Técnicas importantes en el domicilio: el maletín domiciliario, la vía subcutánea y la paracentesis evacuadora

Introducción

La importancia de los cuidados paliativos domiciliarios se ha visto impulsada por la decisión de los pacientes de ser atendidos y morir en sus hogares. Incluso aquellos que acaban falleciendo en el hospital pasan la mayor parte de su proceso en su casa. Necesitamos garantizar al paciente una atención continuada y dar apoyo a las familias y a los cuidadores principales para evitar factores de claudicación. Se procura realizar un trabajo interdisciplinar entre equipos de Atención Primaria (médicos y enfermeras) y unidades especializadas de cuidados paliativos. Para ello, es necesario dar a conocer una serie de técnicas útiles y frecuentes en nuestra práctica clínica diaria que ayuden a nuestra capacidad resolutiva para que la atención al enfermo sea óptima y de calidad. En esta sección realizaremos un breve repaso del material y las técnicas necesarias para los cuidados paliativos en el domicilio, la vía subcutánea (sc) y la paracentesis.

Maletín de cuidados paliativos domiciliario^9-12

Recomendaciones básicas

1. Deberemos llevar un maletín personalizado para cada profesional sanitario con contenido mínimo pero indispensable para nuestra atención en el domicilio.
2. El maletín tiene que estar dividido en compartimentos para tener un correcto orden.
3. Su control y mantenimiento es responsabilidad de cada profesional.
4. En los centros de salud se debe disponer del material y los medios accesibles con un control de reposición y caducidades adecuado.
5. Es conveniente planificar la visita domiciliaria con antelación para orientarnos sobre las necesidades y medicaciones extras para atender a nuestros pacientes adecuadamente.
6. El maletín de cuidados paliativos domiciliarios es muy específico y no se recomienda extrapolarlo en su totalidad a la atención de otro perfil de pacientes crónicos domiciliarios.
7. Clasificaremos el material en indispensable (diagnóstico, instrumental, de curas, fármacos e impresos), que no puede faltar en nuestro maletín, y necesario (uso eventual, pero no obligatorio).

Material indispensable (tablas 1 y 2)

• Diagnóstico: es el material que nos permite realizar un diagnóstico de complicaciones o signos del paciente (lesiones bucales o alteraciones de la integridad dérmica, fecalomas, globos vesicales, oclusiones intestinales, insuficiencias cardíacas o respiratorias, broncoaspiraciones…).
• Material de curas
• Fármacos
• Documentos que sean necesarios para garantizar una continuidad asistencial en el domicilio.

Material necesario (tabla 3)

Hay varios componentes del material que consideramos necesario tener disponibles y accesibles, aunque su uso sea puntual.

Vía subcutánea

La vía de elección para tratar los síntomas en cuidados paliativos es la vía oral (vo). Hay ciertas circunstancias que pueden impedir su uso, y en estos casos es necesario recurrir a otras alternativas: vía intravenosa (iv), poco adecuada en domicilio; vía rectal (vr), incómoda y de absorción errática; vía intramuscular (im), desechada por dolorosa; vía sublingual (sl); vía transdérmica, y vía subcutánea (sc), que describimos a continuación^1,2. En la práctica clínica, esta vía está reservada para pacientes geriátricos y para los que reciben cuidados paliativos. En situación de últimos días de vida, no se puede prescindir de medicamentos como analgésicos, antieméticos, sedantes o anticonvulsivos. La vía de administración depende de la situación del paciente y de las características del fármaco.

La vía sc supone una alternativa a la vo, iv e im en pacientes candidatos a cuidados paliativos. Según Bruera y sus colaboradores²¹, la vía sc resulta tan efectiva como la iv, pero es menos invasiva y se considera de elección para el control de los síntomas, para alcanzar un mayor confort y ofrecer una mejor calidad de vida.

Uso de la vía subcutánea

Este tipo de técnica consiste en administrar una sustancia a través de una aguja o catéter insertado en el tejido subcutáneo (tabla 4). La vía sc no presenta barreras de absorción, ya que la medicación entra directamente en el torrente circulatorio a través de los capilares. Se considera comparable con la vía iv siempre que la velocidad, la cantidad y el tipo de fluido sean apropiados.

