalidad

Se recomienda que el deterioro cognitivo y funcional detectado en la entrevista se objetive mediante test o cuestionarios8 (grado de recomendación B)2,5. Deben realizarse con instrumentos estandarizados y validados para la población objeto de estudio2,4. Ninguna prueba cognitiva breve ha demostrado ser superior a las demás, por lo que se recomienda adquirir familiaridad con una o dos pruebas y utilizarlas de forma sistemática7. La mayor parte de los test están influidos por el nivel educativo y las habilidades personales3,9, y para interpretarlos también es necesario valorar deficiencias sensoriales o problemas físicos o neurológicos que dificulten su realización.

 

El Mini-Mental State Examination (MMSE) es el test más utilizado internacionalmente. En España se emplea su versión normalizada, el Mini-Exámen Cognoscitivo (MEC)2,3 (grado de recomendación A). Hay alternativas válidas, como el Memory Impairment Screen (MIS)9  (grado de recomendación B) 2,5 y su variante, el fototest9 (http://www.fototest.es) (grado de recomendación B)2, que exploran menos áreas cognitivas pero son adecuadas para su uso en AP al ser más breves y menos afectadas por el nivel educativo del paciente (tabla 3). Otros test rápidos que exploran áreas concretas, como el del reloj3,9 o los de fluencia verbal3,9, suelen utilizarse como complementos de otros.

Es aconsejable acompañar los test realizados al paciente con otros formalizados por algún familiar fiable, como el test del informador (TIN) (grado de recomendación C)3,5 que explora mejor la pérdida de funcionalidad y capacidad ejecutiva y es, en las primeras etapas de la demencia, más sensible para detectar el deterioro que los test realizados al paciente. La pérdida de funcionalidad también puede explorarse con la escala de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton-Brody (manejo del dinero, medicación o teléfono, uso del transporte o cuidado de la casa, etc.) siendo útil ya que suele afectarse en las primeras fases de la demencia antes que los test cognitivos3. A menudo puede ser difícil demostrar de forma objetiva el deterioro cognitivo o funcional y la mejor recomendación es repetir la evaluación cada varios meses, para poder comprobar si hay progresión del deterioro.

 

La dificultad en las actividades básicas de la vida diaria (capacidad para comer, vestirse, bañarse, levantarse de la cama, control de esfínteres, etc.) relacionadas con la aparición de apraxia1 comienza en fases moderadas y graves de la demencia; se pueden medir con la escala de Barthel. No ayudan a establecer el diagnóstico en las fases iniciales, pero permiten etiquetar los estadios evolutivos de la demencia y su grado de dependencia.

 

Las escalas ayudan no solo en el diagnóstico, sino también en el seguimiento de la evolución de los pacientes y en la respuesta al tratamiento. Se puede acceder a más información sobre escalas de valoración en la página http://www.hipocampo.org/escalas.asp

 

Exploración física general y neurológica

La exploración física general puede orientar hacia causas de síndrome confusional (deshidratación, fiebre, etc.). En la exploración neurológica hay que descartar la presencia de alteraciones que ayudan a enfocar el diagnóstico etiológico, como parkinsonismo en la demencia por cuerpos de Lewy o signos focales en la demencia vascular. Además, la exploración ayuda, junto con las exploraciones complementarias, a descubrir comorbilidad que podría empeorar el curso o pronóstico de la demencia2,3.

 

Exploraciones complementarias

En el estudio de un deterioro cognitivo es conveniente disponer de un estudio analítico básico que descarte encefalopatías metabólicas crónicas que producen cuadros confusionales y déficit de memoria (grado de recomendación B)7 (tabla 4).

 

Ante la sospecha de demencia, se recomienda realizar pruebas de neuroimagen, tomografía computarizada o resonancia magnética (RM), para descartar el papel de enfermedad cerebrovascular concomitante que influirá en el manejo posterior del paciente (grado de recomendación B)7. La RM detecta mejor los cambios vasculares subcorticales1,4 (grado de recomendación C)2. La localización de la atrofia cerebral permite orientar sobre el tipo de
demencia degenerativa (grado de recomendación B)2. Las pruebas de imagen serán más útiles en estadios iniciales de la demencia con menos de 2 años de evolución2,8 siendo prioritarias si hay sospecha de causa secundaria reversible con cirugía (tabla 4) (grado de recomendación B)7..

 

La petición de otras pruebas debe hacerse en el segundo nivel asistencial (tabla 4).

