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Fiebre y convulsiones febriles
Miguel Ángel Fernández-Cuesta Valcarce
Especialista en Pediatría
CS Juan de la Cierva. Getafe. Madrid
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FIEBRE

La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la consulta de pediatría. Suele definirse por la presencia de una temperatura rectal superior a 38 oC. La temperatura axilar suele dar una medición 0,5 oC por debajo de la rectal. Los termómetros timpánicos ofrecen una lectura rápida, pero menos fiable. La fiebre es un mecanismo de defensa natural que interfiere en el crecimiento y la replicación de virus y bacterias, y no causa complicaciones neurológicas1. No obstante, genera en la familia mucha angustia, que en ocasiones puede ser transmitida al propio pediatra y conducir a un sobretratamiento.

 

Se habla de fiebre sin foco (FSF) cuando no se descubre el origen de la fiebre después de una historia clínica y una exploración física minuciosas, y el cuadro clínico tiene una evolución inferior a 72 horas. Un 20% de los niños que consultan por fiebre no presentan foco aparente tras la anamnesis y la exploración física iniciales. La presencia de hiperemia faríngea o timpánica aislada o de rinorrea leve no excluye el criterio de FSF2.

 

Infecciones bacterianas graves ocultas en la fiebre sin foco

La mayor parte de las FSF tienen su origen en viriasis autolimitadas o infecciones bacterianas leves en fase inicial, pero un pequeño porcentaje están causadas por una infección bacteriana grave (IBG) subyacente. Las IBG que más frecuentemente se presentan como FSF son la infección del tracto urinario (ITU), la neumonía y la bacteriemia oculta (BO).

 

• Infección urinaria. La ITU es la IBG más frecuente en el lactante con FSF. Ocurre en el 3-7% de las fiebres sin foco entre los 2 meses y los 2 años3. En los primeros 6 meses de vida es más prevalente en el sexo mascu­lino, y con frecuencia aparece asociada a anomalías estructurales del árbol urinario. A partir de esta edad también se observa en niñas. Son factores de riesgo la temperatura > 39 oC y la ITU previa.

• Neumonía. La ausencia de tos o signos respiratorios (taquipnea, retracciones costales, saturación de oxígeno (SatO2) < 95% o auscultación patológica) hace muy improbable el diagnóstico de neumonía oculta2, aunque habría que descartarla en lactantes con criterios clínicos de riesgo o cifra de leucocitos totales superior a 20.000/ml.

• BO. Es la presencia de gérmenes patógenos en el hemocultivo. Tiene una prevalencia del 1-1,5% en niños de 3 meses a 3 años con FSF > 39 oC. El neumococo es el principal germen responsable (85-90% en la era prevacuna neumocócica), seguido por salmonela (5%) y meningococo (1%). Se estima que el riesgo de bacteriemia por neumococo ha disminuido en un 60% desde la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada. La evolución natural de la bacteriemia oculta por neumococo es hacia la resolución espontánea en el 75% de los casos, infección localizada (otitis media aguda, neumonía, artritis) en el 20% y bacteriemia persistente que evolucionará hacia enfermedad invasora grave (sepsis, meningitis o ambas) en el 5% restante. El riesgo de bacteriemia es muy bajo con una Ta < 39 oC, y aumenta proporcionalmente a medida que lo hace la temperatura, llegando a rondar el 5% para fiebres > 40,5 oC4.

La enfermedad invasora por meningococo puede presentarse en el 15% de los casos como FSF, preferentemente en niños de 3 meses a 3 años. No existen factores predictivos de bacteriemia por meningococo en el lactante febril, ni clínicos ni analíticos. La desviación izquierda en el hemograma, con cifras de cayados > 10% es característica de la bacteriemia por meningococo, pero su valor predictivo positivo es muy bajo. Hay pocos datos sobre la evolución espontánea de la bacteriemia causada por salmonela.

 

Aproximación diagnóstica inicial

Lo primero será detectar signos de infección potencialmente grave. Puede utilizarse una regla nemotécnica: «A»: alerta o actividad disminuidos, «B» (breath): signos de dificultad respiratoria, como tiraje y taquipnea, «C»: alteraciones en la circulación o el color (taquicardia, palidez, mala perfusión, petequias), «D»: disminución en la diuresis o hidratación5. La presencia de cualquiera de estos signos indica la derivación inmediata a urgencias del hospital. El riesgo de BO e IBG se relaciona con la edad (mayor riesgo a menor edad), el estado general y, con menor fuerza, con la magnitud de la fiebre.