Hipodermoclisis

La hipodermoclisis consiste en la administración de fluidos por vía sc. Es una alternativa a la vía iv en casos de deshidratación leve o moderada. La indicación debe realizarse de manera individualizada, considerando las ventajas potenciales, los deseos del paciente y su familia y el pronóstico de vida. Canalizar y mantener una vía venosa puede ser difícil y molesto en estos pacientes. La vía sc tiene bajo coste, no exige hospitalización y presenta pocas complicaciones, en general reacciones locales menores. El efecto adverso más frecuente es el edema local. Para ello, se utilizan agujas tipo palomilla 23-25 G insertadas con el bisel hacia el exterior en un ángulo de 45^o4.

No se aconsejan soluciones glucosadas al 10%, coloidales, hiperosmolares, hipotónicas sin electrolitos porque se asocian a shock o aparición de tercer espacio; ni hipertónicas, porque producirían edemas y su velocidad de absorción es lenta. Por tanto, el fluido más utilizado es el suero fisiológico. Se aconseja administrar por diferentes palomillas los fármacos y la sueroterapia. Para la mayoría de los pacientes en fases avanzadas suele ser suficiente con 3-4 l/semana. Hay que vigilar las zonas de punción en pacientes en tratamiento con heparina (hemorragia) o signos de sobrecarga de líquidos³.

Ventajas del uso de vía subcutánea

• Ahorro sanitario.
• Biodisponibilidad-efectividad similar a la de la vía iv.
• Confortable, autonomía del paciente.
• Pequeños volúmenes concentrados.
• Sencilla, menos agresiva y segura.
• Posibilidad de administración de diferentes fármacos.

Complicaciones del uso de la vía subcutánea

• Irritación, induración, hemorragia en la zona de punción.
• Enrojecimiento, extravasación del fármaco, edema, reacción alérgica.
• Infección, abscesos, celulitis.
• Necrosis cutánea por antibióticos.
• En hipodermoclisis: edema, dolor, inflamación, induración, quemazón, extravasación y sangrado.

Lugar de inserción, material necesario (tabla 5 y figura 1) y técnica de inserción

Los lugares anatómicos empleados son la región infraclavicular en la cara anterior del tórax, la zona deltoidea, el abdomen y la cara anterolateral del muslo, evitando las zonas con vello excesivo, edematosas o con alteraciones de la integridad cutánea. Hay que seleccionar la zona más cómoda para el paciente y el cuidador en función de sus preferencias y de la ubicación de la cama. Deben evitarse zonas de fácil acceso para el paciente ante una situación de agitación, utilizando la zona escapular. La pared abdominal presenta una gran superficie de absorción y es la zona de elección para la hidratación del paciente o hipodermoclesis⁴.

La técnica puede realizarse en menos de 5 minutos y se resume en los siguientes pasos⁴ (figura 2):

• Explicar el procedimiento al paciente y al cuidador.
• Lavado de manos y colocación de guantes no estériles.
• Elegir la zona de punción, purgar el sistema de inyección y desinfectarla con solución antiséptica (paso 1).
• Pellizcar la piel produciendo un pliegue e insertar la aguja metálica en un ángulo de 45 grados (paso 4). Introducir el bisel hacia arriba cuando hay abundante tejido subcutáneo, pero para enfermos caquécticos o grandes volúmenes, lo giraremos hacia abajo una vez introducido. En las nuevas palomillas de teflón, que vienen con un apósito de sujeción incorporado, dicha sujeción nos da la posición en que debe introducirse el catéter.
• Comprobar que no refluye sangre, en cuyo caso se cambiará la aguja y la zona de punción.
• Fijar la aguja o el catéter con tiras adhesivas, hacer un bucle con la línea de infusión para evitar desplazamientos accidentales y cubrir todo ello con un apósito transparente para mantener bajo observación el punto de inserción (paso 5).
• Lavar la línea de infusión con 1-2 ml de suero fisiológico o agua para inyección.
• Cerrar la línea con un tapón. Registrar en la historia clínica toda la información relativa al procedimiento (fecha, lugar, etc.); la fecha se puede poner también en el apósito transparente.
• Revisar la zona una o dos veces al día. La duración de la palomilla insertada se aconseja que sea de 3-4 días^21,22, hasta un máximo de 7 días²³, aunque las de teflón tienen una duración mayor.
• Esta vía no necesita heparinización, pero después de pasar medicación, hay que lavar con 0,5 ml de suero (en palomillas metálicas) y 0,2 ml (en las de teflón) para evitar pérdidas de fármaco en el trayecto del sistema y garantizar la dosis pautada.

