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No todo es clínica
Enfermeras frente a patología de baja complejidad, de la idea a la realidad
Yolanda Lejardi Estévez
Enfermera
EAP Premià de Mar. Barcelona
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Puntos clave

  • El aumento de la demanda general obliga a las organizaciones a revisar sus actuaciones y su forma de dar servicios a la población.
  • Es prioritario definir las acciones útiles y qué profesional puede llevarlas a cabo de forma más eficiente.
  • Las enfermeras hemos dedicado escaso tiempo de nuestras consultas a tratar a pacientes con demandas asistenciales imprevisibles, especialmente en lo que se refiere a patología banal o de baja complejidad.
  • Estudios internacionales demuestran que la contribución de las enfermeras en la atención a patología banal resulta satisfactoria para los pacientes, prescriben de forma similar y tienen un elevado nivel de resolución.
  • El consenso de equipo, la definición del modelo organizativo y la protocolización son elementos claves para trabajar en un modelo de atención a patología de baja complejidad participado por enfermeras.

La demanda de servicios de Atención Primaria (AP) ha aumentado en los países desarrollados debido al envejecimiento de la población, a las crecientes expectativas de los pacientes y a las reformas que transfieren la atención de los hospitales a la comunidad1. Este aumento de la demanda en general obliga al sistema, a las organizaciones e indudablemente a los profesionales a revisar el contenido de las actuaciones que llevan a cabo en las consultas de AP para determinar cuáles de ellas aportan beneficio real a nuestros pacientes. Desde hace años, diversos profesionales han establecido la necesidad de revisar el contenido de las acciones realizadas para establecer la utilidad de cada una de ellas y qué profesional pueda hacerlas de forma más eficiente2.

 

Para empezar, es prioritario definir aquellas acciones que son inútiles y por tanto deben dejar de hacerse; lo que J. Casajuana denomina «excesos»: exceso de controles, excesos terapéuticos, exceso de prevención y exceso de actividades terapéuticas3. Las actividades útiles o necesarias también deben ser objeto de revisión. En concreto, se debe revisar cómo dar respuesta desde los equipos a las demandas y necesidades de los usuarios que sí generan actividades de utilidad, y establecer qué profesional puede realizar cada acción de forma más eficiente, es decir, con la misma o más calidad y con el mismo coste o menor2. En muchas ocasiones, se ofrecen respuestas complejas a demandas de baja complejidad3,4, ocupando tiempo innecesario, y evitando o derivando a otros dispositivos demandas más complejas que podrían ser asumidas en AP. La capacitación de los profesionales (sanitarios y no sanitarios) que forman los equipos de AP es cada vez mayor y eso permite idear nuevos planteamientos.

 

Redistribuir las actividades entre los diferentes actores parece una necesidad apremiante para la sostenibilidad de la AP, y del sistema en general, asignando el recurso más adecuado a cada caso. Thomas Bodenheimer, en 2008, ofrecía una distribución del trabajo según las necesidades del paciente y la intensidad de la atención que necesita4. En esta contempla a diferentes agentes de salud, pero no de la forma tradicional, sino reasignando tareas y actividades a cada uno de ellos (figura 1).

 

En definitiva, deben identificarse las actividades administrativas que se realizan en las consultas que puedan ser traspasadas al equipo administrativo, problemas de salud derivados a especialistas que puedan ser resueltos en la consulta por el médico de familia y también problemas de salud atendidos por médicos que puedan ser resueltos en consultas de enfermeras.

 

En los últimos 30 años las enfermeras han avanzado y consolidado su papel en el seguimiento de patologías crónicas (necesitado también de revisión), en actividades de prevención y promoción de la salud (más o menos desarrolladas según el centro y el interés de los propios profesionales), pero se ha dedicado escaso tiempo de las consultas a tratar a pacientes con demandas asistenciales imprevisibles, especialmente en lo que se refiere a patología banal o de baja complejidad.