 

Edad

La edad es el primer factor que se debe tener en cuenta ante un niño febril. La probabilidad de presentar una IBG es mayor en menores de 3 meses (2-3%) y sobre todo en menores de 1 mes (1 de cada 8)2. El riesgo disminuye entre los 3 y los 36 meses, y a partir de esa edad es muy raro que una IBG se manifieste sin síntomas focales.

 

Estado general

Existen diversas escalas clínicas para valorar el riesgo de padecer una IBG. Sin embargo, no están fácilmente disponibles, precisan tiempo para aplicarlas y además, con frecuencia, los niños se presentan con fiebre de pocas horas de evolución y escasa afectación del estado general a pesar de tener una infección bacteriana subyacente, por lo que no sustituyen al «ojo clínico» y siempre habrá que tener en cuenta la impresión de los padres.

 

Las más empleadas en menores de 3 meses son la escala YIOS (Young Infant Observation Scale) (tabla 1), útil para detectar bacteriemia y meningitis, aunque no para infección urinaria, y los criterios de Rochester, que incluyen el resultado de determinaciones analíticas para identificar a lactantes menores de 3 meses con bajo riesgo de infección bacteriana (tabla 2). Para niños de entre 3 meses y 3 años se emplea la escala observacional de Yale (YOS) (tabla 3). Si la puntuación es ≤ 10 solo hay un 3% de probabilidad de IBG; si está entre 10 y 15 asciende a un 26% y alcanza el 92% si ≥ 16.

 

Como grupo, los niños con bacteriemia presentan una puntuación en la escala de Yale superior a los niños sin bacteriemia, pero es una diferencia pequeña desde el punto de vista clínico.

 

Para Beekler6, las características clínicas asociadas a un riesgo aumentado son la presencia de vómitos, retracciones costales (tiraje) y mala perfusión periférica.

 

El National Institute for Clinical Excellence (NICE)7 propone una guía de práctica clínica con un sistema de luces de semáforo para identificar el riesgo de enfermedad seria en niños menores de 5 años con fiebre (tabla 4). La presencia de algún signo o síntoma de la columna roja indica riesgo elevado de enfermedad grave, alguno ámbar muestra riesgo intermedio y la ausencia de síntomas o signos ámbares o rojos se considera de bajo riesgo. La presencia de algún signo de alto riesgo indica la derivación inmediata del niño al hospital.

Magnitud de la fiebre

IBG como la ITU y la BO son más frecuentes con temperaturas superiores a 39 oC, por lo que en el niño mayor de 3 meses con una fiebre de alto grado se considera un factor de riesgo. Sin embargo, muchas infecciones víricas cursan también con temperaturas de entre 39 y 40 oC. Fiebres de más de 40 oC y sobre todo las que alcanzan 40,5 oC o superiores son más propias de infecciones bacterianas. La respuesta a los antitérmicos no se relaciona con la gravedad de la infección (grado de recomendación A).

 

Pruebas complementarias

Una vez realizadas la anamnesis y la exploración física sin evidenciar un foco aparente, se plantea la posibilidad de hacer pruebas complementarias en los niños con mayor riesgo de presentar una IBG.

 

Analítica urinaria

Todos los lactantes menores de 1 año con FSF deben considerarse en riesgo de padecer una infección urinaria (grado de recomendación A).

 

La tira reactiva en el medio extrahospitalario es muy útil para orientar sobre la necesidad de recoger un urocultivo y, eventualmente, iniciar un tratamiento empírico hasta su resultado. Los nitritos pueden detectar de manera indirecta la presencia de bacteriuria, ya que se forman por la metabolización de los nitratos urinarios por ciertos microorganismos, sobre todo gramnegativos entéricos. Esta conversión requiere una permanencia de 4 horas de la orina en la vejiga, lo que no suele ocurrir en los lactantes, que la vacían con mucha frecuencia. Tiene una especificidad muy alta, pero una sensibilidad baja, por lo que es útil para detectar la ITU cuando es positiva, pero tiene poco valor para descartarla cuando es negativa.

 

La piuria o leucocituria puede valorarse indirectamente por la esterasa leucocitaria de la tira reactiva. Tiene una sensibilidad del 85-95%, pero una especificidad menor, por lo que los falsos positivos son relativamente frecuentes. Es rara la presencia de ITU en ausencia de piuria8 y esta también es negativa en la bacteriuria asintomática.