Diagnóstico sindrómico

El diagnóstico de demencia es clínico y debe ajustarse a criterios estandarizados2,3,7. Los más validados y recomendados internacionalmente2,4,7,8 (grado de recomendación B)8 son los de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV-TR) (tabla 5) que priorizan el trastorno de memoria presente desde el inicio en la enfermedad de Alzheimer, pero no en otro tipo de demencias. Los SCPD (tabla 1) son una manifestación inicial destacada de algunos subtipos de demencias no Alzheimer por lo que se ha propuesto que formen parte de la definición del síndrome de demencia con el mismo valor que la memoria y el resto de alteraciones cognitivas2,3.

 

Diagnóstico etiológico y subtipos de demencia

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la demencia más frecuente, seguida de las demencias vasculares y mixtas (EA con evidencia de enfermedad cerebrovascular asociada)3.

 

Los antecedentes familiares, personales o laborales, las alteraciones en la exploración física o neurológica, la forma de presentación clínica y los resultados de las pruebas complementarias pueden orientar hacia la causa de la demencia como un proceso degenerativo primario o bien hacia una demencia secundaria (tabla 6).

Además, existen criterios diagnósticos estandarizados para los subtipos de demencias más frecuentes, con buena sensibilidad sobre todo en el caso de la EA (grado de recomendación B)8. Se recomienda que el diagnóstico de los subtipos de demencia lo realicen profesionales experimentados y siguiendo estos criterios4.

 

Conocer el tipo de demencia orientará el pronóstico y el curso evolutivo y permitirá planificar el cuidado y elegir el tratamiento.

 

Diagnóstico diferencial

Hay pacientes que presentan una alteración cognitiva o conductual pero que no llegan a cumplir todos los requisitos para establecer el diagnóstico de demencia.

 

El deterioro cognitivo leve o ligero1-3,10 se caracteriza por afectación adquirida y prolongada de algún área cognitiva objetivada por un test y refrendada por un informador, pero sin interferir, o hacerlo mínimamente, en sus actividades diarias y, por tanto, sin criterio de demencia. Suele diferenciarse en subtipos, según afecte o no a la memoria (no amnésico y amnésico). El deterioro en la memoria episódica (la capacidad de aprender y retener información nueva) es más frecuente en las personas que evolucionarán a EA10. No hay consenso sobre su nombre, ni su definición, pero sí sobre la utilidad de su uso clínico2 ya que su identificación y seguimiento permitirían realizar, en caso de evolucionar a demencia, un diagnóstico temprano.

 

Las quejas subjetivas, generalmente de memoria, no se acompañan de alteración objetiva en la entrevista clínica ni en los test cognitivos breves. Pueden estar relacionadas con problemas de estrés o ansiedad2, y es preciso vigilarlas y tratar la alteración de base, si la hay.

 

La depresión en personas mayores puede presentarse de forma atípica, con quejas de memoria, disminución del rendimiento intelectual e incluso pérdida de la funcionalidad, lo que dificulta su diagnóstico al simular una demencia2,3. Es frecuente, además, que coexistan ambos procesos y que la depresión sea uno de los síntomas prodrómicos de la demencia2,3, por lo que debe tratarse (grado de recomendación B)8 y vigilar la evolución tras el tratamiento.

 

El síndrome confusional agudo (SCA) se caracteriza por la aparición, en un período breve (en general, horas o días), de trastornos cognitivos, psicológicos o conductuales acompañados de gran alteración del nivel de atención, fluctuante a lo largo del día y la noche alternándose con períodos de lucidez. Los síntomas suelen ser reversibles tras un corto período de tiempo al eliminarse la causa precipitante (trastornos metabólicos, infecciones, fármacos, etc.). El SCA aumenta el riesgo de morbilidad y muerte por lo que debe considerarse una emergencia médica que hay que investigar y tratar rápidamente. Con frecuencia aparece SCA en el curso de una demencia siendo a veces la forma inicial de manifestarse. Tras resolverse siempre debe realizarse un seguimiento que descarte evolución a demencia, pero nunca establecer el diagnóstico inicial de demencia durante el SCA2,3.

 

Los déficit cognitivos aislados (amnesia global transitoria, afasia, etc.) no cumplen criterios de demencia. Si se presentan de forma brusca, precisan un diagnóstico rápido como cualquier otro síntoma focal. En curso crónico, se vigilará su evolución a enfermedad degenerativa.