 

En un estudio realizado en el Servicio de Atención Primaria de l’Anoia (Institut Català de la Salut, 2006) en Catalunya, se observó que el 30% de las visitas al centro correspondían a demandas para ser atendidas en el mismo día, la mayoría problemas de salud menores, que incluyen enfermedades del aparato respiratorio, aparato locomotor y tejido conjuntivo, enfermedades infecciosas y parasitarias, traumatismos, trastornos mentales y del comportamiento, y enfermedades del aparato circulatorio. El perfil de usuario corresponde a personas jóvenes trabajadoras que priorizan la atención rápida a la longitudinalidad. Se estima que los usuarios que demandan estos servicios corresponden al 80% de la población de referencia y que generan el 20% de la atención, y que, en muchas ocasiones, acuden a los centros de urgencias, aunque este no sería el servicio más adecuado para resolver su demanda5.

 

Este tipo de demanda ha sido mayoritaria y tradicionalmente reservada para el médico como única puerta de entrada y, en general, se presenta de forma «inesperada», generando sensación de urgencia en el paciente y quebraderos de cabeza en las organizaciones para dar una respuesta adecuada a la demanda del usuario y que a la vez sea satisfactoria para los profesionales.

 

Todos estos aspectos han llevado a algunas instituciones a plantearse en los últimos años cómo y quién debe dar respuesta a la demanda aguda de los usuarios. Parece claro que, si no toda la demanda «urgente» o del día de los pacientes se trata de patología, no debería ser el equipo médico el que la atendiera de forma exclusiva. Si a esto se suma que una gran parte de la patología que se consulta en estos servicios es banal o de baja complejidad, que requiere respuestas menos medicalizadas y complejas, mayor educación para el autocuidado, etc., parece lógico que se incorpore a otro tipo de profesional sanitario para resolver estas demandas: las enfermeras.

 

Algunos estudios realizados en otros países (tabla 1) demuestran que la atención de la demanda urgente por parte de enfermeras en AP ofrece altos niveles de satisfacción en los pacientes. Las enfermeras proporcionan mayor información sobre el problema de salud, dedican más tiempo por visita y ofrecen mayor especificación del tratamiento que se debe seguir6-8. Otras revisiones1,8,9 corroboran que las consultas realizadas por las enfermeras se caracterizan por una alta satisfacción de los pacientes, un elevado índice de resolución y un nivel de prescripción similar al de los médicos.

 

En estos países, la experiencia ha demostrado que las enfermeras son capaces de resolver por sí mismas, sin necesidad de derivar a los médicos, aproximadamente el 85% de las consultas10. Otros estudios evidencian que la selección telefónica llevada a cabo por enfermeras fuera del horario de los centros de salud reduce el número de visitas a urgencias y a AP6, que la gestión enfermera de la demanda aporta más educación sanitaria11 y es más barata que la hecha por los médicos6,11,12.

 

Evidentemente, el entorno y el perfil profesionales (existencia de diferentes niveles de enfermeras: nurse practicioners, advanced practice nurse)13 en que se enmarcan estos estudios no corresponden exactamente a las características de las enfermeras de España, pero estos resultados refuerzan el camino que desde hace unos 5 años se ha empezado a abrir en nuestro sistema de salud.

 

Recientemente, un ensayo clínico14, realizado en varias zonas básicas de salud catalanas, ha demostrado que las enfermeras obtienen una resolución del 86% con un nivel de satisfacción de los usuarios comparable al de las visitas resueltas por los médicos o entre el 41 y el 90% en función del problema de salud abordado (mayor resolución para heridas y quemaduras y menor para patología respiratoria), según otras fuentes15,16.

 

En resumen, se podría decir que la incorporación del personal de enfermería a la atención de problemas de salud de baja complejidad aporta ventajas, pero también presenta inconvenientes6, que quedan resumidos en la tabla 2.

Si está tan claro..., ¿por qué no se avanza?