 

En lactantes de edad superior a los 3 meses y sin aspecto tóxico, una tira reactiva negativa para nitritos y esterasa leucocitaria puede considerarse fiable para la detección de infección urinaria5. Si es positiva para nitritos, hace que la infección urinaria sea muy probable, y estará indicado iniciar un tratamiento antibiótico empírico previa recogida de una muestra adecuada para urocultivo hasta conocer su resultado. Si es negativa para nitritos y positiva para leucocitos, habría que recoger un urocultivo e individualizar la decisión de tratamiento antibiótico o esperar al resultado.

 

Es obligado recoger un urocultivo mediante técnica estéril (sondaje o punción suprapúbica)3 cuando se vaya a instaurar tratamiento antibiótico en un lactante con FSF, dado que el urocultivo recogido por bolsa perineal tiene un alto porcentaje de falsos positivos (30%) y, por tanto, no permite un diagnóstico de confirmación de ITU, aunque sí es válido para descartarla. Podría ser una técnica aceptable cuando no se vaya a iniciar un tratamiento antibiótico inmediato. El sondaje vesical es casi tan específico y sensible como la punción suprapúbica en cuanto a la fiabilidad del urocultivo7 y es menos doloroso.

 

Analítica sanguínea

• Hemograma. El recuento leucocitario es, en general, poco útil para detectar o descartar una IBG. Se considera de riesgo una cifra de leucocitos totales superior a 15.000 o inferior a 5.000/mm3 o de neutrófilos totales por encima de 10.000/mm3. Sin embargo, el hemograma tiene características diferentes según la infección se deba a un grampositivo (neumococo) o gramnegativo (salmonela o meningococo), de manera que en estos últimos puede no existir leucocitosis, aunque sí desviación a la izquierda. Una cifra de leucocitos totales superior a 20.000/mm3 se asocia a un riesgo aumentado de neumonía oculta.

• Proteína C reactiva (PCR).Tiene mayor valor predictivo que el hemograma, es útil como marcador de infección bacteriana cuando se encuentra por encima de 150 mg/dl, pero tarda al menos 12 horas en empezar a elevarse, por lo que tiene poco valor en fiebres de corta evo­lución. Valores de PCR < 20 mg/l son propios de infecciones víricas.

• Procalcitonina (PCT). Se eleva más precozmente que la PCR (a las 3 horas). En infecciones víricas no suele superar 1 ng/ml, y por encima de 20 ng/ml es indicativa de IBG. Varios estudios han revelado que la PCT tiene mayor rendimiento como indicador de IBG que la PCR y el recuento de leucocitos. Sin embargo, estos ensayos han incluido a niños febriles con ITU u otros síntomas focales de infección, por lo que aún se desconoce su rendimiento en el diagnóstico de niños con FSF y buen estado general9.

• Radiografía (Rx) de tórax. Está indicada en lactantes menores de 3 meses con clínica respiratoria (grados de recomendación B). No hay evidencia suficiente para determinar cuándo se debe hacer una Rx en mayores de 3 años. Debe plantearse en el caso de Ta > 39o C con leucocitosis > 20.000/mm3 (grado de recomendación C). En niños con FSF < 39 oC sin criterios clínicos de riesgo no está indicada de entrada la realización de una Rx de tórax en ausencia de clínica respiratoria10.

• Punción lumbar. La exploración física puede hacer sospechar la existencia de meningitis en mayores de 3 meses y por ello la punción lumbar no está indicada sistemáticamente en este grupo de edad, al contrario de lo que sucede en el menor de 3 meses2.

 

Manejo inicial (tabla 5)7

Todos los niños con FSF y aspecto tóxico o edad < 3 meses deben ser derivados al hospital para realizar una analítica urinaria, hemograma, hemocultivo, PCR y, según los resultados, valorar la realización de una Rx de tórax y una punción lumbar.

Menores de 3 meses (independientemente del riesgo)

•  Tomar la Ta, frecuencia cardíaca y respiratoria, y derivar a urgencias para realizar hemograma, hemocultivo, PCR o PCT y analítica urinaria con urocultivo recogido por sondaje. Practicar una Rx de tórax si existen signos respiratorios, coprocultivo en caso de diarrea y punción lumbar si edad < 1 mes, mal estado general, o si la cifra de leucocitos es < 5.000 o > 15.000/ml en el hemograma.

 

Edad de 3 a 36 meses

• Alto riesgo (≥ 1 rojo): derivar a urgencias para realizar hemograma, hemocultivo, PCR o PCT, analítica urinaria con urocultivo recogido por sondaje, punción lumbar y Rx de tórax (independientemente de la Ta y la cifra de leucocitos).