 

No hay que olvidar la posibilidad de deterioro cognitivo relacionado con consumo de alcohol y fármacos, y con otros procesos como retraso mental (síndrome de Down) o alteraciones psiquiátricas (ansiedad, esquizofrenia)3.

 

Es importante intentar etiquetar la causa del deterioro, tratarla cuando es posible y hacer un seguimiento posterior, ya que muchos de estos pacientes evolucionan con el tiempo a una demencia, en especial aquellos con deterioro cognitivo ligero, que desarrollan demencia del 10 al 15% cada año2 frente al 1-2% de la población general.

 

Evolución de la demencia y seguimiento

La evolución espontánea de la mayor parte de las demencias no suele prolongarse más allá de 15 años2. La supervivencia está condicionada por la etiología, la instauración de cuidados y el tratamiento. Las personas con demencia degenerativa tipo Alzheimer sufren habitualmente un deterioro progresivo, pasan por varias etapas, con diferentes características clínicas y funcionales3 (tabla 7). En la demencia vascular, la evolución es menos previsible y puede condicionarse a la aparición de nuevos episodios vasculares2. Es importante anticiparse y avisar de los síntomas y complicaciones que pueden aparecer en cada fase de la demencia y la manera de abordarlos ya que previene complicaciones y decisiones inadecuadas que no han demostrado su eficacia en prevención de riesgos o complicaciones, como la colocación de una sonda nasogástrica cuando el paciente empieza con problemas en la deglución11. La necesidad de cuidados en cada fase debe ser valorada de forma integral y coordinada por médicos y enfermería, que desempeña un papel fundamental para asesorar a la familia sobre los cuidados2.

 

Criterios de derivación

Es preciso derivar a atención hospitalaria para realizar pruebas complementarias (como neuroimagen) si no están accesibles desde AP, que confirmen el diagnóstico de demencia en los casos dudosos o con síntomas atípicos al inicio o en el curso de la enfermedad, para poder etiquetar los subtipos de demencia, cuando existe indicación terapéutica que no pueda realizarse en AP2,3, y también en familias que precisen consejo genético (grado de recomendación C)1.

 

En general, los pacientes con síntomas conductuales y psicológicos son abordados en AP, aunque a veces precisan consulta en el segundo nivel asistencial por dificultad de manejo. Las quejas subjetivas no objetivadas con test o familiares y los deterioros cognitivos asociados a comorbilidad tratable (depresión, efectos secundarios de fármacos, etc.) deberían tener un seguimiento en AP1 que determinase la necesidad o no de derivaciones futuras.

 

En todas las fases de la enfermedad debe trabajarse con los servicios sociales e informar a los familiares de forma conjunta sobre recursos asistenciales disponibles. La derivación para tratamiento en los centros de día específicos para demencia está recomendada en las fases leves y moderadas de la demencia (grado de recomendación D)1.

 

Medidas no farmacológicas 

Pueden centrarse en el paciente, para el mantenimiento del nivel cognitivo y funcional y el control de los SCPD, o en el cuidador.

 

Los programas de estimulación cognitiva individuales o grupales son eficaces en la EA leve o moderada para mantener la función cognitiva, la funcionalidad y la calidad de vida12 (grado de recomendación B). Las principales técnicas descritas son: orientación a la realidad, reminiscencia, validación, entrenamiento de la memoria y estimulación sensorial. Pueden desencadenarse reacciones emocionales adversas cuando no se ajustan a las posibilidades y el contexto del enfermo2.

 

En el manejo de los SCPD es habitual recomendar el empleo de estrategias no farmacológicas como primera línea terapéutica cuando los síntomas no son muy graves e iniciar el tratamiento farmacológico cuando dichas estrategias fracasan. Algunas normas generales recomendadas son: mantener el contacto visual; emplear un tono adecuado de voz; evitar la hiperestimulación; programar actividades de distracción; proporcionar música del agrado del paciente; seguir unas pautas rutinarias de ejercicio, comida y baño; mantener al paciente orientado temporalmente; y procurar un entorno seguro, bien iluminado, sin espejos y con notas identificativas en las puertas del domicilio2 (grado de recomendación C).

