Introducción
Empezamos el 2012 con la resaca de haber quedado liberados de solicitar el antígeno prostático específico (PSA) como cribado del cáncer de próstata en pacientes asintomáticos tras la publicación de la revisión del US Preventive Services Task Force¹ que dejaba claro que los riesgos de hacerlo superan los beneficios. En mayo se publicó la actualización de las recomendaciones².
Durante este año han aparecido nuevos artículos que refuerzan estas recomendaciones, a pesar de que no siempre los números resultan obvios y uno puede acabar deslumbrado por datos de disminución de la mortalidad por cáncer de próstata si no presta atención a la falta de reducción de la mortalidad global y a los riesgos de la cascada diagnóstica y terapéutica que desencadena el cribado. Por otra parte, en el cáncer de próstata localizado y de bajo riesgo, la cirugía no reduce la mortalidad respecto de la observación activa.
Pero no solo del cáncer de próstata viven la Urología y la Nefrología. En esta revisión se recuerda, además, que la disfunción eréctil tiene mucho que ver con los factores de riesgo cardiovascular y que actuar sobre ellos es eficaz; que en la incontinencia urinaria hay vida más allá de los fármacos, que tienen una eficacia limitada y deben seleccionarse según el perfil de efectos adversos; que en el tratamiento de la pielonefritis algunas pautas antibióticas cortas pueden ser más beneficiosas que las largas; que aumentar la ingesta de agua puede ser útil en la prevención, pero no en el tratamiento, del cólico nefrítico; y que la ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) es mejor que la MDRD para el cálculo del filtrado glomerular.
La actualización de la guía de tratamiento de la infección del tracto urinario (ITU) del adulto de la prestigiosa Scottish Intercollegiate Guidelines Network nos ha recordado, entre otras muchas cosas, que la bacteriuria asintomática no es una enfermedad y que solo hay que tratar las ITU adquiridas en la comunidad en determinados casos, cuando los beneficios superan los riesgos.
Bibliografía
1. Chou R, Croswell JM, Dana T, Bougatsos C, Blazina I, Fu R, et al. Screening for Prostate Cancer: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2011 Oct 7.
2. Screening for Prostate Cancer, Topic Page. U.S. Preventive Services Task Force. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening.htm
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REVIRTIENDO LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL LEVE
Pregunta
¿Se puede revertir la disfunción eréctil leve?
Respuesta
La reducción del riesgo cardiovascular (CV) mediante la modificación de estilos de vida (MEV) y estatinas cuando están indicadas, mejora la disfunción eréctil leve, incluso hasta hacerla desaparecer.
Resumen del artículo
Gupta BP, Murad MH, Clifton MM, Prokop L, Nehra A, Kopecky SL. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor reduction on erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2011;171(20):1797-803.
Objetivo. Evaluar el efecto de las intervenciones sobre estilos de vida y la farmacoterapia para factores de riesgo cardiovascular sobre la gravedad de la disfunción eréctil.
Método. Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos de intervenciones sobre estilos de vida o fármacos para factores de riesgo CV con un seguimiento de al menos 6 semanas. Se incluyeron un total de 6 estudios (n = 740), de los cuales 4 evaluaban una intervención sobre los estilos de vida (n = 597) y dos una estatina (n = 143). Para medir el grado de disfunción eréctil en cada momento se usó el International Index of Erectile Dysfunction (IIEF-5)1, cuestionario de 5 ítems.
Resultados. Los resultados fueron favorables a la intervención, con un aumento de 2,66 (intervalo de confianza [IC] 1,86-3,47) puntos del IIEF-5 con estatina o modificación de los estilos de vida, de 3,07 (1,84 a 4,30) puntos con estatina, y de 2,40 (IC 1,19-3,61) puntos con modificación de los estilos de vida. Estos aumentos pueden resultar clínicamente significativos cuando la disfunción eréctil es leve (IIEF-5 de 12-21), pero no cuando es moderada (IIEF-5 de 8-11) o grave (IIEF-5 de < 7).
Conclusiones. La disfunción eréctil no es irreversible. Este metaanálisis observó que las estatinas y las modificaciones en el estilo de vida orientadas a reducir el riesgo cardiovascular mejoran la disfunción eréctil leve, incluso hasta hacerla desaparecer.