A pesar de la evidencia que comienza a existir para avanzar en este viaje, el momento social que obliga a la refundación del sistema sanitario y en concreto de la AP3,17,18, y el despliegue de las especialidades de enfermería que otorga mayor formación y capacitación a las enfermeras como oportunidades para seguir apostando por este nuevo enfoque, se dan también condicionantes que dificultan su implantación, como un marco legal restrictivo respecto a la prescripción, la introducción de un nuevo papel de la enfermera en la práctica y la posible resistencia de la población15, así como la reticencia de una parte de los profe­sionales (médicos y enfermeras), entre otros (tabla 3).

Algunos condicionantes

• La Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantía y uso racional de fármacos y productos sanitarios, reconocía exclusivamente al «médico y al odontólogo como únicos profesionales con facultad para ordenar la prescripción de medicamentos y productos sanitarios».En diciembre de 2009, se incorpora una modificación que estableceque«el enfermero (...) de forma autónoma podrá usar, indicar y autorizar la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica y productos sanitarios (...). Y se regulará el uso, indicación y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica (...) mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial (...)». La lentitud en el desarrollo de esta ley dificulta el avance y la consolidación de la participación de enfermería en la atención a la patología, ya sea aguda o crónica.

• Tradicionalmente, la atención a los problemas agudos de salud ha estado limitada al médico, por lo que no es raro que a la población le sorprenda que otros profesionales del centro de salud sean quienes se encarguen de su primera valoración e incluso de su resolución. La selección en la entrada del hospital llevada a cabo por enfermeras ya está consolidada en España, pero hasta hace muy pocos años era una novedad en la mayoría de centros de AP. Como se desprende de los estudios citados, la satisfacción del usuario por la atención recibida por las enfermeras es similar o incluso superior a la recibida por los médicos15-17. La experiencia de las enfermeras que atienden problemas de salud agudos también ha demostrado que, una vez que han sido atendidos, la mayoría de los pacientes están satisfechos con la atención recibida, ya sea porque se ha resuelto el problema o porque se ha derivado al paciente al profesional adecuado. Un requisito indispensable en la atención al paciente es que el personal de enfermería se presente, para que el paciente sepa quién le está atendiendo y esté de acuerdo en que ese profesional sea el que resuelva su demanda.

• A pesar de que a la población le importa más que se atien­da su problemática de forma inmediata que quién sea el profesional que le atiende, en muchas ocasiones sonlos propios profesionales los que no están de acuerdo con este modelo de atención. No pocas enfermeras están en desacuerdo en su incorporación a la atención de patología de baja complejidad. El miedo, la incertidumbre, la sensación de falta de formación específica, la oposición de algunos médicos, la convicción de que esa no es una competencia propia de enfermería han sido las principales dificultades que se han presentado entre el colectivo de enfermería para avanzar en la puesta en marcha de estos proyectos en muchos centros. El posicionamiento inicial de los colegios de médicos y de enfermeras, que en sus declaraciones alegaban la vulneración de las competencias de unos y otras, ha supuesto una dificultad añadida durante los inicios. No obstante, después de 5 años de discusiones, reuniones y grupos de trabajo para el consenso, en junio de 2013, el Consejo de Colegios de Enfermería de Catalunya aprobó un documento de consenso que establece unas directrices sobre lo que se decide denominar «gestión enfermera de la demanda». Si bien es un documento de mínimos, que define las bases competenciales de la enfermera, supone un punto de partida común para todo el colectivo profesional. Se define la «gestión enfermera de la demanda como la respuesta que da la enfermera desde su ámbito competencial a una persona que plantea una demanda relacionada con la salud, la cual requiere una resolución inmediata y preferente, estableciendo como resolución cuando la enfermera da respuesta al motivo de consulta de la persona interesada de manera finalista o a través de la derivación a otro profesional o dispositivo»19.

• La falta de enfermeras en España puede suponer una dificultad para avanzar en la potenciación máxima de las competencias de enfermería y su despliegue real18. Según los datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), España está por debajo de la media en la ratio enfermera/médicos (figura 2). A este problema debe añadirse la heterogeneidad de la enfermería, donde conviven antiguos ayudantes técnicos sanitarios (ATS), enfermeras diplomadas y graduadas con diferentes años de formación, y la reciente y lenta incorporación de enfermeras especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria desde el año 2011.