 

En las alteraciones del sueño se recomienda: establecer rutinas de sueño; mantener la actividad física y mental por la mañana y a primera hora de la tarde, limitando las horas de sueño diurno; evitar la cafeína, los diuréticos y la ingesta de líquidos por la noche, y usar luces tenues nocturnas2 (grado de recomendación C). Las terapias con actividades de recreo y placenteras han demostrado ser eficaces en la depresión2 (grado de recomendación B). En los pacientes que presentan deambular errático se recomienda el empleo de técnicas de identificación clásicas o electrónicas2 (grado de recomendación C). Si se presenta agitación, agresión y conductas alteradas, en primer lugar deben identificarse los factores que las generan o agravan y eliminarlos cuando sea posible; no olvidar que pueden estar provocados por comorbilidades1. También es importante detectar las intervenciones que mejoran estos síntomas y potenciarlas.

 

Algunas intervenciones conductuales y de terapia ocupacional llevadas a cabo en pacientes y familiares para asesorar y modificar las conductas alteradas reducen la agitación y la ansiedad en los pacientes13, y además mejoran su dependencia funcional13 y el bienestar de los cuidadores13 (grado de recomendación B).

 

La modificación de la conducta, la higiene programada y la micción inducida son eficaces para reducir la incontinencia urinaria2 (grado de recomendación B). El ejercicio físico mejora la función física, la depresión y la calidad de vida14 (grado de recomendación B).

 

Los programas de intervención sobre las actividades de la vida diaria con adaptación del domicilio, entrenamiento de la funcionalidad o utilización de estrategias compensatorias (agendas, alarmas, etc.) son eficaces para mejorar la funcionalidad de los pacientes y disminuir la sobrecarga del cuidador a medio plazo2 (grado de recomendación B).

 

Varias intervenciones de apoyo a cuidadores han demostrado que retrasan la institucionalización (grado de recomendación A)11. El apoyo educativo y emocional y la facilitación de recursos sociales disminuyen la ansiedad, la depresión y la sobrecarga del cuidador2,15 (grado de recomendación A). Las intervenciones son más efectivas si se centran en sus necesidades específicas (grado de recomendación A) y se dirigen a cuidadores más sobrecargados.

 

Tratamiento farmacológico 

En la actualidad no existe ningún tratamiento que cure la EA ni que pueda prevenir la evolución de deterioro cognitivo a demencia6. Es importante comentar con el paciente o la familialas expectativas realistas de respuesta terapéutica de los fármacos disponibles, así como los posibles efectos secundarios1,16,17.

 

Tratamiento farmacológico de los síntomas cognitivos o funcionales de las demencias

Se han aprobado dos tipos de fármacos para el tratamiento específico y sintomático de la EA1,2,4: los inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa (IACE) donepezilo, rivastigmina y galantamina en la EA de leve a moderada17-19 (grado de recomendación A), y el antagonista no competitivo de los receptores de N-metil D-Aspartato (NMDA) memantina20 en la EA moderada o grave (grado de recomendación A) o como opción en pacientes con EA moderada con intolerancia o contraindicación para IACE4.

 

Parece ser que los IACE mejoran el deterioro cognitivo, el estado clínico global y la funcionalidad, pero no se ha demostrado que mejoren la calidad de vida de los pacientes18. El beneficio obtenido con los IACE en la EA leve-moderada es muy modesto1 lo que supone un coste/beneficio incierto, salvo al considerar que pueden retrasar la institucionalización4. Comparado con placebo, se obtiene una mejoría de 1,5 a 2 puntos en el MMSE y 3 a 4 puntos en la sección cognitiva de la Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS-cog), cifra equivalente a 6 meses de evolución natural1 y límite con los 4 puntos que se consideran clínicamente relevantes17. Para conseguir en un paciente esta mejoría del ADAS-cog, es necesario tratar a 10 pacientes17. Con IACE mejoran del 7 al 20%16 y no se puede identificar a priori quiénes responderán16, por lo que las guías recomiendan el tratamiento a todos los pacientes en el momento del diagnóstico establecido de demencia tipo Alzheimer1,2. Se aconseja suspenderlo en  ausencia de respuesta a las 18 semanas16. No existen estudios suficientes para hacer una recomendación clara sobre la duración del tratamiento farmacológico específico en la EA2. Hay que revisarlo individualmente de forma periódica, cada 6 o 12 meses17 con una evaluación amplia que abarque aspectos globales, funcionales y de comportamiento1,4,17, y manteniéndolo siempre que se observe mejoría, estabilización o enlentecimiento del deterioro global1,4,17  (grado de recomendación C) . Aunque no hay consenso en la puntuación, en la práctica se considera respuesta al tratamiento la mejora o estabilización de la puntuación del MMSE a los 2-4 meses de iniciar el tratamiento4 o el deterioro de menos de 2 puntos del MMSE en el seguimiento semestral1. Se valorará su retirada si hay efectos secundarios o no hay respuesta, evitando la inercia terapéutica. Las recomendaciones de mantener el tratamiento solo si la puntuación del MMSE permanece por encima de 10 puntos4 están ahora en discusión1.