Comentario2
Se ha cifrado en 2-5 años el tiempo entre la aparición de la disfunción eréctil y el debut de la cardiopatía isquémica3,4. La disfunción eréctil es un factor de riesgo independiente para morbilidad y mortalidad cardiovascular. Además de indicar inhibidores de la fosfodiesterasa-5, pueden promoverse estilos de vida cardiosaludables porque el efecto beneficioso de las modificaciones del estilo de vida en la disfunción eréctil es independiente del uso de fármacos específicos.
Bibliografía
1. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, Lipsky J, Peña BM. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res. 1999;11(6):319-26.
2. Institut Català de la Salut. Creative Commons. www.3clics.cat. 7SETmanal. http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=ArticlePage&id=450&lang=CAS
3. Jackson G. Erectile dysfunction: a marker of silent coronary artery disease. Eur Heart J. 2006;18(3):229-35.
4. Hodges LD, Kirby M, Solanki J, O’Donnell J, Brodie DA. The temporal relationship between erectile dysfunction and cardiovascular disease. Int J Clin Pract. 2007;61(12):2019-25.
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Cribado del cáncer de próstata: cuando pequeños riesgos se convierten en grandes riesgos
Pregunta
¿Qué efectos adversos tiene la biopsia de próstata en hombres sometidos a cribado de cáncer mediante PSA?
Respuesta
En los 35 días posteriores a la biopsia, el 43,6% de los hombres presentó dolor; el 17,5%, fiebre; el 65,8%, hematuria; el 36,8%, sangrado rectal, y el 92,6% de los sexualmente activos, hemospermia. Uno de cada 10 hombres biopsiados precisó cuidados en Atención Primaria (AP) y uno de cada 100 requirió atención hospitalaria en los 35 días posteriores a la biopsia.
Resumen del artículo1
Rosario DJ, Lane JA, Metcalfe C, Donovan JL, Doble A, Goodwin L, et al. Short term outcomes of prostate biopsy in men tested for cancer by prostate specific antigen: prospective evaluation within ProtecT study. BMJ. 2012;344:d7894.
Objetivo. Medir las consecuencias de los efectos adversos en los 35 días posteriores a una biopsia transrectal en hombres asintomáticos cribados con PSA .3 ng/dl; evaluar la actitud inicial hacia la rebiopsia; estimar los recursos gastados en atención médica como consecuencia de efectos adversos asociados a la biopsia.
Método. Mil ciento cuarenta y siete pacientes de 50-69 años, con una esperanza de vida de más de 10 años,sin comorbilidad cardiorrespiratoria importante y con PSA .3 ng/dl fueron sometidos a biopsia de próstata para cribado de cáncer. Fueron entrevistados mediante cuestionarios con una tasa de respuesta a los 35 días de casi un 90%.
Resultados. Los resultados del estudio se resumen en la tabla 1.
Una semana después de la biopsia, casi un 20% de los hombres referían que considerarían una siguiente biopsia como un problema mayor o moderado. Hubo una asociación entre una actitud negativa ante la idea de una nueva biopsia y la presencia de efectos adversos en la primera. Un 10,4% de los hombres consultó con un profesional sanitario (principalmente el médico de familia), especialmente por síntomas de infección. A las 5 semanas de la biopsia, un 2% de los participantes no había tenido ninguna molestia asociada; un 64% había tenido alguna molestia que consideraba poco importante, y el resto había tenido alguna molestia que consideraba moderada-grave.
Conclusiones. A pesar de que la biopsia de próstata es bien tolerada por la mayoría de los hombres, se asocia a molestias significativas en una minoría y afecta a la actitud ante la necesidad de rebiopsiar y al uso de servicios sanitarios.
Comentario
Los resultados de este estudio son particularmente relevantes para el cribado del cáncer de próstata más que para la confirmación del diagnóstico cuando hay signos clínicos. La cohorte del estudio proviene de hombres asintomáticos; solo una pequeña minoría no presentaron ningún síntoma y el 35% presentaron síntomas que consideraron moderados o graves. Los riesgos de la biopsia de próstata son poco frecuentes, pero dada la falta de beneficios del cribado, estos riesgos se convierten en enormes. Si aun así se decide el cribado con PSA de pacientes asintomáticos, estos deberían ser informados de las consecuencias de un resultado alterado y de la posibilidad de precisar más biopsias posteriores (38% de rebiopsias en los 5 años siguientes a la primera biopsia2).
