Dolor en abdomen. ¿Tiene una colecistitis?

¿Qué debo plantearme?

El dolor abdominal agudo, entendiéndose como aquel que genera demanda de asistencia en las primeras 24-48 horas de evolución, es un motivo frecuente de consulta y de etiología diversa, desde cuadros banales (meteorismo, gastroenteritis aguda, etc.) hasta cuadros graves que requieren actuaciones inmediatas (apendicitis aguda, colecistitis aguda, embarazo ectópico, etc.)¹.

Entre las causas frecuentes de dolor abdominal agudo se encuentra la colecistitis aguda (CA), inflamación de la vesícula biliar que no se resuelve de forma espontánea y que suele presentar síntomas locales (dolor abdominal, vesícula biliar palpable, etc.) y generales (fiebre, taquicardia, malestar general, vómitos, etc.) y alteraciones analíticas de inflamación o colestasis (leucocitosis, elevación de la velocidad de sedimentación, hiperbilirrubinemia, etc.)^1,2.

No hay datos específicos del porcentaje que representa la CA en los dolores abdominales atendidos en Atención Primaria (AP), pudiéndose utilizar como aproximación el 3-10% que representa a nivel de los servicios de admisión hospitalarios^1,2.

Ante un cuadro de dolor abdominal agudo en los cuadrantes superiores hay que plantearse distintas posibilidades diagnósticas, pero ¿existen datos en la anamnesis y la exploración física que ayuden a descartar, confirmar o al menos aproximar un diagnóstico de CA?

Papel de la anamnesis, la exploración física y las pruebas básicas de laboratorio

La confirmación diagnóstica de CA se realiza habitualmente mediante pruebas de imagen, siendo la ecografía la técnica de uso más común. No obstante, la anamnesis, la exploración física y las pruebas básicas de laboratorio pueden desempeñar un papel importante en la sospecha diagnóstica³, circunstancia de trascendencia práctica dado que el diagnóstico precoz posibilita una intervención precoz y esto permite reducir la morbimortalidad⁴.

Para el estudio del valor de los distintos aspectos revisados, este trabajo analiza la sensibilidad, la especificidad, los cocientes de probabilidad positivo (CP ) y negativo (CP–) según los criterios de la American Medical Association (véase Anexo 1). Los grados de recomendación expresados se realizan siguiendo la clasificación SORT (Strength of Recommendation Taxonomy).

Los datos relativos a la validez (sensibilidad y especificidad) y los CP y CP– de los diferentes datos de la anamnesis, la exploración física y las pruebas básicas de laboratorio estudiados se recogen en la tabla 1.

Anamnesis

Una revisión sistemática que incluía 17 estudios considerados de calidad, pero realizados a nivel hospitalario, sobre el papel de distintos síntomas, signos y pruebas de laboratorio en el diagnóstico de CA concluyó que ninguno de los síntomas estudiados tenía capacidad suficiente para, por sí mismo, confirmar o descartar dicho diagnóstico (grado de recomendación A)².

Todos los síntomas analizados (dolor continuo en el hipocondrio derecho, náuseas, vómitos y anorexia) tienen un CP inferior a 2, lo que indica que es poco probable que la presencia de dichos síntomas cambie la probabilidad de confirmar la enfermedad, y, del mismo modo, los CP– se sitúan en torno a 0,5-1, lo que indica que la ausencia de estos solo proporciona un pequeño aumento de poder descartar la presencia del cuadro.

Únicamente uno de los estudios incluidos en la revisión de Trowbridge et al. analiza el valor del dolor de espalda, pero es de destacar que, según los datos obtenidos en el estudio, la presencia de dolor de espalda estaría en contra de CA (CP 0,4) ya que dicho síntoma es mucho más frecuente en otros cuadros abdominales⁵.

Exploración física

Según la revisión sistemática ya descrita, ningún dato de la exploración tiene tampoco capacidad suficiente para, por sí mismo, confirmar o descartar dicho diagnóstico (grado de recomendación A)². Además, la reproductividad de los datos de la exploración física de los estudios incluidos en dicha revisión es desconocida.