Pero si aun así seguimos... ¿cómo hacerlo?

Instituciones como CASAP o el Institut Català de la Salut, proveedores de servicios de AP en Catalunya y otros equipos autogestionados, se plantearon comenzar a potenciar el papel de las enfermeras de sus centros en la atención a los pacientes con demanda aguda, mejorar la respuesta a la demanda de atención sanitaria sin cita previa o urgen­te en un centro de salud y asegurar la calidad y eficacia de la atención sanitaria mediante una respuesta adecuada a las necesidades de la población5,15,16.

 

Como en la mayoría de los proyectos, un buen comienzo incrementa las posibilidades de éxito. La precipitación, la escasa planificación y sobre todo, la escasa implicación de los profesionales del equipo pueden llevar al fracaso total o parcial. Las experiencias en nuestro entorno pueden ayudar a identificar puntos clave a la hora de implantar un modelo de atención a problemas de salud de resolución inmediata participado por enfermeras.

 

Puntos clave para la implantación

Consenso del equipo

 

Es imprescindible la colaboración y el acuerdo de la mayoría o de una gran parte del equipo de salud. En él se debe incluir a médicos y enfermeras, pero también al personal administrativo, básicamente para ayudar a establecer el mejor modelo de organización en función del grado de participación de cada uno de los estamentos.

 

Mediante reuniones de equipo para discutir la idea, se permite que afloren los miedos, las reticencias, y las críticas de los profesionales. Se pueden hacer reuniones conjuntas y por estamentos, y así determinar dónde se supone que habrá más resistencias y trabajar el «deshielo» de cada una de las dificultades que se planteen. Anteponerse a estos problemas puede mejorar las probabilidades de éxito en la implantación del modelo.

 

El equipo directivo debe liderar estas reuniones, con el objetivo de resolver dudas, mitigar miedos, ofrecer datos, argumentar decisiones, etc. Si es posible, se puede sugerir la visita de profesionales de otros centros que ya trabajen con este modelo para dar mayor seguridad y credibilidad al proyecto.

 

Modelo organizativo

 

Una vez planteada la propuesta, sería recomendable que un pequeño grupo, participado de los diferentes estamentos, analice la demanda del centro para establecer, según el tipo de problemas más atendidos y las características y capacitación del personal, qué modelo organizativo podría ser implantado en el centro (se describen más adelante). Si bien es verdad que la forma de organización es importante, no lo es más que el consenso de participación en el modelo. Si resulta que el tipo de organización a implantar no es el más idóneo para nuestro centro, solamente hay que reevaluar lo que se ha hecho y reordenar y rediseñar los circuitos. Los problemas de salud pueden variar en función del tipo de población (más envejecida o menos), de las listas de espera de los profesionales del centro (a mayor lista de espera, mayor número de visitas por problemas no urgentes), según el grado de desburocratización de las consultas, etc.

 

Protocolización

 

Para garantizar la calidad de la atención dispensada, homogeneizando la respuesta a la demanda y dando mayor seguridad a los profesionales, es imprescindible protocolizar los problemas de salud que se van a atender. Para ello, hay que determinar cuáles deben ser los problemas de salud que serán prioritariamente atendidos por las enfermeras, y para cada uno de ellos se establecerá un protocolo de actuación que defina cómo y hasta qué punto este profesional finalizará el proceso. La protocolización se ha de basar en la evidencia científica disponible y el resultado debe estar consensuado por los profesionales implicados del equipo5,14-16.

 

Según la bibliografía existente en los países de la Europa occidental, los problemas más comunes son las infecciones respiratorias de vías altas, odinofagia, molestias al orinar, dolor lumbar, heridas y quemaduras, diarrea, entre otros. Pueden establecerse protocolos finalistas, en los que enfermería acoja, valore y resuelva el problema; protocolos para problemas que requieran siempre la derivación al médico de familia, pero en los que se establece el guión de actuaciones que se deben realizar previamente, etc. En la mayoría de los centros la elección de los problemas de atención se escoge por consenso, según la prevalencia del problema y las posibilidades de resolución por parte del personal de enfermería.