 

Los tres IACE no muestran diferencias entre ellos en cuanto a eficacia y seguridad (tabla 8). Existe controversia sobre si debe asociarse memantina con IACE en la EA moderada-grave1. Se ha aconsejado la adición de memantina a pacientes tratados con donepezilo2,21 (grado de recomendación B), pero otros estudios no confirman el beneficio de esta terapia combinada4,22.

Respecto a otras demencias no Alzheimer, no existen estudios suficientes para recomendar tratamiento con IACE o memantina en la degeneración lobular frontotemporal ni para mejorar los síntomas cognitivos en la demencia por cuerpos de Lewy. La demencia asociada a enfermedad de Parkinson puede ser tratada con rivastigmina o donepezilo2 (grado de recomendación B). Los IACE parecen mejorar los síntomas cognitivos en la demencia vascular23 (grado de recomendación B) pero no están autorizados para esta indicación, al igual que sucede con la memantina23.

 

Con los estudios disponibles actualmente, no se recomienda la utilización de otros fármacos o suplementos (piracetam, aspirina, antiinflamatorios, vitamina E, tratamientos hormonales, estatinas, etc.) para el tratamiento de los síntomas cognitivos o funcionales de las demencias2.

 

Tratamiento farmacológico de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (SCPD)

Los IACE y la memantina tienen un efecto modesto en los SCPD1. Si con estos fármacos y con medidas no farmacológicas no es suficiente para controlarlos, puede ser necesario recurrir, según los síntomas predominantes, a distintos psicofármacos. Todos ellos deberán iniciarse con la menor dosis posible y revaluar su necesidad periódicamente, dado que no están exentos de efectos secundarios.

 

Depresión, ansiedad y trastornos del sueño. Existen pocos estudios en pacientes con demencia. En la depresión se recomienda administrar sertralina2,24 (grado de recomendación B); podría emplearse citalopram sin superar los 20 mg en mayores de 65 años. En pacientes con insomnio, cuando no son suficientes las medidas no farmacológicas, pueden utilizarse benzodiacepinas de vida media intermedia, zolpidem, trazodona o clometiazol (grado de recomendación C).

 

En pacientes con EA de leve a moderada, los IACE2,18 tienen un efecto modesto en la apatía, la ansiedad y la depresión (grado de recomendación B).

 

Delirios y alucinaciones. Algunos estudios muestran que el tratamiento de estos síntomas en la EA con risperidona2,25 (grado de recomendación A) y con donepezilo2,18 (grado de recomendación B) es beneficioso. La risperidona debe restringirse a pacientes con síntomas graves y al tiempo que duren los síntomas debido a que aumenta la mortalidad, los accidentes cerebrovasculares y los síntomas extrapiramidales1,25-29. En la demencia por cuerpos de Lewy, que presenta con frecuencia estos síntomas, pero no debe ser tratada con neurolépticos, una opción es la rivastigmina5 (grado de recomendación B).

 

Antidepresivos como sertralina, citalopram y trazodona30 pueden mejorar los síntomas psicóticos y podrían considerarse un tratamiento alternativo, aunque se precisan más estudios para realizar una recomendación formal.

 

Agitación y agresividad. La memantina2,20 en fase moderada a grave parece reducir la incidencia de agitación en la EA (grado de recomendación B). Los neurolépticos han demostrado ser eficaces en la agitación y la agresividad en la EA. De ellos, la risperidona, el único neuroléptico atípico aprobado en pacientes con demencia, es el que más estudios y de mayor eficacia presenta2,25 (grado de recomendación B). El haloperidol también puede utilizarse en el manejo de la agresividad31, pero causa un aumento de la mortalidad y de los accidentes cerebrovasculares similar al de los neurolépticos atípicos y una mayor frecuencia de efectos secundarios extrapiramidales26-28.

 

Los antidepresivos sertralina, citalopram y trazodona pueden mejorar la agitación30. En pacientes con degeneración lobular frontotemporal, los inhibidores de la recaptación de serotonina se utilizan como alternativa para tratar la agitación, las compulsiones y las conductas inapropiadas2 (grado de recomendación B).

