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Artículo publicado el 28 de diciembre de 2012

Caso clínico

Antonio acaba de cumplir 65 años. Viene a la consulta, animado por su mujer, porque «he tenido la suerte de encontrarme bien hasta ahora, de jubilarme sano, aun sin cuidarme mucho». Su mujer ha seguido siempre las recomendaciones preventivas de su médica de familia y su ginecólogo, pero Antonio prácticamente nunca ha ido al médico (tan solo un par de bajas laborales por problemas respiratorios menores, una apendicectomía y algún pequeño traumatismo). Hasta ahora ha trabajado como autónomo y tampoco se ha sometido a exámenes de salud laborales. Para celebrar su jubilación, su mujer le ha regalado un viaje a la Patagonia, que tienen previsto hacer en las próximas semanas; pero le ha impuesto como condición que venga al centro de salud para un chequeo general que les permita viajar con tranquilidad. Antonio ha accedido porque «ya va siendo hora de que me cuide». En una rápida anamnesis, Antonio refiere encontrarse bien; no tiene antecedentes familiares relevantes.

 

El problema en nuestro medio

En España, los exámenes de salud preventivos en el medio laboral están regulados por ley, siendo responsabilidad del empresario garantizarlos1. Está generalizado y plenamente consolidado en la cartera de servicios de nuestros centros de salud, la aplicación del programa de atención al niño sano, hasta el punto que la formación al respecto forma parte relevante de la especialidad de enfermería pediátrica2. Sigue siendo frecuente en nuestro entorno que las mujeres se sometan a revisiones ginecológicas anuales3 y entre las clases sociales altas se está extendiendo la costumbre de someterse a exámenes de salud con múltiples pruebas complementarias, promovidos por centros sanitarios privados4 o aseguradoras sanitarias5. Además, es habitual que la prensa refuerce la utilidad de las pruebas complementarias6. Por otra parte, el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) de la semFYC analiza periódicamente las evidencias de las que disponemos sobre actividades de prevención para su posible implantación en la consulta del médico de familia7. En la consulta del médico de familia es habitual la petición por parte de los pacientes de someterse a algún tipo de examen “preventivo” («Doctora: hágame un análisis, pero muy completo»), especialmente en relación con la diabetes, los factores de riesgo cardiovascular, la osteoporosis o algunas enfermedades oncológicas.

 

Las preguntas que nos planteamos

  • ¿Debemos hacerle a Antonio algún tipo de exploración física o prueba complementaria para detectar problemas de salud en fases iniciales?
  • Si fuera así, ¿cuáles son las pruebas prioritarias?
  • En caso de que decidamos no hacerle ninguna prueba a Antonio: ¿no afectará esta actitud en su confianza respecto a nuestra profesionalidad?

 

El desarrollo de las preguntas

Es habitual pensar que un examen físico de Antonio nos puede permitir detectar un soplo cardíaco, un pequeño bocio o la ausencia de pulsos pedios, por ejemplo.

 

Igualmente acostumbramos a pensar que una simple extracción de una muestra de sangre (bajo riesgo) nos permitirá detectar una diabetes (aún asintomática), una hipercolesterolemia o una elevación del antígeno prostático específico (PSA). Y creemos que la positividad de estas determinaciones nos puede permitir actuar precozmente ante factores de riesgo cardiovascular o enfermedades potencialmente graves.

 

Más sobre nuestro caso clínico

Ante esa evidencia, la doctora que atiende a Antonio, decide proponerle una exploración física básica y una analítica. Antonio acepta encantado; su mujer insiste en que en la petición de la analítica figure un «análisis completo de orina y la próstata: ya se sabe que los hombres a partir de cierta edad…». Como la doctora no recuerda muy bien qué pruebas prioritarias debe realizar, decide hacerle una exploración física “general” y solicitar el perfil de laboratorio “examen de salud”, añadiendo un sedimento y la determinación del PSA (lleva media hora de retraso en la consulta y no vaya a ser que perdamos más tiempo discutiendo con la amable esposa de Antonio). También tiene claro que su actuación va a servir para que Antonio le tenga confianza y poder seguir viéndole cuando sea necesario.

 

La exploración física de Antonio no revela ningún dato anormal. Se aprovecha la visita para actualizar su estado vacunal.

 

Desgraciadamente, la extracción para la analítica provocó un hematoma en el antebrazo de Antonio que le impidió acabar el torneo de petanca en el que participaba, pero esta complicación se solucionó en pocos días.

 

En los análisis (tabla 1), que la doctora recibe al cabo de una semana, destaca la hiperglucemia (primera determinación anómala), el colesterol total de 280 mg/dl y un PSA de 8,9 ng/ml.