El signo de Murphy fue descrito hace ya más de un siglo como un signo característico de CA, y consiste en la presencia de dolor al realizar una palpación por debajo del reborde costal derecho mientras el paciente realiza una inspiración profunda⁶, siendo debido a que en dicha circunstancia la mano que realiza la exploración contacta con la vesícula biliar inflamada. Si bien los cocientes de probabilidad obtenidos en la revisión sistemática de Trowbridge (CP 2,8; IC 95% 0,8-8,6; CP– 0,5; IC 95% 0,2-1)² convierten dicho signo en el más relevante de la exploración física, estos resultados, que incluyen la unidad en su IC 95%, no son concluyentes ni para diagnosticar ni para descartar la existencia de una CA (grado de recomendación A). No obstante, teniendo en cuenta que el signo de Murphy, por ser considerado de forma clásica como característico de la CA, es especialmente susceptible de padecer el sesgo de verificación (o de estudio diagnóstico) y por ello el verdadero CP , probablemente sea mayor que el encontrado.

El denominado signo de Murphy ecográfico consiste en la realización de la misma técnica que el signo de Murphy clásico pero utilizando el transductor ecográfico. Este método obtiene mejores resultados (CP 9,9; CP– 0,4, sensibilidad 63% y especificidad 94%) que el signo clásico⁷, probablemente porque la ecografía permite localizar con cer­teza la vesícula biliar.

De forma similar, el CP– encontrado en la misma revisión para el dolor a la palpación en hipocondrio derecho (CP– 0,4, IC 95% 0,2-1,1), hacen que la ausencia de dicho signo exploratorio sugiera la posibilidad de que no existe una CA, pero sin poder obviar que su IC 95% incluye el 1.

Dos datos que se deben tener en cuenta a la hora de valorar tanto los síntomas como los signos de dolor abdominal: en primer lugar, una revisión sistemática encontró que el dolor se encontraba con igual frecuencia en el epigastrio que en el hipocondrio derecho⁸, por lo que es aconsejable tener en consideración el dolor en el hemiabdomen superior y no solo el dolor en el cuadrante superior derecho. Y, en segundo lugar, que los pacientes ancianos, en los que acontece un alto porcentaje de los cuadros de CA, con frecuencia no presentan signos/síntomas en el hipocondrio derecho⁹.

El resto de los datos de la exploración física estudiados (fiebre, defensa abdominal, masa en hipocondrio derecho, sensibilidad rectal y signo de Blumberg) presentan unos CP y CP– que limitan la utilidad de dichas maniobras exploratorias en la confirmación o descarte de una CA. No existen estudios que evalúen el valor de otros signos clásicos de la exploración abdominal en la sospecha de CA (Boas, Courvoisier, etc.).

Pruebas básicas de laboratorio

Aunque las pruebas de laboratorio no pueden ser utilizadas de forma habitual en el ámbito de la AP para orientar el diagnóstico de un dolor abdominal agudo, sí que resulta de interés conocer su valor para confirmar o descartar la presencia de CA. Además, como valor añadido sobre la anamnesis y la exploración física, su reproductibilidad es elevada.

Según las investigaciones publicadas, ningún dato de la analítica básica tiene capacidad suficiente para, por sí mismo, confirmar o descartar dicho diagnóstico (grado de recomendación A)².

La presencia de leucocitosis es la variable más ampliamente analizada en los distintos estudios que componen la revisión sistemática comentada, pero ni sus CP (1,6) y CP– (0,9), ni su sensibilidad (63%) ni su especificidad (57%) le otorgan un valor significativo de manera aislada.

La proteína C reactiva, incluida como criterio de inflamación sistémica en el consenso de Tokio, no se analiza en los distintos estudios al no ser una prueba realizada de forma habitual en el estudio diagnóstico de una CA. El resto de los datos de laboratorio estudiados (enzimas hepáticas, fosfatasa alcalina y bilirrubina) tampoco son útiles en el estudio diagnóstico de la CA.

Combinación de variables

Dado que ningún síntoma, signo exploratorio ni prueba básica de laboratorio permiten, de forma aislada, establecer o descartar el diagnóstico de CA con relativa seguridad, el siguiente paso es verificar si la combinación de algunos de estos permiten una mejor aproximación diagnóstica.