 

En el caso de que la unidad administrativa participe dirigiendo a uno u otro profesional según el motivo de demanda, también sería conveniente establecer un protocolo de preguntas para ayudar en la selección. Para ello es necesario asegurar la confidencialidad del paciente, por tanto evitar hacerlo en mostradores, colas, etc.

 

Esta protocolización ayuda también a establecer la formación que debe recibir el personal de enfermería y administrativo del equipo, imprescindible para la puesta en marcha del proceso.

 

Los protocolos deben incluir la definición del motivo de la demanda, la información que es necesario recopilar, la valoración o exploración que hay que realizar, los motivos de alerta o exclusión para derivar a otro dispositivo y el plan de actuación. En la figura 3 se muestra un ejemplo de protocolo del Institut Català de la Salut.

 

Los protocolos deben ser firmados por los profesionales que los han elaborado y avalados por la institución que los representa. Además, en virtud de la normativa vigente, cualquier actuación que derive en una prescripción farmacológica debe ir validada por la firma de un médico.

 

Formación

 

Una formación específica tiene el objetivo de incrementar las habilidades de los profesionales de enfermería. Proporciona seguridad al personal de enfermería y homogeniza sus actuaciones. Los mismos profesionales del equipo pueden proporcionar la formación (médicos y enfermeras, según el problema). En la formación, también se debería incorporar al personal administrativo, para que conozca la nomenclatura, pueda identificar los signos de alarma y optimizar la derivación de los pacientes16. A esta formación inicial se pueden sumar sesiones periódicas para mejorar aspectos concretos (auscultación, palpación, suturas, etc.), resolver dudas, presentar casos clínicos, plantear mejoras o cambios en los protocolos, el circuito, etc.16

 

¿Cómo organizarse?

Ya se ha comentado que no existe un modelo organizativo óptimo, sino que se debe definir la organización que mejor se adapte a las características de cada población, del propio equipo y de sus integrantes20. Se deberá definir el circuito más adecuado y formar a los participantes en él, habrá que determinar el uso de los protocolos y modificar las agendas, como instrumento para organizar la demanda.

 

Es probable que existan tantas formas de organizar la atención a la demanda del día como equipos existen, aunque probablemente podrían definirse tres modelos básicos, de los que surgen infinitas variantes. Desde el punto de vista de la participación de las enfermeras en la atención a la patología/problemas de salud de baja complejidad, cabría establecer tres grandes bloques de los que se derivan el resto de modalidades:

• Modelo 1: un modelo básico que prácticamente no requiere protocolización de problemas en el que el personal de enfermería atiende y resuelve un pequeño número de motivos, como las heridas, quemaduras, información sobre temas de salud como incontinencia, uso de material de diabetes, etc. Una organización en la que puede ser que cada enfermera atienda a su propia población asignada y a la de los profesionales ausentes u organizarse de manera que cada día sea un profesional diferente quien asuma esta atención inmediata.

• Modelo 2: un paso adelante, más complejo, en el que la enfermera incrementa el tipo y el número de los problemas que atiende. En este caso sí se requiere protocolización y formación previa (molestias al orinar, lumbalgias, odinofagias, diarreas/vómitos, etc.), de manera que la enfermera sepa en qué momento del proceso debe derivar al paciente para ser atendido por otro profesional (criterios de exclusión). De igual manera que el anterior, la forma de organización puede ser mediante un único punto de atención inicial (circuito de urgencias) o repartido por la totalidad del personal de enfermería, pero en este modelo concreto debe quedar perfectamente definido a qué profesional médico podrá derivar la enfermera los casos en que no pueda ser finalista del proceso. Es importante evitar grandes demoras o «bucles» en el circuito que demoren la resolución del problema y generen insatisfacción en el paciente y los profesionales, y que incluso puedan comprometer la seguridad de los pacientes.