Bibliografía
1. Institut Català de la Salut. Creative Commons. www.3clics.cat.7SETmanal. http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=ArticlePage&lang=CAS&id=478
2. Welch HG, Fisher ES, Gottlieb DJ, Barry MJ. Detection of prostate cancer via biopsy in the Medicare-SEER population during the PSA era. J Natl Cancer Inst. 2007;99:1395-400.
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MORTALIDAD POR CÁNCER DE PRÓSTATA: NO NOS DEJEMOS DESLUMBRAR
Pregunta
¿El cribado mediante PSA para la detección precoz del cáncer de próstata disminuye la mortalidad?
Respuesta
A pesar de que el cribado basado en PSA disminuye (21%) la mortalidad por cáncer de próstata, no reduce la mortalidad global.
Resumen del artículo1
Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med. 2012;366(11):981-90.
Objetivo. Evaluar el efecto del cribado mediante PSA sobre la mortalidad global y por cáncer de próstata. Actualizar el estudio European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) con 2 años más de seguimiento.
Método. El estudioERSPC es un ensayo multicéntrico iniciado en 1991 en los Países Bajos y Bélgica, con cinco países europeos más (Suecia, Finlandia, Italia, España y Suiza) que se añadieron entre 1995 y 2003. Un total de 162.388 hombres de entre 55 y 69 años fueron asignados aleatoriamente al grupo de cribado con PSA (72.891 hombres) o al grupo control (89.352).
Resultados. Tras una media de seguimiento de 11 años, la reducción del riesgo relativo de muerte por cáncer de próstata en el grupo de cribado fue del 21% (razón de tasas, 0,79%, IC 0,45 a 0,85) y de un 29% al ajustar por la falta de cumplimiento. La reducción absoluta en mortalidad del grupo de cribado fue de 0,10 muertes por 1.000 persona-años o 1,07 muertes por 1.000 hombres que fueron aleatorizados.
Para prevenir una muerte por cáncer a los 11 años de seguimiento, hay que invitar a 1.055 hombres al cribado con PSA (NNI [número de pacientes que se necesita invitar a cribado] = 1.055) y hay que detectar 37 cánceres (NND [número de pacientes que se necesita diagnosticar] = 37).Muchos de estos cánceres detectados a través del cribado son de bajo grado y es posible que nunca hubieran causado problemas clínicos.
Conclusiones. Este estudio confirma que el cribado del cáncer de próstata consigue una disminución en la mortalidad específica por esta causa pero no disminuye la mortalidad global.
Comentario
Dada la gran controversia alrededor del cribado poblacional del cáncer de próstata basado en la detección del PSA, son importantes las actualizaciones de los análisis de mortalidad del ERSPC para poner al día las recomendaciones en cada momento. A la luz de estos resultados, seguimos liberados de pedir el PSA con el objetivo de detectar precozmente el cáncer de próstata porque los riesgos que se asocian son mayores que los beneficios.
Bibliografía
1. Institut Català de la Salut. Creative Commons. www.3clics.cat. 7SETmanal. http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=ArticlePage&lang=CAS&id=523
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SOBRETRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO: MEJOR ESPERAR Y VER
Pregunta
¿La prostatectomía radical en comparación con la observación activa mejora la mortalidad en hombres con cáncer de próstata localizado, detectado mediante cribado con PSA?
Respuesta
La mortalidad global de los individuos con cáncer de próstata localizado, detectado a través del cribado con PSA no varía entre los que son sometidos a prostatectomía radical y los que son observados a lo largo del tiempo, en el caso de tumores de bajo grado.
Resumen del artículo1
Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, Barry MJ, Aronson WJ, Fox S, et al; Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) Study Group. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2012;367(3):203-13.
Objetivo. Comparar la eficacia de la cirugía con la observación activa en hombres con cáncer de próstata localizado, detectado mediante cribado con PSA.
Método. Más de 700 individuos diagnosticados mediante cribado con PSA, de cáncer de próstata localizado, fueron distribuidos aleatoriamente a recibir prostatectomía radical o ser observados a lo largo de 10 años. Solo se incluyeron individuos de edad inferior a 75 años, PSA inferior a 50 ng/ml (PSA medio: 7,8 ng/ml) y una esperanza de vida superior a 10 años.