• Riesgo intermedio (≥ 1 ámbar): derivar a urgencias para realizar hemograma, hemocultivo, PCR o PCT y analítica urinaria con urocultivo recogido por sondaje. Considerar punción lumbar para menores de 12 meses y Rx de tórax en caso de fiebre > 39 oC y leucocitosis > 20.000/ml.

• Riesgo bajo: análisis de orina para valorar la posibilidad de infección urinaria. No se recomienda realizar analítica de sangre o Rx de tórax de forma sistemática.

 

Cuando después de hacer estas evaluaciones no se alcance el diagnóstico, se puede tratar a los niños de bajo riesgo en el domicilio, siempre que se brinde a los padres el consejo apropiado, incluida una explicación comprensible de los signos de alarma. En cambio, en los casos de riesgo intermedio o alto, se debe considerar el ingreso hospitalario. Se desaconseja la prescripción de antibióticos orales a niños con FSF aparente. Sin embargo, si se sospecha enfermedad meningocócica, se recomienda administrar antibióticos parenterales tempranamente (bencilpenicilina o una cefalosporina de tercera generación)7,11.

 

La figura 1 muestra el árbol de decisión propuesto en el protocolo de FSF de la Asociación Española de Pediatría (AEP)2.

Edad superior a 36 meses

Se considera que el riesgo de IBG subyacente en una FSF es mínimo a partir de esa edad y, por tanto, la actitud es similar a la que se debe tomar frente a un adulto.

 

Tratamiento de la fiebre

La sola presencia de la fiebre no siempre obliga a iniciar un tratamiento. La fiebre puede producir sensación de malestar en el niño y aumentar las pérdidas insensibles de líquidos, pero a excepción de niños con enfermedades crónicas o críticamente enfermos que puedan no tolerar el incremento de la demanda metabólica inducida por la fiebre, no hay evidencia de que la reducción de la fiebre disminuya la morbimortalidad del proceso. Tampoco se ha demostrado que el tratamiento antitérmico reduzca la recurrencia de las crisis febriles. Por todo lo anterior, el objetivo del tratamiento no debería ser la normotermia, sino mejorar el estado general del niño.

 

Se debe asegurar una hidratación adecuada y evitar el arropamiento excesivo para prevenir la deshidratación. La aplicación de alcohol, que puede provocar intoxicación por inhalación, y los baños de agua fría, que podrían incluso incrementar la temperatura central por vasoconstricción cutánea, están formalmente contraindicados. Según un número limitado de estudios, el baño con agua templada asociado a antitérmicos podría contribuir a la reducción de la temperatura, pero este efecto es transitorio y se asocia a molestias. Por todo lo anterior, no se recomienda, de entrada, el empleo de medidas físicas para tratar la fiebre11,12.

 

La alternancia o la combinación de antitérmicos es una práctica muy extendida, incluso favorecida o permitida por médicos. Sin embargo, solo hay evidencia marginal sobre el beneficio del tratamiento combinado de estos productos en comparación con su efecto por separado13. Además, existen dudas sobre la seguridad de esta práctica, dado que el ibuprofeno bloquea las prostaglandinas renales e inhibe la producción de glutatión (imprescindible para la excreción del metabolito tóxico del paracetamol) y puede conducir a errores de dosificación y promover la «fiebrefobia», por lo que es una práctica que no se recomienda5,7,11.

 

El paracetamol se administra en dosis de 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas (máximo 75 mg/kg/día o 90 mg/kg/día menos de 3 días consecutivos). El inicio de acción ocurre a los 30-60 minutos, con un pico a las 3-4 horas, una duración de 4-6 horas y una reducción de la temperatura de 1-2 oC.

 

El ibuprofeno, 10 mg/kg/dosis cada 6 horas, tiene un inicio de acción, pico y reducción de temperatura similares, pero un efecto algo más prolongado (6-8 horas).

 

El paracetamol y el ibuprofeno tienen un perfil de seguridad similar. Aunque se han comunicado casos de hepatotoxicidad con paracetamol con las dosis recomendadas, lo habitual es que se produzca como consecuencia de una sobredosificación, bien por dosis superiores a 15 mg/kg o con intervalos inferiores a 4 horas, que resulten en dosis superiores a 90 mg/kg/día durante varios días. El ibuprofeno puede causar gastritis, aunque es poco habitual en su uso durante un proceso febril. No parece empeorar los síntomas de asma1. Mención especial merece la posibilidad de nefrotoxicidad por antiinflamatorios no esteroideos (AINE), habitualmente tras la administración de dosis adecuadas14. En niños con deshidratación, la síntesis de prostaglandinas es un importante mecanismo para el mantenimiento del flujo renal adecuado, que podría verse interferido por el uso de ibuprofeno u otros AINE. Sin embargo, no se conoce la incidencia real de la insuficiencia renal secundaria al uso de ibuprofeno durante un corto espacio de tiempo. Los niños con mayor riesgo de padecer esta complicación son aquellos con deshidratación, enfermedad cardiovascular, nefropatía de base o uso concomitante de otros medicamentos nefrotóxicos. Otro potencial grupo de riesgo son los lactantes menores de 6 meses.