• Modelo 3: en este tercer modelo se agruparían las modalidades en que la enfermera atiende toda la demanda aguda del centro y es quien, tras la valoración de cada caso, resuelve, deriva y establece el criterio de gravedad y urgencia de todos los problemas o demandas agudas que se producen.

 

Los modelos 2 y 3 requieren la protocolización de, al menos, los problemas más prevalentes y de aquellos que supongan una situación de emergencia/urgencia, para homogeneizar la calidad de la respuesta de todos los profesionales del centro. En los modelos 1 y 2, el equipo de administrativos también debe ser entrenado y formado específicamente para hacer de primer filtro en la puerta de entrada. De ellos depende en gran medida que cada problema sea derivado al profesional que corresponda y que, por tanto, pueda resolver su problema de forma más eficiente.

 

Conclusión

Parece que la evidencia disponible hasta el momento apoya las propuestas que incorporan al personal de enfermería en la atención de los problemas de demanda inmediata o del día, entre los que se encuentran muchos problemas de salud banales. Las enfermeras son accesibles, eficaces y rentables para la promoción, el mantenimiento y la recuperación de la salud de los ciudadanos; parece, pues, innegable la obligación de potenciar y rentabilizar al máximo sus aptitudes y capacidades como un elemento más para asegurar la viabilidad del sistema21.

 

No se debe caer en el reduccionismo de contemplar esta propuesta como un medio para disminuir la carga asistencial de los médicos, sino como una acción más para mejorar la eficacia del sistema y, en concreto, de la AP. Avanzar en la implicación de las enfermeras en problemas de salud de baja complejidad puede aportar mayor accesibilidad a la atención sanitaria al compartir la puerta de entrada entre el máximo de profesionales del sistema. Por la formación recibida y la función desempeñada, el personal de enfermería es el profesional idóneo para fomentar el autocuidado en los pacientes, y puede ser un elemento clave en la desmedicalización de la atención.

 

El camino es lento y no exento de dificultades. Por esta razón, es imprescindible revisar de forma periódica los protocolos, los circuitos, la satisfacción de los usuarios y también la de los propios profesionales. Es indispensable generar confianza entre los propios profesionales, el apoyo de los compañeros de equipo es fundamental para mejorar. A medida que el profesional de enfermería afianza sus habilidades y adquiere seguridad, el número y la complejidad de los protocolos aumentan, y con ello la satisfacción de los profesionales implicados.

 

Desarrollar al máximo las competencias del personal de enfermería en todos los campos de actuación, atención a patología crónica, aguda, acciones de prevención y promoción, atención a la complejidad, educación para la salud, etc., supone uno de los elementos claves para la sostenibilidad del sistema de salud y para el avance de la enfermería a perfiles similares a los de otros países en los que se potencia su autonomía y la ampliación de sus funciones clínicas.

 

Resumen

La mayor demanda de servicios de AP provocada por el envejecimiento de la población, una mayor comorbilidad y complejidad, a la vez que la disminución de la capacidad de autocuidados, obligan a los profesionales y a las organizaciones a revisar sus actuaciones y definir cuáles de ellas son útiles y qué profesional puede realizarlas de la manera más efectiva. En los últimos años las enfermeras de diferentes entornos han iniciado su participación de forma organizada en la atención a la patología de baja complejidad. Para poder establecer este modelo de atención, es necesario contar con un previo consenso de equipo y definir el modelo organizativo y los protocolos de atención.

 

Lecturas recomendadas

Iglesias B, Ramos F, Serrano B, Fàbregas M, Sánchez C, García MJ, et al. A randomized controlled trial of nurses vs. doctors in the resolution of acute disease of low complexity in primary care. J Adv Nurs. 2013;69(11):2446-57.

Artículo en el que se exponen los resultados del estudio PIPA, sobre la eficacia de la intervención de la enfermera en patología de baja complejidad en un entorno nacional, con las limitaciones que tenemos en nuestro entorno.