Hay dos formas de administrar medicación por vía subcutánea⁴:

1. Modo bolos: se administra de forma pautada o como rescate. El efecto es discontinuo. Es apto para pequeños volúmenes (máximo 2-3 ml por dosis). Se recomienda lavar la vía posteriormente con 0,5 ml de suero fisiológico para asegurar la administración de la dosis total pautada.
2. Infusión continua mediante el uso de bombas de infusión  (figura 3) . Hay varios tipos:elastoméricas (son desechables, económicas y permiten autonomía y movilidad), mecánicas (con mecanismo de resorte o de jeringa) o electrónicas (con mecanismo peristático, más caras y más complejas que se utilizan sobre todo para el control con PCA [pacient control analgesia]. Se consiguen concentraciones plasmáticas constantes del fármaco evitando los picos en la farmacocinética, y el volumen máximo de medicación en perfusión no debe superar los 3-5 ml/hora. Deben usarse bolos extras de medicación de rescate si no hay buen control de síntomas.

La dexametasona y el ketorolaco no pueden mezclarse con otros fármacos en la misma palomilla, por lo que es necesario el uso de otra palomilla diferente.

Combinación de cuatro fármacos compatibles por vía subcutánea⁵

1. Morfina + midazolam + haloperidol + metoclopramida.
2. Morfina + midazolam + haloperidol + hioscina.
3. Morfina + midazolam + hioscina + metoclopramida.
4. Morfina + hioscina + haloperidol + metoclopramida.

Combinación de cinco fármacos compatibles por vía subcutánea

Morfina + midazolam + haloperidol + hioscina + metoclopramida.

Paracentesis evacuadora

Ascitis: es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Las causas principales son enfermedad hepática (en el contexto de hepatopatía crónica e hipertensión portal) y cáncer. La ascitis maligna se define como la acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal como consecuencia de un cáncer^15,16.

Las neoplasias representan un 10% de las ascitis, principalmente en las neoplasias ginecológicas (ovario, endometrio, mama y tumores digestivos), de colon, páncreas, estómago, hígado; hasta un 15% de los tumores de origen gastrointestinal desarrollan ascitis en algún momento de la enfermedad. En un 20% de los casos el tumor es de origen desconocido y se inicia con ascitis^14-16.

Generalmente, la aparición de ascitis se considera un factor de mal pronóstico (se ha estimado una supervivencia de 2 meses desde la primera paracentesis realizada)¹⁶, aunque en el caso de tumores de ovario, es posible que la supervivencia supere dicho intervalo¹⁵.

Clínica y diagnóstico¹⁶

El diagnóstico es clínico. Se objetiva un aumento del perímetro abdominal y de peso, y distensión abdominal. En ocasiones se asocia a edemas de extremidades inferiores, incluso puede provocar protrusión de hernias por el aumento de la presión intrabdominal.  En la exploración se palpa un incremento de volumen abdominal, en los flancos abdominales y el típico signo de la oleada ascítica, donde se objetiva la presencia del líquido.

La ecografía abdominal puede precisarse para aclarar situaciones dudosas o establecer un punto de punción para la paracentesis (principalmente necesario cuando existen ascitis tabicadas o metástasis peritoneales).

Tratamiento y abordaje^2,19

1) El tratamiento diurético (espironolactona sola o en asociación con furosemida) y la restricción de sodio en la dieta beneficiarán a los casos en los que exista hipertensión portal. No han demostrado beneficio en la ascitis maligna sin hipertensión portal.

En caso de que exista un componente de hipertensión portal (hepatopatía previa, invasión tumoral importante), debe valorarse el pronóstico del paciente y su estado general.

• El inicio del tratamiento diurético consiste en un antagonista de la aldosterona, espironolactona sola o en combinación con los diuréticos de asa.
• La combinación de espironolactona y furosemida en un ratio de 5:2 se asocia a bajo riesgo de hiperpotasemia y menor tiempo de movilización de fluidos comparado con espironolactona sola.
• Típicamente, espironolactona y furosemida se inicia a 100 mg y 40 mg respectivamente, dosis diaria. Se incrementan simultáneamente hasta tener efecto en 3-5 días.