Resultados. A los 10 años de seguimiento, no hubo diferencias significativas en la mortalidad global o por cáncer de próstata entre los dos grupos de pacientes. En el análisis por subgrupos, sin embargo, se observó que aquellos pacientes con PSA .10 ng/ml o con tumores de riesgo intermedio (es decir, con PSA 10-20 ng/ml, puntuación de 7 en la escala de Gleason o estadio tumoral T2b-presencia del tumor más a un lado de la próstata que a otro) presentaban una mortalidad global un 30% menor si eran sometidos a prostatectomía radical. La prostatectomía radical se asoció a un menor riesgo de metástasis óseas (hazard ratio 0,40, intervalo de confianza 0,22 hasta 0,70). Esta reducción del riesgo se produjo nuevamente a expensas de los pacientes con PSA .10 ng/ml o con enfermedad de riesgo intermedio o alto. Un 21,4% de los hombres sometidos a cirugía presentaron efectos adversos durante el primer mes del postoperatorio, incluyendo una muerte.
Conclusiones. En el cáncer de próstata localizado, detectado tras la implantación del cribado poblacional con PSA, la prostatectomía radical no redujo la mortalidad global o por cáncer de próstata en comparación con la observación, durante al menos 12 años de seguimiento.
Comentario
En 2011 se publicó un ensayo2 parecido a este, en población sueca, que mostró una reducción de la mortalidad en pacientes con cáncer de próstata localizado sometidos a prostatectomía radical. Este estudio se realizó en una época previa a la introducción masiva del cribado con PSA, e incluyó a pacientes con cáncer de próstata localizado, pero en estadios más avanzados que los incluidos en el estudio actual.
Este es el primer ensayo que compara prostatectomía radical y observación en pacientes con cáncer de próstata localizado, detectado a través del cribado con PSA (y, por tanto, en estadios verdaderamente precoces y asociados a mayor riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento). Solo en aquellos pacientes con mayor riesgo (PSA .10 ng/ml o tumor de riesgo intermedio-alto) la prostatectomía radical redujo (un 30%) la mortalidad. Sin embargo, los pacientes con mayor riesgo son solo una muy pequeña minoría de los que son diagnosticados mediante cribado con PSA, que no llega a compensar con beneficios los perjuicios de la aplicación del cribado poblacional.
Bibliografía
1. Institut Català de la Salut. Creative Commons. www.3clics.cat. 7SETmanal. http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=ArticlePage&id=602
2. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, Garmo H, Stark JR, Busch C, et al; SPCG-4 Investigators. Radical prostatectomy versus watchful waiting in localized prostate cancer. N Engl J Med. 2011;364:1708-17.
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INCONTINENCIA DE ORINA EN EL EMBARAZO: SE PUEDE PREVENIR
Pregunta
¿Se puede prevenir la incontinencia urinaria al final del embarazo?
Respuesta
Los ejercicios de entrenamientodel suelo pélvico durante el tercer trimestre del embarazo son efectivos en la prevención primaria y secundaria de la incontinencia urinaria al final del embarazo.
Resumen del artículo1
Stafne S, Salvesen K, Romundstad P, Torjusen I, Mørkved S. Does regular exercise including pelvic floor muscle training prevent urinary and anal incontinence during pregnancy? A randomised controlled trial. BJOG. 2012;119:1270-80.
Objetivo. Evaluar si las mujeres embarazadas que realizan un programa de ejercicio físico general, que incluye entrenamiento de los músculos del suelo pélvico (EMSP), refieren menos incontinencia urinaria y anal al final del embarazo que un grupo de mujeres que reciben la atención habitual.
Método. Un total de 855 mujeres embarazadas en las semanas 18 a 22 de gestación fueron aleatorizadas a recibir durante 12 semanas un programa estructurado de ejercicio físico supervisado semanal, incluyendo entrenamientos de los músculos del suelo pélvico (EMSP), o el manejo habitual, con entrega de información escrita y recomendaciones en relación con el embarazo. Se excluyeron aquellas mujeres con embarazo múltiple o con enfermedades que pudieran interferir en su participación.
Resultados. Entre las mujeres que eran continentes al inicio del estudio la incidencia de incontinencia de estrés y de urgencia fue menor en el grupo de intervención. Entre las incontinentes, la intervención disminuyó la prevalencia de incontinencia de urgencia y de incontinencia de estrés. En el subanálisis según paridad, la intervención disminuyó la prevalencia de incontinencia urinaria (odds ratio [OR] 0,6, intervalo de confianza [IC] 0,4 a 0,9) y de incontinencia urinaria grave (OR 0,4, IC 0,2 a 0,9) en nulíparas, y la prevalencia de incontinencia fecal en multíparas (OR 0,2, IC 0,1 a 0,8).