Casajuana, J. Renovación de la Atención Primaria desde la consulta. En: Casajuana J, Gérvas J. La renovación de la Atención Primaria desde la consulta. [Internet]. Madrid: CRES-UPF; 2012. pp. 31-50. Disponible en: http://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/La_renovacioxn_de_la_AP.pdf.pdf

En este capítulo, Josep Casajuana aborda la propuesta de redistribuir las actividades útiles de procesos de baja complejidad que puedan ser abordados por profesionales capacitados diferentes a los médicos.

 

Bibliografía

  1. Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Sustitución de médicos por enfermeras en la atención primaria (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  2. Casajuana J. En búsqueda de la eficiencia: dejar de hacer para poder hacer. FMC. 2005;12:579-81.
  3. Casajuana, J. Renovación de la Atención Primaria desde la consulta. En: Casajuana J, Gérvas J. La renovación de la Atención Primaria desde la consulta. [Internet]. Madrid: CRES-UPF; 2012. pp. 31-50. Disponible en: http://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/La_renovacioxn_de_la_AP.pdf.pdf
  4. Bodenheimer T. The future of primary care: transforming practice. N Engl J Med. 2008 Nov 13;359(20):2086-9.
  5. Institut Català de la Salut. Gestió de la Demanda Aguda. [Internet]. ICS, 2009. Disponible en: www.gencat.cat/ics
  6. Iliffe S. Nursing and the future of primary care. BMJ. 2000;320:1020-1.
  7. Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors. BMJ. 2002;324:819-23.
  8. Keleher H, Parker R, Abdulwadud O, Francis K. Systematic review of the effectiveness of primary care nursing. Int J Nurs Pract. 2009;15(1):16-24.
  9. Kinnersley P, Anderson E, Parry K, Clement J, Archard L, Turton P, et al. Randomised controlled trial of nurse practitioner versus general practitioner care for patients requesting «sameday» consultations in primary care. BMJ. 2000;320:1043-8.
  10. Marsh GN, Dawes ML. Establishing a minor illness nurse in a busy general practice. BMJ. 1995;310:778-80.
  11. Rashid C. Benefits and limitations of nurses taking on aspects of the clinical role of doctors in primary care: integrative literature review. J Adv Nurs. 2010;66(8): 1658-70.
  12. Hollinghurts S. Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Comparing the cost of nurse practitioners and GPs in primary care: modelling economic data from randomised trials. Br J Gen Pract. 2006 July;56(528): 530-5.
  13. Bonsall K, Cheater FM. What is the impact of advanced primary care nursing roles on patients, nurses and their colleagues? A literature review. Int J Nurs Stud. 2008;45:1090-1102.
  14. Iglesias B, Ramos F, Serrano B, Fàbregas M, Sánchez C, García MJ, et al. A randomized controlled trial of nurses vs. doctors in the resolution of acute disease of low complexity in primary care. J Adv Nurs. 2013;69(11):2446-57.
  15. Fabrellas N, Vidal A, Amat G, Lejardi Y, del Puig M. Buendia C. Nurse Management of ‘same day’. Consultation for patients with minor illnesses: results of an extended programme in primary care in Catalonia. J Adv Nurs. 2011;67(8):1811-6.
  16. Brugués A, Peris A, Martí L, Flores G. Abordaje de la demanda de visitas espontáneas de un equipo de atención primaria mediante una guía de intervenciones de enfermería. Aten Primaria. 2008;40(1):387-91.
  17. Ortún V. La enfermería en el mundo que viene. Enferm Clin. 2013;23(2):45-7.
  18. Ortún V. Atención primaria y gestión: pleonasmo conceptual y oxímoron práctico. Medicina General. 2011;140:516-25.
  19. Acord del Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya de 19 de juny de 2013, pel qual s’estableixen directrius per a l’exercici de les actuacions infermeres en l’anomenada «gestió de la demanda». [Internet]. DOG. 6412. 8/7/2013. pp. 1-4. Disponible en: http://www.coib.cat/uploadsBO/Noticia/Documents/DOGC%208.7.2013.%20PUBLICACIó%20RESOLUCIó%20ACORD%20GESTIó%20DE%20LA%20DEMANDA.PDF