La revisión de Trowbridge et al. hace un ejercicio teórico, a partir de los datos obtenidos en las distintas investigaciones publicadas, que concluye que la combinación de síntomas, signos y pruebas básicas de laboratorio podría llegar a tener un CP del orden de 25-30. No obstante, son escasas las investigaciones en este sentido.

En el trabajo de Trowbridge et al., dos estudios evalúan la capacidad diagnóstica de la asociación de fiebre y leucocitosis, pero ni el CP (1,16; IC 95% 0,9-2,8) ni el CP– (0,9, IC 95% 0,8-1,0) son lo suficientemente significativos para poder confirmar o descartar el diagnóstico².

En 2006, se celebró en Tokio una conferencia que estableció unos criterios diagnósticos para CA (tabla 2)³; dicha conferencia establece, mediante una fórmula de consenso(grado de recomendación C), que al diagnóstico definitivo de dicho proceso se puede llegar a través de su confirmación por una prueba de imagen o, una vez descartados otros cuadros, con la combinación de un signo de inflamación local con otro signo de inflamación sistémica.

Un reciente estudio, bien diseñado pero de un tamaño muestral pequeño (grado de recomendación B), ha tratado de demostrar la capacidad de los criterios de Tokio: el CP obtenido (1,7; IC 95% 0,8-3,4) indica que dichos criterios no presentan capacidad suficiente para permitir confirmar el diagnóstico, mientras que su CP– es aceptable (0,3; IC 95% 0,1-0,7) para descartar una CA¹⁰. Estos resultados parecen indicar que los criterios pueden ser una herramienta útil para establecer un diagnóstico de sospecha, pero no un diagnóstico definitivo que es el objetivo con el que fueron creados. Los autores de este trabajo sugieren que, dada la alta especificidad del signo de Murphy que ellos encuentran en su investigación (0,87), similar a la obtenida en la revisión repetidamente comentada, dicho signo debería tomar más peso en las directrices de Tokio con el objetivo de mejorar su capacidad diagnóstica.

Consideraciones prácticas

A partir de las evidencias disponibles, no existe ningún síntoma ni signo que permita establecer con certeza el diagnóstico de CA, ni tampoco excluirlo. La combinación de varios de estos elementos puede ser de utilidad como impresión diagnóstica que deberá ser confirmada mediante pruebas de imagen (generalmente ecografía).

Son necesarias investigaciones que permitan el desarrollo de reglas de predicción en las que se combinen datos demográficos básicos con hallazgos clínicos, donde probablemente el signo de Murphy ocupe un papel destacado, y que permitan diferenciar a los pacientes que no precisarán de más pruebas diagnósticas de quienes requerirán continuar el estudio. Hasta entonces, la evaluación clínica de los pacientes con dolor abdominal sugestivo de CA continuará dependiendo de la combinación de hallazgos clínicos y del diagnóstico por imagen.

Lectura recomendada

Casado V, Cordón F, García G. Manual de exploración física. Barcelona: semFYC. 2012.

De especial interés para el tema tratado son los capítulos «Examen físico del abdomen y recto» y «Dolor abdominal agudo».

Bibliografía

1. Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Diagnostic approaches in acute cholecystitis; a prospective study of 1333 patients with acute abdomen pain. Theor Surg. 1993;8:15-20.
2. Trowbridge R, Rutkowski N, Shojania K. Does this patient have acute cholecystitis?. JAMA. 2003;289:80-6.
3. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata K, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:78-82.
4. Lillemoe KD. Surgical treatment of biliary tract infections. Am Surg. 2000;66:138-44.
5. Halasz NA. Counterfeit cholecystitis: A common diagnostic dilemma. Am J Surg. 1975;130:189-93.
6. Murphy JB. The diagnosis of gall-stones. Am Med News. 1903;82:825-33.
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8. Berger MY, van der Velden JJ, Lijmer JG, de Kort H, Prins A, Bohnen AM. Abdominal symptoms: do they predict gallstones? A systematic review. Scand J Gastroenterol. 2000;35:70-6.
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10. Yokoe M, Takada T, Mayumi T, Yoshida M, Hasegawa H, Norimizu S, et al. Accuracy of the Tokyo Guidelines for the diagnosis of acute cholangitis and cholecystitis taking into consideration the clinical practice pattern in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011;18:250-7.