Conclusión. Un programa guiado de ejercicio que incluya EMSP en mujeres gestantes durante el tercer trimestre es efectivo en la prevención primaria y secundaria de la incontinencia urinaria al final de la gestación.
Comentario
Estos resultados son congruentes con los de una revisión2 publicada recientemente en la que se comparan diferentes estrategias de entrenamiento del suelo pélvico. Aunque la revisión no ha encontrado evidencia suficiente para recomendar una estrategia por encima de las demás, ha puesto de manifiesto que la supervisión frecuente y regular (p. ej., semanal) de los ejercicios de entrenamiento aumenta las posibilidades de mejora.
Se estima que la eficacia de las recomendaciones orales y por escrito para la contracción de la musculatura pélvica es solo del 50%. Por ello, los programas guiados obtienen mejores resultados.
Bibliografía
1. Institut Català de la Salut. Creative Commons. www.3clics.cat.7SETmanal. http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=ArticlePage&id=604
2. Hay-Smith EJ, Herderschee R, Dumoulin C, Herbison GP. Comparisons of approaches to pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2011. 7;(12): CD009508.
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CIPROFLOXACINO Y PIELONEFRITIS: 7 MEJOR QUE 14
Pregunta
¿La pauta de ciprofloxacino de 7 días es comparable a la de 14 días en el tratamiento de la pielonefritis aguda (PNA) adquirida en la comunidad en mujeres?
Respuesta
Sí, los objetivos de curación tanto a corto como a largo plazo son comparables para ambas duraciones del tratamiento. No obstante, el ciprofloxacino no suele ser el tratamiento de elección en nuestro medio, por la elevada tasa de resistencias a este antibiótico.
Resumen del artículo
Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB, Kahlmeter G, Kuylenstierna N, Lannergård A, et al. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012 Aug 4;380(9840):484-90.
Objetivo. Comparar la eficacia de una pauta de ciprofloxacino de 7 días de duración con otra de 14 días en mujeres con PNA adquirida en la comunidad.
Método. Ensayo de no inferioridad, llevado a cabo en Suecia. Doscientas cuarenta y ocho mujeres no gestantes con diagnóstico de sospecha de PNA adquirida en la comunidad fueron distribuidas aleatoriamente a recibir ciprofloxacino 500 mg/12 h durante 14 días o ciprofloxacino 500 mg/12 h durante 7 días placebo durante 7 días más. Se las citó para visita y recogida de muestra de orina en tres ocasiones (días 17-21, 24-28 y 42-63 del ensayo). Los objetivos fueron la resolución clínica y bacteriológica del caso a corto plazo (a los 10-14 días de la finalización del tratamiento activo; es decir, días 17-21 del estudio para las pacientes que recibieron ciprofloxacino durante 7 días y días 24-28 del estudio para las que lo recibieron durante 14 días) y a largo plazo (días 42-63 del estudio).
Se excluyeron del estudio aquellas pacientes en las que el diagnóstico clínico de PNA no se confirmó posteriormente mediante cultivo, aquellas con gérmenes resistentes a ciprofloxacino, las que habían usado algún otro antibiótico durante el estudio y aquellas de las que se carecía de datos. El análisis se realizó por protocolo (en un 63% de las pacientes inicialmente distribuidas aleatoriamente).
Resultados. No hubo diferencias ni a corto ni a largo plazo entre los dos grupos. Ambos regímenes fueron bien tolerados. Dos pacientes abandonaron el tratamiento por mialgia (el segundo día; pauta de 7 días) y por exantema pruriginoso (el noveno día; pauta de 14 días), respectivamente. La tasa de acontecimientos adversos ocurridos después de la primera semana de tratamiento y atribuibles al antibiótico fue similar en ambos grupos. La candidiasis fue significativamente mayor entre los pacientes del grupo «14 días» (5 pacientes) que entre los del otro grupo (0 pacientes).
Conclusiones. Una pauta de ciprofloxacino, vía oral, de 7 días de duración es eficaz y segura en el tratamiento de la PNA adquirida en la comunidad en mujeres no gestantes (incluso en las más mayores y en aquellas con infecciones más graves).