  20. Bordas JM, Rodríguez ML, Hernández R, Pla I, Llauger MA, Quixano M, et al. Organización de la Atención Primaria urgente (demanda del mismo día) en un equipo de Atención Primaria. Gerència d’Atenció Primària de Barcelona Ciutat. Última actualización: 23/01/2009. Documento no publicado.
  21. Mariscal MI. Las enfermeras sin límites y los límites de la Enfermería. Enferm Clin. 2012;22(3):115-7.
Comentarios
Susana Arenas | 11-09-2014
En cuanto a que se tiene más tiempo por paciente no será porque el médico no quiere tenerlo. En uno de los CS que trabajé en Madrid yo tenía una agenda de 60 y la enfermera de 6 y encima la molestaba tomar la TA. Supongo que muchos enfermeros se sentirían mejor diagnosticando, tratando y derivando pero para eso ya estamos lo Médicos Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria que a veces necesitaríamos un apoyo de una enfermería que no tenemos.S. Arenas
David Lopez | 20-07-2014
Yo tampoco estoy de acuerdo en la atencion de patologia de baja complejidad por enfermería, sobre todo, como se está haciendo en el ICS forzando a enfermeras no formadas o que llevan 20 años haciendo curas y seguimiento de cronicos a atender y resolver visitas de acogida, recetando a nombre del medico titular que la autiza incluso hasta cunado él no está pasando consulta, sin ningun tipo de control de la acividad delegada realizada. Otra cosa es que las nuevas enfermeras comunitarias una vez hecha la formacion de 3 años especifica comiencen a incorporarse poco a poco a resolver esta patología, siempre siendo responsables de sus actos (y no los medicos que no ven al paciente)y firmando con su nombre, e intentando medicalizar menos, no siendo igual de intervencionistas que los medicos, si no no ganamos nada más que unos cuantos euros de ahorro en sueldo. Además yo quiero seguir viendo a mis pacientes cuando vienen por una patología aguda, or que a veces no es tan banal como parece, porque nos sirve para saber como va la salud de esta persona, para aprovechar a hacer otras intervenciones etc etc etc... enfermeria deberia de dedicarse a cuidar, prevenir y hacer otras actividades y dejar el trabajo de medico a los medicos. Hemos visto ya bastantes meteduras de pata en visitas de acogida de enfermería y cualquier dia habrá una mala praxis que ya no se podrá remediar. No se puede empezar la casa por el tejado. Además la población no está contenta con este sistema que con frecuencia obliga a ser atendido primero por la enfermera y luego por el medico duplicando el trabajo en muchas ocasiones.
Luis Emilio Ripoll | 06-07-2014
Los enfermeros tienen sus funciones para lo cual se han formado ,segun Fagín los enfermeros estan para el fomento y mantenimiento de la salud, la prevención de la enfermedad, la atención de las personas durante las fases agudas de una enfermedad y la rehabilitación y restauración de la salud. Pero en los ultimos años las asociaciones de enfermeria intentan imponer otras funciones no acordes con su formacion y para la que estamos formados los medicos .
MARTIN AIZPURUA | 08-04-2014
Hay mucho trabajo de promoción de la salud, educación sanitaria, detección de problemas... que no se hace en los centros de salud, y la enfermería es el profesional indicado. Dedicarse a lo que de momento esta cubierto, y seguir olvidando lo por hacer, no parece una buena idea. Salvo que se plantee como una estrategia para captar población para las actividades preventivas y de educación sanitaria. Pero si no hay tiempo para todo la consulta de problemas banales no es una prioridad. Que los centros con mas autonomía rebajen gastos con esta experiencia es coherente con la pretensión de rebajar costes en lugar de mejorar servicios.
YOLANDA ARTIÑANO | 26-03-2014
Creo que el gran problema es que a muchos enfermeros y enfermeras les gustaría ejercer de médicos en vez de enfermeros