 

Tabla 1. Resultados de la primera analítica de Antonio

HEMOGRAMA

Eritrocitos

5.06 x106/µL

Hemoglobina

16,1 g/ dL

Hematocrito

48,2%

   VCM

95,3 fL

   HCM

31,8 pg

   CHCM

33,3 g/dL

   ADE

14,0%

Plaquetas

215X103/µL

   VPM

7,2 fL

Leucocitos

9,0 X103/µL

   Neutrófilos

74,6%

   Linfocitos

12,6%

   Monocitos

9,0%

   Eosinófilos

3,3%

   Basófilos

0,5%

BIOQUÍMICA

Glucosa

128 mg/dL

Creatinina

1,3 mg/dL

Colesterol

280 mg/dL

ALT

20 UI/L

GPT

26 UI/L

MARCADORES TUMORALES

PSA

8,9 ng/ml

ANÁLISIS BÁSICO DE ORINA

Básico y sedimento

Normal

ADE: Amplitud distribución eritrocitaria; ALT: Alanina-aminotransferasa; CHCM: Concentración hemoglobina corpuscular media; GPT: Gamma-glutamiltransferasa; HCM: Hemoglobina corpuscular media; PSA: Antígeno prostático específico; VCM: Volumen corpuscular medio; VPM: Volumen plaquetar medio.

 

Nos encontramos ante un paciente que tiene una glucemia basal anómala, una única determinación de colesterol elevado, sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos (excepto los ligados a su edad y sexo), y una elevación del PSA que se sitúa en la “zona gris”8. Ante esta situación se plantea:

- Realizar una nueva determinación de glucemia basal y, en caso de duda, una determinación de hemoglobina glucosilada, con el fin de confirmar el diagnóstico de diabetes mellitus9.

- Realizar una nueva determinación, en unas 2-8 semanas, de colesterolemia (o perfil lipídico), para determinar si el paciente presenta hipercolesterolemia10.

- Valorar el tacto rectal del paciente (quizás debería haberse hecho antes, pero con las prisas…), junto con una nueva determinación del PSA, en 6-8 semanas, y la valoración del porcentaje de PSA libre para decidir la mejor actuación en el diagnóstico precoz de un posible cáncer de próstata7.

Siguiendo nuestro caso clínico

En la cita para comentar los resultados de la analítica, se realiza un tacto rectal que aparentemente es normal. Se le explican a Antonio los resultados alterados y la necesidad de repetirlos.

 

- Mire, Antonio, creo que es necesario repetir la analítica en 1 mes.

- Pero, doctora, usted ya sabe que tenemos el viaje pendiente… ¿Y si esperamos a hacerlos después?

- Como usted quiera…, pero estamos en una situación de incertidumbre…

 

Interviene la esposa de Antonio: «Vamos, Antonio, seamos serios, si la doctora te lo recomienda… Ahora que ya hemos empezado debemos aclararlo totalmente. Además, aún faltan 7 semanas para el viaje y nos da tiempo… Y yo no me iría tranquila sabiendo que tú puedes tener “algo”. Mejor no lo dejamos para más adelante, doctora. Mire, además, aprovecharé el próximo día de visita para regalarle un jamón de Jabugo: se lo dieron a mi marido unos clientes, pero ya sabe, con esto del colesterol…»

 

Finalmente Antonio se hace otra analítica pasado 1 mes y se le comentan los resultados 15 días antes de su ansiado viaje.

 

Los resultados (tabla 2) confirman una hipercolesterolemia. La nueva glucemia basal, por debajo de 125, no nos permite confirmar la diabetes, por ahora; probablemente podamos hacerlo en próximas determinaciones, incluyendo hemoglobina glucosilada9. El PSA se mantiene en la “zona gris”, pero el bajo porcentaje de PSA libre nos induce (a pesar de su bajo valor predictivo positivo) a sospechar un cáncer de próstata7. Es por ello que recomendaremos al paciente:

- La realización de una biopsia prostática.

- Dieta pobre en grasas saturadas.

- Repetir analítica en 3 meses para valorar glucemia, perfil lipídico y hemoglobina glucosilada.

 

Tabla 2. Resultados de la segunda analítica de Antonio

BIOQUÍMICA

Glucosa

114 mg/dL

Colesterol

286 mg/dL

MARCADORES TUMORALES

PSA

9,4 ng/ml

Porcentaje PSA libre

10 %

ANÁLISIS BÁSICO DE ORINA

Básico y sedimento

Normal

PSA: Antígeno prostático específico

 

Áreas de incertidumbre

  • ¿Hicimos bien en pedir la analítica?
  • ¿Hubiese sido mejor no pedir nada, o hacerlo en Argentina, o en Chile…?
  • ¿Deberíamos haber consultado con Urología ante el primer resultado del PSA?
  • ¿Valoramos correctamente el contexto del paciente, teniendo en cuenta la dieta recomendada y su viaje pendiente?11
  • ¿……..?