Comentario1
Este estudio realizado en Suecia muestra que a los 7 días de tratamiento con ciprofloxacino la PNA en mujeres por gérmenes sensibles a este antibiótico ya está curada, prolongar el tratamiento no proporciona beneficios adicionales y, en cambio, puede resultar perjudicial. No obstante, en nuestro medio, debido a la alta tasa de resistencias, ciprofloxacino no suele ser el fármaco de elección en el tratamiento empírico de la PNA. En pacientes con factores de riesgo para tener un E. coli resistente a ciprofloxacino (edad avanzada, ingreso reciente en el hospital, tratamiento reciente con quinolonas, infección del tracto urinario [ITU] recurrente o manipulación de la vía urinaria previa) no podemos utilizar este fármaco como tratamiento empírico.
Para poder recomendar pautas más cortas de amoxicilina/ácido clavulánico u otros antibióticos más utilizados en nuestro medio se deberá disponer en el futuro de estudios que las comparen con las habituales.
Bibliografía
1. Institut Català de la Salut. Creative Commons. 3clics.cat. 7SETmanal. http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=ArticlePage&id=603&lang=CAS
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FÁRMACOS EN LA INCONTINENCIA DE URGENCIA EN LA MUJER: MISMA EFECTIVIDAD, DIFERENTE PERFIL
Pregunta
¿Cuál es la efectividad y seguridad de los diferentes fármacos utilizados en la incontinencia urinaria en la mujer?
Respuesta
La efectividad de los diferentes fármacos para la incontinencia urinaria es limitada y similar para todos ellos. Hay que tener en cuenta el perfil de efectos secundarios, de cada fármaco.
Resumen del artículo
Shamliyan T, Wyman JF, Ramakrishnan R, Sainfort F, KaneRL. Benefits and harms of pharmacologic treatment for urinary incontinence in women: a systematic review. Ann Intern Med. 2012 Jun 19;156(12):861-74, W301-10.
Objetivo. Evaluar la eficacia y la seguridad de los fármacos para la incontinencia en mujeres.
Método. Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios (ECA), metaanálisis de ECA o estudios observacionales que evaluaran la eficacia y la s
eguridad de algún tratamiento farmacológico en la reversión total de la incontinencia de urgencia en mujeres. Se identificaron 94 estudios.
Resultados. Se resumen en la tabla 1:
Conclusiones. La efectividad de los diferentes fármacos para la incontinencia urinaria es limitada y similar para todos ellos. Hay que tener en cuenta el perfil de efectos secundarios, de cada fármaco. Faltan evidencias sobre la adherencia y la seguridad de los fármacos a largo plazo.
Comentario1
El reentrenamiento de la vejiga, los ejercicios para el refuerzo del suelo pélvico y determinados hábitos son tratamientos eficaces en la incontinencia urinaria². Cuando sea necesario, además, tratamiento farmacológico para la incontinencia urinaria de urgencia en la mujer, como la efectividad de los diferentes fármacos es limitada y similar para todos ellos, habrá que tener en cuenta el perfil de efectos secundarios, las características de las pacientes (las mujeres con incontinencia de urgencia se pueden beneficiar de solifenacina como fármaco de segunda elección; en mujeres mayores oxibutinina, trospio o darifenacina pueden ser útiles; en mujeres con medicación concomitante, trospio reduce el número de episodios de incontinencia) y el precio de cada producto a la hora de escoger.
Bibliografía
1. Institut Català de la Salut. Creative Commons. 3clics.cat. 7SETmanal. http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=ArticlePage&lang=CAS&id=552
2. Bendahan G, Fortuny M, Garolera D, Gras R, Narbona P, Vila MA. Recomanacions per a l’ús de bolquers en la incontinencia urinària. [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2002. Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 4. [URL disponible en: www.gencat.net/ics/professionals/guies/bolquers/index.htm]
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LITIASIS: BEBE AGUA
Pregunta
¿El aumento de la ingesta de agua es efectivo en la prevención primaria y secundaria de las litiasis urinarias?
Respuesta
El aumento de la ingesta hídrica podría disminuir las recurrencias de la litiasis urinaria. No se dispone de estudios sobre prevención primaria de litiasis mediante una mayor ingesta de agua.
Resumen del artículo
Bao Y, Wei Q. Water for preventing urinary stones. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;6:CD004292.
Objetivo. Evaluar la efectividad del aumento de la ingesta de agua en la prevención primaria y secundaria de la litiasis urinaria.
