Escalas y pruebas de valoración funcional y cognitiva en el mayor

Puntos clave

• Las valoraciones funcional y cognitiva son dos áreas geriátricas que se benefician de la valoración mediante escalas; el médico de familia debe ser prudente en su elección y en su interpretación.
• El índice de Barthel es una de las mejores escalas para valorar la funcionalidad en acciones básicas (actividades básicas de la vida diaria, ABVD).
• No se dispone de adecuadas escalas para valorar las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). A pesar de ello, el índice de Lawton y Brody sigue siendo una de las más empleadas.
• Las dos pruebas de ejecución más utilizadas son el «test de la marcha» y el de «levántese y ande».
• Aunque las pruebas de ejecución son sencillas y valoran un área concreta (movilidad, marcha, equilibrio), se relacionan bien con otras medidas de funcionalidad, concretamente las que valoran las AIVD.
• El cuestionario de Pfeiffer y el set-test de Isaac son dos buenas pruebas de rápida valoración o de cribado del deterioro cognitivo.
• Para valorar más en extensión la función cognitiva, se recomienda el Mini-examen Cognoscitivo (MEC), o la traducción y adaptación al español del original Mini-mental test de Folstein (MMSE).
• Emplear más de dos pruebas en una misma área incrementa el potencial diagnóstico y el valor predictivo.
• Independientemente de la puntuación final, deben registrarse los componentes de la prueba en los que el paciente ha fallado.

Introducción

La valoración funcional y cognitiva constituye un pilar importante en la evaluación de las personas mayores, fundamentalmente englobada en una valoración multidimensional, muchas veces como un componente más de la valoración geriátrica integral (VGI). Y se dispone de herramientas (escalas y pruebas) que ayudan a estructurar y realizar esta valoración de una forma estandarizada.

En este capítulo se exponen las principales escalas y pruebas recomendadas y cómo emplearlas de una manera correcta, e integrándolas con la práctica asistencial. Se mencionan las que, por su extendido uso, validación y compatibilidad con la práctica diaria en Atención Primaria (AP), el autor considera más útiles (tabla 1), admitiendo este criterio una variabilidad según las preferencias y experiencia en los diferentes equipos de profesionales^1-3.

Escalas y pruebas en la valoración funcional⁴

El estado funcional constituye el mejor indicador de salud global en la persona mayor, y su alteración puede tener su origen en variaciones de otras áreas (física, mental o social); tiene, además, pronóstico en cuanto a eventos adversos de salud, progresivo deterioro o mayor discapacidad o dependencia. La funcionalidad es la característica por la que una persona se maneja y desenvuelve de manera autónoma para diferentes actividades, desde las más elementales y en el entorno más inmediato (domicilio), a las más complejas en la comunidad.

En su valoración estructurada se distinguen las ABVD, las AIVD y las pruebas de ejecución o desempeño.

Escalas de valoración de las actividades básicas de la vida diaria

Las ABVD valoran el autocuidado y las necesidades básicas para que el paciente pueda mantenerse autónomo en su medio inmediato, es decir, su domicilio (comer, desplazarse, asearse, vestirse, contener esfínteres).

Índice de Barthel⁵ (tabla 2)

Constituye la escala más extendida para valorar las ABVD, fundamentalmente en pacientes domiciliarios o con deterioros más notables, en rehabilitación, para la valoración del grado de minusvalía, discapacidad o dependencia, etc. Esto se debe a unas características adecuadas y prácticas:

• Rango alto y discriminante, tanto de funciones (diferentes aspectos de movilidad, de autocuidado, de continencia, etc.) como en sus posibilidades de respuesta.

• Puntuación de 0 a 100 puntos, puntuando las actividades con 0, 5, 10 o 15 puntos, con categorización del resultado en diferentes grados de dependencia.

• Extenso uso y experiencia en diferentes situaciones, adecuado grado de validación, y potencial predictivo y de control y monitorización de la situación de la persona.

Índice de Katz

Es otra escala que hasta hace años se empleó bastante en el medio rehabilitador y en atención domiciliaria, pero que hoy en día ha quedado relegada. Su característica más destacable es la ordenación jerárquica de sus ítems reflejando la progresión natural en la pérdida y la recuperación de la función. Sus mayores inconvenientes son la complejidad de la categorización final limitación en el rango de actividades valoradas, y escasa sensibilidad para detectar pequeños cambios.