Debe tenerse en cuenta que la mayoría de los pacientes en cuidados paliativos, encamados, con ascitis por progresión tumoral, son enfermos que tienen una astenia muy intensa, depleción de líquidos y muchos, fallo renal leve-moderado. Una excesiva depleción de líquidos por el incremento de los diuréticos puede exacerbar más los síntomas que paliarlos^14,16.

2) Paracentesis evacuadora^13,14,16: es una técnica invasiva que consiste en la punción percutánea de la cavidad abdominal con el fin de evacuar el líquido acumulado. Aunque el fin de la paracentesis puede ser diagnóstico (estudio de las características del líquido), a continuación se describe la paracentesis evacuadora que se realiza como técnica terapéutica para alivio sintomático. Es un procedimiento sencillo que puede hacerse en el domicilio del paciente si se dispone del material y el entrenamiento adecuados.

Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la técnica¹³

Indicaciones

• Ascitis a tensión.
• Ascitis sintomática.
• Casos en los que no se ha encontrado beneficio con tratamiento médico (diuréticos).

Contraindicaciones

• Coagulopatía grave o trombocitopenia (contraindicación absoluta).
• Peritonitis bacteriana espontánea (fiebre, riesgo por hepatopatía crónica previa, etc.).
• Infección de pared abdominal.
• Gestación.
• Hipertensión portal grave con varices peritoneales (riesgo de hemorragia).
• Sospecha de oclusión intestinal (dilatación de asas intestinales).
• Sospecha de cavitación (metástasis peritoneales), grandes visceromegalias (difícil valorar sin pruebas de imagen el lugar de punción).

Complicaciones^13,14

• Hipotensión arterial sintomática (por depleción de volumen, más frecuente con paracentesis .5 l).
• Deterioro de la función renal.
• Hiponatremia.
• Hematoma o infección en la pared de punción.
• Hemorragia en la zona de incisión.
• Perforación intestinal.
• Íleo paralítico.
• Absceso parietal.
• Peritonitis.
• Hemoperitoneo o neumoperitoneo.

Material de la técnica

Para llevar a cabo la paracentesis, será necesario preparar el material previamente, contando con los elementos que se describen en la tabla 8 y figura 4.

Descripción de la técnica¹³

1. Explicar la técnica al paciente. Es preciso que el paciente haya orinado (descartar signos de retención aguda de orina y de obstrucción intestinal).
2. Posición: decúbito supino, con la cabecera ligeramente elevada y cierta rotación del cuerpo hacia la izquierda (nos ayudaremos con una almohada bajo el lado derecho) (figura 5, foto 1)
3. Punto de punción: trazar una línea que una el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior izquierda. El punto de punción estará situado entre el tercio externo y los 2/3 internos (conviene marcarla para no perder la referencia). (Figura 5, foto 1)
4. Dejar montado el sistema de suero con la llave de tres vías.
5. Desinfectar la zona con povidona yodada (de dentro afuera, en espiral).
6. Lavado de manos exhaustivo utilizando los guantes estériles.
7. Colocar campo estéril con paños que rodeen la zona de punción.
8. Aplicar cloretilo tópico para disminuir el impacto de la punción de la anestesia (opcional).
9. Anestésico: mepivacaína (introducir con aguja im desde campos superficiales hasta campos profundos, hasta que lleguemos a cavidad peritoneal). (figura 5, foto 2).
10. Para el drenaje (figura 5, fotos 3-5).
    1. Traccionar con el dedo de la otra mano, suavemente hacia arriba de la zona superior al lugar de punción (el objetivo es realizar la llamada «técnica en Z»), para que los puntos de punción externo e interno no se superpongan.
    2. La inclinación del abbocath será de 45-90^o, introduciendo el fiador hasta que refluya el líquido ascítico.
    3. En caso de querer analizar el líquido, se recogerá lo obtenido inmediatamente tras la punción.
    4. Se retira el fiador.
    5. Se conecta el sistema de drenaje, fijándolo a la pared abdominal y dejando abierta la vía, es posible regular la velocidad de salida de líquido con el sistema de suero.
11. El vaciado puede durar unas 2 horas, aproximadamente (se recomienda un máximo de 4-5 l, para prevenir complicaciones). Se controlarán la presión arterial (PA) y la frecuencia cardíaca (FC)².
    Velocidad de vaciado:
    • Vaciado de unos 5 l en 2-3 horas si hay estabilidad clínica.
    • Si PA sistólica < 100 mmHg, FC > 100 lpm, debilidad grave o filtrado glomerular < 30 ml/min: drenaje lento a ritmo de 1 l/hora.
12. Tras el drenaje, se retira el abbocath, comprimiendo el punto de punción con gasa con povidona yodada. Luego se pone un apósito estéril compresivo.
13. Reposo del paciente durante al menos 1 hora en posición de decúbito o lateral derecho.
14. Control posterior de la PA, FC y temperatura. Monitorización de los síntomas (para ver el beneficio sintomático)².
15. En caso de pacientes con ascitis secundarias a hepatopatía crónica (o existencia de hipertensión portal)²:
    1. Reposición de volumen (no ha demostrado claro beneficio en pacientes terminales en domicilio):
       • Menos de 5 l: expansor de volumen (poligelina, dextrano 70), en dosis de 150 ml/l de líquido extraído (mayor controversia).
       • Volúmenes de 5 l o más: albúmina en dosis de 80-100 g iv por litro de líquido extraído (aproximadamente 1 vial al 20% por cada 1,5 l de extracción).
    2. Tener en cuenta que en este caso son posibles las complicaciones (vigilar estrechamente la función hepática y la coagulación): peritonitis bacteriana, fracaso renal y encefalopatía hepática.