Método. Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios (ECA) y cuasi-ECA, de al menos 3 meses de duración, que evaluaran la efectividad del aumento de la ingesta de agua en la prevención primaria o secundaria de las litiasis renales.
Solo se identificó un ECA, en prevención secundaria, con casi 200 participantes, en el que se comparaba la ingesta hídrica abundante (para conseguir una diuresis mínima de 2 l/día) con la ingesta habitual, a lo largo de 5 años.
Resultados. La intervención se mostró favorable en la reducción de la tasa de recurrencia de litiasis (del 27% en el grupo control y del 12% en el grupo intervención; risk ratio 0,45, intervalo de confianza [IC] 0,24-0,84) y en el aumento del intervalo medio entre episodios (de 2,09 1,37 años en el grupo control y de 3,23 1,1 años en el grupo intervención; diferencia media 1,14, IC 0,33-1,95). No se evaluó la incidencia de efectos adversos con la intervención.
No se explicó el método de aleatorización; dado el tipo de intervención, no pudo aplicarse ciego a participantes ni investigadores, y no se comunicó si se había aplicado a los evaluadores de los resultados, no se realizó análisis por intención de tratar (no obstante, las pérdidas fueron solo del 9% a lo largo de los 5 años que duró el estudio), y no se pudo comprobar la existencia de otros posibles sesgos.
Conclusiones. La evidencia proveniente de un solo estudio indica que una mayor ingesta hídrica reduce el riesgo de recurrencia de las litiasis urinarias y prolonga el intervalo medio entre recurrencias. No obstante, la posibilidad de sesgos en este estudio no permite asumir con firmeza esta conclusión.
Comentario1
Algunos estudios observacionales han sugerido que la ingesta hídrica abundante es un buen método para prevenir la aparición y la recurrencia de litiasis renales. Esta revisión de ensayos clínicos sobre el tema solo encontró un estudio, que concluyó que la ingesta hídrica de al menos 2 litros al día ayuda a prevenir la aparición y recurrencia de litiasis renales. Sin embargo, el ensayo presenta algunas limitaciones metodológicas que no permiten aceptar esta conclusión como definitiva. En cualquier caso, la ingesta de 2 litros de agua al día parece bastante inocua.
Bibliografía
1. Institut Català de la Salut. Creative Commons. 3clics.cat.7SETmanal. http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=ArticlePage&lang=CAS&id=606
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TRATAMIENTO DEL CÓLICO NEFRÍTICO: BEBE AGUA, PERO DE MOMENTO SIN PASARTE
Pregunta
¿Es la administración de diuréticos o fluidos a alto volumen beneficiosa en el tratamiento del episodio agudo de cólico nefrítico?
Respuesta
Hoy por hoy no lo sabemos. Los estudios disponibles presentan limitaciones metodológicas que no permiten sacar conclusiones al respecto.
Resumen del artículo
Worster AS, Bhanich Supapol W. Fluids and diuretics for acute ureteric colic. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD004926. DOI: 10.1002/14651858.CD004926.pub3.
Objetivo. Analizar los beneficios y riesgos asociados al uso de diuréticos y a la administración de fluidos (vía oral o intravenosa) a alto volumen (por encima de los niveles de mantenimiento) en el tratamiento del cólico nefrítico no complicado en adultos.
Método. Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios (ECA) y cuasi-ECA(incluyendo la primera fase de estudios aleatorios cruzados) que evaluaran el uso de diuréticos o la administración de fluidos a alto volumen (vía oral o intravenosa) en el tratamiento del cólico nefrítico no complicado en adultos que acudieron a urgencias por primera vez durante el episodio de cólico. Fueron identificados dos estudios que evaluaron la administración de fluidos.
Resultados. Uno de los estudios (n = 60) no observó diferencias entre los dos grupos (ausencia de administración de fluidos durante 6 horas frente a administración de 3 l por vía intravenosa a lo largo de 6 horas) en cuanto a dolor a las 6 horas y necesidad de intervención quirúrgica o de manipulación mediante cistoscopia.
El otro estudio (n = 43) no mostró diferencias entre los dos grupos (hidratación intravenosa a 2 l/4 horas frente a hidratación intravenosa a 20 ml/hora) en cuanto a la expulsión de la piedra y necesidad de analgésicos.