Escalas de valoración de las actividades instrumentales de la vida diaria

Las AIVD, que requieren más destreza y habilidad, valoran actividades necesarias para mantener la independencia en el hogar y poder permanecer autónomamente en la comunidad (hacer la compra, preparar la comida o hacer labores de la casa, desplazarse y utilizar transportes, usar el teléfono, llevar la contabilidad doméstica, etc.). Son las que primero se deterioran.

Índice de Lawton y Brody (tabla 3)

Es la escala de valoración de las AIVD más empleada en nuestro medio, a pesar de un problable sesgo de género y cultural, como consecuencia de su escasa6 adaptación transcultural y análisis de validación. Valora tres funciones con probable peor puntuación en hombres mayores, tradicionalmente asignadas hace años a mujeres: preparar la comida, cuidar de la casa y lavar la ropa; por ello, suele emplearse una variante de la escala donde no se valoran estas tres funciones en hombres. Por otro lado, es poco comprensible valorar los ítems de forma dicotómica, donde muy diversos grados de alteración de la función explorada en cada ítem puntúan de manera homogénea con un 0. Como ventajas, cuenta con que es sencilla de cumplimentar y no requiere mucho entrenamiento.   En la actualidad, está bastante avanzado el proceso de validación de un nuevo cuestionario, el cuestionario VIDA, creado en nuestro entorno para valorar las AIVD7. Tras un proceso de selección de ítems por el método Delphi, ha mostrado tener buena validez aparente, de constructo y fiabilidad. Aunque aún no están definitivamente establecidos sus puntos de corte, una puntuación de corte < 26 puntos se relaciona bien con el «test de levántate y anda». Utilidades añadidas serán la monitorización de los pacientes y sus cambios, y la detección de fragilidad.   Las láminas de la COOP-WONCA son una herramienta de valoración multidimensional, pero focalizadas fundamentalmente a la funcionalidad y calidad de vida8. Se originaron en Estados Unidos para valorar el estado funcional global en personas del medio comunitario (AP), a través de los componentes físico, emocional y social, y han sido posteriormente adaptadas y validadas en nuestro medio. En su versión reducida, consta de seis láminas (forma física, sentimientos, actividades cotidianas, actividades sociales, cambio en el estado de salud, salud global, y dolor) con cinco viñetas (posibilidades de respuesta) cada una, referidas a la situación en las últimas 2 semanas. Tiene la ventaja de su sencillez, fácil comprensión y menor sesgo de la situación cultural de la persona. Sirven fundamentalmente para hacer un seguimiento longitudinal de las personas y comparaciones poblacionales.   Durante años se usó bastante la Escala de la Cruz Roja, adaptada en el medio especializado geriátrico de España, en el Hospital Central de la Cruz Roja. Consta de una subescala de valoración físico-funcional y otra de valoración mental. Aunque su virtud es la sencillez y valorar dos importantes áreas en una misma escala, los inconvenientes son que valora un muy limitado rango de actividades (movilidad y continencia) y la sobreestimación de discapacidad cuando la persona es incontinente.

Pruebas de ejecución y Desempeño⁹

En ellas se les pide a las personas que realicen una serie de actividades físicas, relacionadas con la movilidad, la marcha o el equilibrio. Sus resultados se relacionan con los de las escalas que valoran las AIVD. Las dos más empleadas son la «prueba de velocidad de la marcha» y el «test de levántese y ande» (tabla 4).

En la «prueba de velocidad de la marcha» se le pide a la persona que camine, con su paso normal, en línea recta, una distancia variable, aunque en general se consideran 6 m. Existe una variante donde se le pide que camine rápido («prueba de la velocidad rápida de la marcha»). En personas mayores de 60 años se considera patológica si la velocidad es menor de 1 m/s; si es menor de 0,8 m/s, se rela­ciona con deterioro de la movilidad y riesgo de caídas, y por debajo de 0,6 m/s predice no solo caídas, sino también la aparición de eventos adversos de salud. No obstante, la velocidad de corte es variable según los autores y la finalidad de la prueba. Presenta buenos índices de fiabilidad y buena relación con otras pruebas de balance y movilidad.

En la «prueba cronometrada de levántese y ande» se le pide a la persona que se levante de la silla, camine 3 m y vuelva a sentarse. En general, se considera alterado si tarda más de 20 s, aunque no hay consenso y algunos autores ponen el corte en menos tiempo (15 s), y también depende de la finalidad con la que se emplee la prueba. Presenta buena fiabilidad interobservador e intraobservador, adecuada validez de constructo al relacionarlo con el test de velocidad de la marcha o el índice de Barthel, y puede predecir riesgo de caídas con una sensibilidad y especificidad superiores al 80%.