 

El metamizol magnésico, en dosis de 10 mg/kg/dosis cada 6 horas por vía oral o rectal o en 0,05-0,1 ml/kg/dosis, diluido por vía intravenosa (iv) tiene también efecto antitérmico, pero presenta el riesgo potencial de agranulocitosis, por lo que es poco utilizado.

 

CONVULSIONES FEBRILES

Las crisis febriles son el tipo de convulsión más frecuente en la infancia. Ocurren típicamente entre los 6 meses y los 6 años de edad y pueden afectar al 3-5% de los niños. El riesgo de recurrencia después de la primera convulsión febril es de, aproximadamente, el 33%. Se denominan convulsiones febriles simples las que no tienen síntomas focales, duran menos de 15 minutos y no se repiten en las siguientes 24 horas. Las crisis febriles simples no producen ningún daño neurológico y el riesgo de epilepsia posterior probablemente no sea diferente al de la población general15 (tabla 6).

 

Las crisis febriles pueden aparecer antes del inicio de la fiebre o solo con una leve elevación de la temperatura, aunque habitualmente la fiebre es superior a los 38,5 oC. Sin embargo, cuanto menor es el grado y la duración de la fiebre previa a la convulsión, mayor es el riesgo de recurrencia16. Otros factores que aumentan este riesgo son la edad temprana en la primera convulsión febril y los antecedentes familiares de convulsiones febriles. Parece haber una predisposición genética, con riesgo de crisis febriles de, aproximadamente, el 10-20% si existen hermanos afectados, que puede ser mayor si los padres también tienen ese antecedente16. No está demostrado que los antitérmicos reduzcan la recurrencia de las crisis febriles17. Tampoco se puede recomendar en este momento la profilaxis continua ni intermitente con medicamentos antiepilépticos para prevenir crisis febriles recurrentes16,18.

 

La determinación del hemograma, los electrólitos séricos, el calcio, el fósforo, el magnesio o la glucosa no se debe realizar de forma sistemática con el único propósito de identificar la causa de una convulsión febril simple. Los estudios de laboratorio deben ir dirigidos a la identificación de la causa de la fiebre del niño.

 

La punción lumbar debe realizarse en todo niño con fiebre y crisis convulsiva que presente síntomas o signos de sospecha de meningitis o infección intracraneal. Puede considerarse como opción en lactantes entre los 6 y 12 meses de edad incorrectamente vacunados o tratados previamente con antibióticos que presenten una convulsión y fiebre, por la posibilidad de que el tratamiento antibiótico enmascare los signos de meningitis19. En cualquier caso, el riesgo de meningitis bacteriana en niños que presentan crisis febriles simples es muy bajo18,20.

 

No hay evidencia de que el resultado de un electroencefalograma (EEG), realizado en el momento de presentación de una convulsión febril simple o durante el mes siguiente, sea predictivo de la recurrencia de convulsiones febriles o del desarrollo de convulsiones afebriles/epilepsia ulterior, por lo que no está indicado en la evaluación de un niño neurológicamente sano con una convulsión febril simple. En todo caso, podría valorarse en los casos de patología neurológica previa, crisis prolongadas o focales o alteraciones neurológicas residuales.

 

Las pruebas de neuroimagen tampoco están indicadas después de una convulsión febril simple, pero podrían estarlo cuando existan características clínicas de trastorno neurológico, por ejemplo, microcefalia o macrocefalia, anomalías neurocutáneas, déficit neurológico preexistente, déficit neurológico postictal que persista más de unas pocas horas o también en las convulsiones febriles recurrentes complejas. La resonancia magnética es más sensible que la tomografía computarizada para los trastornos cerebrales que pueden presentar crisis convulsivas16.

 

 

La mayoría de las convulsiones febriles son breves y han cedido antes de que el paciente llegue al centro de salud. Si la crisis persiste, está indicado el tratamiento con diazepam por vía iv. lenta (0,3 mg/kg a un ritmo de 2 mg/min, máximo 5 mg por dosis para < 5 años y 10 mg para ≥ 5 años) o por vía rectal si no se consigue acceso venoso (0,5 mg/kg , máximo 20 mg por dosis).

 

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