 

Aspectos éticos y legales

El titular del derecho a la información es el paciente, y esta debe adecuarse a su capacidad de comprensión. La información para el paciente y sus familiares debe incluir manifestaciones clínicas de la enfermedad, evolución, alternativas terapéuticas, recursos disponibles y asociaciones de familiares. También se aconseja orientar en la adecuación del domicilio para evitar accidentes e informar del riesgo que puede comportar el seguir conduciendo o la tenencia de armas (grado de recomendación C)2. Es conveniente dar la información de forma fraccionada, e ir ampliándola en visitas sucesivas.

 

Se recomienda explicar la utilidad del documento de instrucciones previas en los estadios iniciales de la demencia, promover la incapacitación del enfermo por sentencia judicial y el nombramiento de un tutor que le proteja1. Cuando la demencia progresa y el deterioro condiciona la toma de decisiones que pueden perjudicar a la persona con demencia y a su entorno, se recomienda iniciar el proceso de incapacitación legal, con el objetivo de protegerle.

 

Resumen

La demencia es uno de los procesos que produce mayor dependencia y años de vida perdidos. El diagnóstico temprano favorece el establecimiento de un plan de cuidados que permita evitar riesgos, mejorar la calidad de vida del paciente y su familia y, si es posible, implicar al paciente en las decisiones sobre su futuro. La entrevista al paciente y a un informador relevante es la clave del diagnóstico. Se aconseja que el deterioro cognitivo y funcional sea objetivado por test y refrendado por un informador que confirme los cambios respecto al nivel previo del paciente. El tratamiento debe incluir la estimulación cognitiva en pacientes con demencia leve-moderada y medidas no farmacológicas cuando se presenten síntomas conductuales o psicológicos. Si se precisan fármacos para estos síntomas, deben prescribirse en dosis bajas iniciales y durante el menor tiempo posible. En la EA están aprobados como tratamiento específico los anticolinesterásicos en la fase leve-moderada y la memantina en la fase moderada-grave.

 

Lecturas recomendadas

Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d'Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AIAQS Núm. 2009/07

Guía de práctica clínica promovida desde la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud realizada de forma multidisciplinar, con la colaboración de expertos de diferentes niveles, sociedades científicas y asociaciones de familiares, por lo que ofrece una visión amplia de las posibilidades de abordaje actual de las demencias en España, con una actualización pormenorizada que aporta los niveles de evidencia científica. Aunque no hay una versión breve, el apartado inicial, en formato de preguntas a responder, resume el contenido de toda la guía.

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical guideline 42. Dementia: supporting people with dementia and their carers in health and social care. November 2006 (last modified: March 2011) http://www.nice.org.uk/CG42

El NICE aporta una revisión crítica actualizada periódicamente, manejando niveles de evidencia y coste-eficiencia de las intervenciones. Tiene acceso gratuito a la versión completa y otros formatos resumidos, actualización del tratamiento farmacológico (http://www.nice.org.uk/TA111) o guía para los pacientes, lo que la hace muy práctica y manejable.

Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Demencias desde la Atención Primaria. Barcelona: semFYC; 2005

Revisión realizada por el Grupo de trabajo de Demencia de la semFYC orientada hacia el diagnóstico y el manejo en la consulta de Atención Primaria de los pacientes con demencia y sus cuidadores, con información práctica sobre los test y las escalas, anexos sobre los cuidados y el manejo no farmacológico, la demencia avanzada, las cuestiones ético-legales, y los recursos sociosanitarios.

 

Bibliografía

Véase en ampliación de información.

 

Comentarios
AMF Semfyc | 20-11-2012
Se trata de una errata editorial de la cual las autoras no son responsables: se cambió una coma (,) por un “como”. El texto correcto es:Depresión, ansiedad y trastornos del sueño. Existen pocos estudios en pacientes con demencia. En depresión se recomienda sertralina (grado de recomendación B). Podría emplearse Citalopram sin superar los 20 mg en mayores de 65 años. En pacientes con insomnio, cuando no son suficientes las medidas no farmacológicas, pueden utilizarse benzodiacepinas de vida media intermedia, zolpidem, trazodona o clometiazol (grado de recomendación C). Ya se ha corregido en el pdf y en la web.
SUSANA CANO | 18-11-2012
desde cuando zolpidem, trazodona y clometiazol son benzodiazepinas ?????