Estas pruebas a veces se ajustan por edad, debido al declinar asociado a esta, aunque no existen tablas estandarizadas en nuestro medio.

Escalas y pruebas de valoración cognitiva

Al evaluar la esfera cognitiva, es adecuado estar familiarizado con el cuestionario de Pfeiffer, sencillo y útil como primer acercamiento rápido o de cribado, y con otro de mayor sensibilidad como el MEC de Lobo, con mayor capacidad diagnóstica. Otros más específicos, orientados al cribado de la demencia, son el test de evocación de Isaac o el autocumplimentado test del informador (TIN).

Cuestionario de Pfeiffer⁹(tabla 5)

Es el Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ), un cuestionario muy breve, pero con buenos índices de sensibilidad y especificidad. Valora fundamentalmente la memoria y la orientación. Tiene una corrección en su puntuación según el nivel cultural y de escolarización.

SET-test de Isaac (tabla 6)

Se considera un test de fluencia verbal semántica, es muy sencillo y de poco tiempo de duración, aunque con buenos valores diagnósticos (sensibilidad para deterioro cognitivo del 79% y especificidad del 82%). Útil en caso de pacientes analfabetos o con déficits sensoriales, aunque tiene un rango poco delimitado de las funciones cognitivas evaluadas.

Mini-examen Cognoscitivo de Lobo¹¹(tabla 7)

Es la versión adaptada y validada al español del Mini-examen del Estado Mental (MMSE) de Folstein. También existe una versión validada y adaptada directamente del MMSE, más utilizada por neurólogos y en investigación. Consta de 30 ítems, agrupados en 11 secciones, y se tarda unos 10 minutos en cumplimentar. Es importante seguir las instrucciones de cumplimen­­tación.

El MEC valora un amplio rango de aspectos cognitivos, con una estructura bien organizada y componentes bien definidos. Presenta limitación en los pacientes con trastornos de la comunicación o déficits sensoriales.

El Test del informador (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly, IQCODE) (tabla 8),ha demostrado utilidad en la detección y diagnóstico precoz de la demencia, con mayor sensibilidad que incluso el MMSE en este sentido. Se les pide a los familiares que rellenen su apreciación de cambio del paciente en una serie de aspectos con respecto a hace 5-10 años.

Consejos generales al utilizar y seleccionar escalas

• Para seleccionar una escala o cuestionario para su uso en una consulta de AP como complemento a la evaluación clínica o como herramienta de cribado, se debería elegir aquella con la que el médico esté familiarizado, que sea breve y compatible con la práctica habitual, que haya sido correctamente construida o adaptada, y que haya demostrado suficiente validez, fiabilidad, sensibilidad, especificidad y valor predictivo para el propósito y el medio.

• El primer paso en la elección debe ser la intensidad de evaluación que se busca del área respectiva.

Hay escalas sencillas y rápidas (como el cuestionario de Pfeiffer) que sirven como una primera aproximación o cribado en el área cognitiva; pero si se desea explorarla en mayor profundidad, deben emplearse otras escalas, más largas pero con mayor rango de valoración (p. ej., el MEC) o utilizar varias de ellas.

En el área funcional, si se emplean escalas para detectar grados incipientes de deterioro o ancianos de riesgo, deberían usarse escalas de valoración de AIVD (de momento, el índice de Lawton y Brody es la más extendida) o pruebas de ejecución. Sin embargo, para valorar a pacientes con mayor grado de deterioro o domiciliarios, se dispone del índice de Barthel.

• Si se desea explorar un área en mayor profundidad, es conveniente emplear más de una escala o prueba, ya que así aumentan la sensibilidad, la especificidad y el potencial diagnóstico.

• Una escala no debe sustituir al juicio y la evaluación clínica, y debe ser empleada con destreza, empatía y de manera sensible al paciente.

• Cuando se usa una escala o prueba para la valoración clínica individual, no hay que anotar solo la puntuación sumativa o de valoración global. Es importante delimitar e indicar los aspectos o ítems en los que ha fallado. Esto es muy importante en las escalas funcionales, puesto que sirve para monitorizar las funciones y predecir cuáles se perderán o se recuperarán, que serán las inmediatamente siguientes que el paciente tenía conservadas o perdidas, respectivamente.

• Cualquier profesional sanitario (o incluso no sanitario) puede realizar las escalas mencionadas, siempre y cuando cuente con la adecuada formación y familiaridad con ellas.

Bibliografía

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