Importante en ascitis malignas sin HTP

• No está demostrado el beneficio de la profilaxis antibiótica.
• No está demostrada la necesidad de reposición de volumen en ascitis malignas, principalmente si no existe hipertensión portal y el volumen drenado de líquido ascítico es inferior a 5 l.
• En ocasiones el flujo de salida no es muy intenso o se para debido a la presión del tubo conector, por lo que se puede probar a no conectarlo y recoger el líquido ascítico en varios empapadores, antes de proceder a pinchar en otro sitio.

Lecturas recomendadas

Gallardo Avilés R, Gamboa Antiñolo F. Monografías SECPAL: uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos. 2013.

La cuarta monografía SECPAL, sobre el uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos, ha sido una de las novedades más destacadas presentadas en las X Jornadas Nacionales de la Sociedad Española de cuidados paliativos celebradas recientemente en Toledo. Dicha monografía presenta una completa revisión de todo lo publicado hasta la fecha relacionado con la vía subcutánea.

Benítez-Rosario MÁ y Toribio González G. Tratamientos protocolizados en Cuidados Paliativos. You & Us, 2010.

Este libro pretende ser una guía para la resolución de los problemas de la práctica clínica en cuidados paliativos. Para ello se han elaborado, en forma de protocolos, las directrices oportunas para la toma de decisiones. Los protocolos describen intervenciones terapéuticas en relación con situaciones clínicas definidas.

Porta Sales J, Gómez Batiste X, Tuca Rodríguez A. Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. 3.^a ed.. ICO. Barcelona: Arán ediciones, 2004.

Manual muy práctico que recoge los síntomas que padecen los enfermos con cánceres avanzados y terminales, así como su diagnóstico, fisiopatología, causas y abordaje.

Bibliografía

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5. Gallardo Avilés R, Gamboa Antiñolo F. Monografías SECPAL: uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos. 2013.
6. Benítez-Rosario MÁ y Toribio González G. Tratamientos protocolizados en cuidados paliativos”. You & Us; 2010.
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23. Frisoli Junior A, De Paula AP, Feldman D, Nasri F. Subcutaneous hydration by hipodermoclysis. A practical and low cost treatment for elderly patients. Drugs Aging. 2000;16(4):313-9.

Agradecimientos

A Silvia Hernansanz de la Calle, especialista en Medicina Interna, Unidad de Soporte de Cuidados Paliativos Domiciliarios, Hospital Clínico Universitario (Valladolid), y al Equipo de la Unidad de Cuidados Paliativos del Centro Hospitalario Benito Menni (Valladolid).