 

Finalizando nuestro caso

Ante la angustia de Antonio, y de su esposa, su médica de familia realiza gestiones para conseguir una cita rápida con Urología. Se le programa una biopsia prostática y, pasados 2 días desde la realización de la prueba, Antonio vuelve a la consulta con mal estado general, fiebre acompañada de escalofríos y hematuria12. La doctora lo deriva a urgencias y Antonio es ingresado en situación de shock séptico de probable origen urinario. Afortunadamente tras el tratamiento antibiótico endovenoso, la sueroterapia y las drogas vasoactivas, la evolución clínica es buena y puede ser dado de alta al cabo de una semana.

 

La biopsia, cuyo resultado llega una semana antes del viaje, es positiva para adenocarcinoma prostático. La mujer de Antonio anula el viaje y solicita un certificado médico para que le devuelvan el dinero ya invertido (o parte de él). Antonio, resignado, acepta la decisión de su mujer: «Total, tampoco podría comer carne en Argentina…».

 

Un año después…

- La mujer de Antonio no ha vuelto por la consulta desde que se separaron. Parece que vive con otro compañero, con el que realizó, hace pocos meses, el ansiado viaje a la Patagonia, donde se hartaron de bife.

- Antonio ha continuado viniendo a la consulta para el control de su hipercolesterolemia (sin tratamiento farmacológico por no estar indicado) y su cáncer de próstata. Vive solo y sigue tratamiento farmacológico por depresión. Finalmente no se confirmó la diabetes. Está preocupado por su incontinencia urinaria que solo se ha resuelto parcialmente; evita hablar de su impotencia («total, doctora, para lo que tiene que servir…»). Últimamente ha aportado algunas referencias sobre el cribado del cáncer de próstata y acerca del tratamiento del colesterol…13,14. Las ha aportado hundido en un mar de dudas sobre lo que le ha ido ocurriendo a partir de los análisis que su mujer le convenció de hacerse…

- La doctora ya hace meses que terminó el jabugo. Por cierto, ella desconoce el valor de su colesterolemia. Nunca ha conseguido cerrar este artículo contestando honestamente a sus áreas de incertidumbre…

 

 

Véase "No más dolor..."

 

Lecturas recomendadas

Gérvas J, Gavilán E, Jiménez L. Prevención cuaternaria. AMF 2012;8(6):312-317 http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=994

Excelente artículo que nos da pistas para evitar la yatrogenia de nuestras actuaciones.

 

Bibliografía

  1. Ley de prevención de riesgos laborales 31/1995 de 8 de noviembre http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/saludLaboral/normativa.htm#leyPrevRiesgosLaborales
  2. Orden SAS/1730/2010, de 17 de junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería Pediátrica BOE 15, 29-junio-2010. http://www.msssi.gob.es/profesionales/formacion/docs/OSASprogEnfermeriaPedia.pdf
  3. http://www.dexeus.com/es_ES/salud-mujer-informacion-medica-detalle.aspx?a=1&t=13&gclid=CN2Ui9n8zbMCFaTKtAodfkoARQ
  4. http://www.teknon.es/chequeos;jsessionid=7159E08FC8BCD6F6CC0EDA435F94CE9D
  5. http://www.aresa.es/aresa/jsp/salud/ARsgaglo.jsp
  6. http://laincubadora.blogspot.com.es/2012/06/con-un-simpleanalisisdesangre.html
  7. http://www.papps.org/suplemento_ap_12.php
  8. Fàbregas M, Guix L. Antígeno prostático específico elevado. AMF 2009;5(2):106-110 http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=203
  9. Barrot J, González A. Diabetes mellitus: actualización, novedades y controversias. AMF 2012;8(3):124-134 http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=949
  10. Blasco M, Lago F. Dislipemias. AMF 2007;3(1): 3-16. http://www.amf-semfyc.com/web/downloader_articuloPDF.php?idart=661&id=Dislipemias.pdfAMF 2007;3(1):3-16
  11. http://www.gastronomiaargentina.org/
  12. Villarroel Rodríguez, JN; Gonzalo González, S; Fuentes Albacete, M; Sabugal Rodelgo, GM Sepsis por PSA. Aten Primaria. 2005;35:325
  13. http://sociedad.elpais.com/sociedad/2012/06/03/actualidad/1338696418_622527.html
  14. http://www.elmundo.es/elmundosalud/2012/05/21/oncologia/1337624433.html
AMF 2012;8(11):1085 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521
Comentarios
JESUS CARLOS SANCHEZ | 01-03-2013
Real como la vida misma, lo que por desgracia a veces hacemos, dejarnos llevar por las prisas......Yo personalmente le habría entregado un cuestionario IPSS en la primera consulta, y le habría explicado la pertinencia o no del cribado de PSA. Lo hago habitualmente, y los pacientes suelen comprender