Uno de los estudios no comunicó ningún detalle sobre posibles sesgos, y el otro presentó algunas limitaciones metodológicas (alto porcentaje de pacientes excluidos después de la aleatorización).
Conclusiones. Las limitaciones metodológicas de los estudios no permiten sacar conclusiones firmes respecto al uso de diuréticos o la administración de fluidos a alto volumen en el tratamiento del cólico nefrítico.
Comentario
La administración de fluidos o diuréticos podría ser beneficiosa en el tratamiento del cólico nefrítico a través de un efecto de arrastre de la litiasis. Esta revisión sistemática, no obstante, no permite sacar conclusiones al respecto. Dados los posibles efectos secundarios de un aumento forzado de la diuresis en el paciente con cólico nefrítico debe evitarse su uso mientras no se disponga de datos que avalen su eficacia. El potencial impacto terapéutico positivo de estas prácticas hace muy interesante la posibilidad de disponer de más estudios en el futuro.
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¿CÓMO CALCULAR EL FILTRADO GLOMERULAR?
Pregunta
¿En el cálculo del filtrado glomerular (FG) es mejor la ecuación CKD-EPI que la MDRD en cuanto a capacidad de prevención de mortalidad prematura (global y cardiovascular) y de enfermedad renal terminal en adultos?
Respuesta
La ecuación CKD-EPI es, probablemente, el mejor método de medida del FG de uso masivo disponible actualmente. Sin embargo, no es perfecta. Sigue siendo una fórmula que tiene muy en cuenta los niveles séricos de creatinina, con las limitaciones (confusión por masa muscular, ingesta de carne y estado nutricional, básicamente) que ello conlleva.
Resumen del artículo
Matsushita K, Mahmoodi BK, Woodward M, Emberson JR, Jafar TH, Jee SH, et al. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Comparison of risk prediction using the CKD-EPI equation and the MDRD study equation for estimated glomerular filtration rate. JAMA. 2012 May 9;307(18):1941-51.
Objetivo. Evaluar los riesgos asociados al uso de la ecuación CKD-EPI en lugar de la MDRD para el cálculo del FG en la población general.
Método. Se revisó la literatura científica buscando estudios de cohortes en los que se comparara el uso de las fórmulas MDRD y CKD-EPI en cuanto a la capacidad de prevención de mortalidad prematura (global y cardiovascular) y de enfermedad renal terminal en adultos.
Se identificaron 45 estudios (25 en población general, 7 en población de alto riesgo y 13 en pacientes con enfermedad renal crónica), con un total de 1,1 millones de adultos y una media de seguimiento de 7,4 años (9,4 millones persona-años).
Resultados. En casi una cuarta parte de la población general las cifras de FG fueron más altas con la ecuación CKD-EPI que con la MDRD. Esta proporción fue del 15% y del 6,6% de los individuos en las cohortes de alto riesgo y en las de pacientes con enfermedad renal crónica, respectivamente. Solo un 0,6% de los individuos de las cohortes de población general presentó cifras de FG más bajas con la CKD-EP que con la MDRD.
El uso de la CKD-EP permitió, pues, reclasificar a muchos pacientes que habían recibido el diagnóstico de enfermedad renal crónica como no nefropatía, y en algunos casos rebajar la gravedad de la nefropatía.
Los individuos que habían sido reclasificados mediante la ecuación CKD-EP presentaron menor tasa de mortalidad global y cardiovascular y menor incidencia de enfermedad renal terminal (gracias a un manejo más cuidadoso) que aquellos en los que la aplicación de la CKD-EP no había supuesto un cambio en la clasificación.
Conclusiones. La ecuación CKD-EPI clasificó a menos individuos como afectados por la enfermedad renal crónica y categorizó con mayor precisión el riesgo de muerte y de enfermedad renal terminal que la ecuación MDRD.
Comentario1
Los niveles de gravedad de la enfermedad renal crónica se establecen en función de la tasa de FG, fácilmente calculable mediante una fórmula que tiene en cuenta el nivel de creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza del paciente. La fórmula que mayoritariamente se ha utilizado hasta ahora (el MDRD) tiene algunas limitaciones, y últimamente se ha propuesto otra (la CKD-EPI) que, utilizando los mismos parámetros, calcula de manera más precisa la tasa de FG, aunque también presenta limitaciones.
Bibliografía
1. Institut Català de la Salut. Creative Commons. 3clics.cat. 7SETmanal. http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=ArticlePage&lang=CAS&id=556.