Crónicos: ¿con o sin Atención Primaria?

«Cuando ya no sepas a dónde vas,

date la vuelta y mira de dónde vienes.»

(Proverbio senegalés)

Contrariamente a lo que muchos creen (o quieren creer), la medicina no es una ciencia que se mueve constantemente hacia el futuro empujada por el suave impulso continuo del conocimiento. Más bien se mueve a tirones, producto en unas ocasiones de auténticos avances y en otras solo de modas. Puede parecer exagerado hablar de modas en medicina, pero si atendemos al diccionario, moda significa «uso, modo o costumbre que está en boga durante algún tiempo…», situación que el lector atento puede fácilmente identificar en un buen número de intervenciones médicas a lo largo de la historia.

Desde hace unos años, viene anunciándose un cambio de paradigma en los sistemas de salud. Se propone situar el foco en el paciente con enfermedad crónica, puesto que son este tipo de pacientes quienes generan el mayor consumo de recursos y tensionan al límite las capacidades de la organización sanitaria, clásicamente centrada, se nos explica, en la atención a las enfermedades agudas. Es lo que se conoce como «atención a la cronicidad», y está actualmente en boga en los centros de planificación sanitaria de todas y cada una de las comunidades autónomas de España, desarrollándose en casi todas ellas planes de salud específicos para enfermos crónicos, con presupuestos más o menos generosos y amplio despliegue informativo.

La «cronicidad» es un fenómeno ligado a la edad, de forma que la mayor parte de los pacientes ancianos van a tener una, o varias, enfermedades crónicas, alguna de las cuales probablemente les conducirá a la muerte (los seres humanos no somos eternos), pero otras serán relativamente leves o llevaderas para el paciente. No es pues el hecho de ser «paciente crónico» lo que influye en el grado de utilización de los recursos sanitarios; como demostró Bárbara Starfield¹, lo que realmente determina el consumo de recursos es la comorbilidad, independientemente de que haya enfermedades agudas, crónicas de bajo impacto o crónicas de alto impacto. Es decir, el verdadero sujeto de toda esta estrategia «de crónicos» sería el paciente pluripatológico, y especialmente el que más comorbilidades y de mayor gravedad tiene, lo que llamaríamos el paciente frágil. A este respecto, es conveniente reseñar las más extendidas de las comorbilidades: la pobreza y la exclusión social, que constituyen el principal factor de riesgo para la pluripatología y la fragilidad. Por ejemplo, a igualdad de grado de obstrucción, un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con renta baja tiene siete veces más probabilidades de morir que otro con rentas altas². Y nosotros insistiendo en lo bien o mal que usan los inhaladores…

Todo ello pone de manifiesto que uno de los grandes problemas de la estrategia de atención al paciente crónico es que se centra en la enfermedad y no en la persona. Se trata de una estrategia vertical, en la que diferentes actores van tomando el relevo de forma organizada en la atención del paciente, y una vez resuelta su parte, quedan en espera de que sea necesario de nuevo su concurso, mientras el paciente retorna a los niveles basales de atención. Esta estrategia se contrapone claramente con el modelo de Atención Primaria (AP), horizontal y dirigido a la persona y su entorno como un todo. Los programas basados en enfermedades no han demostrado ser útiles para reducir la morbimortalidad (controlar unas enfermedades no impide que se desarrollen otras), mientras que el enfoque de AP, en aquellos contextos en que se realiza adecuadamente, sí ha demostrado que disminuye la carga de enfermedad y es un factor corrector de inequidad³. A este respecto, incluso Edward Wagner (creador del Chronic Care Model) reconoce que «el mejor cuidado para un paciente con enfermedad crónica será el que le preste un equipo de Atención Primaria, que le conozca como persona y le trate como tal».⁴

A pesar de todo lo anterior, la puesta en marcha de los programas de crónicos conlleva invariablemente la creación de nuevos agentes sanitarios, básicamente los «coordinadores de proceso» o «consultores» y las «enfermeras gestoras de casos», que suelen estar en el hospital. La idea de estas figuras surge en Estados Unidos ante la conveniencia de coordinar la atención a los pacientes crónicos entre los diferentes servicios implicados, y de atender las diversas necesidades del paciente en su propio entorno. Dado que allí no existe una AP con implantación suficiente, se inventa «otra AP» con sede en el hospital. Al trasladar el modelo de crónicos a España, estos nuevos puestos han sido miméticamente creados, sin pararse a pensar que en nuestro país sí existe una AP potente. Desgraciadamente, potente no significa desarrollada en plenitud, e incluso algunos médicos de familia han saludado con entusiasmo la creación de esas figuras.

Cuando a mediados de la década de 1980 se crearon los equipos de AP, sus ideólogos decidieron establecer una ratio 1:1 en medicina y enfermería, dado que la prevención y el seguimiento de pacientes en el centro y (¡oh, sorpresa!) en el domicilio del paciente iban a ser los ejes del trabajo en AP. Se establecieron en todos los centros de salud planes de atención que incluían problemas crónicos prevalentes: diabetes, hipertensión arterial, EPOC, alcoholismo, etc.; si uno lee ahora aquellos viejos libros, es fácil ver que un 70% del trabajo era de enfermería. Pero… la falta de apoyo y comprensión por parte de las sucesivas administraciones, el enanismo presupuestario de la AP (desde 1973, el porcentaje de gasto sanitario público en AP ha bajado siempre, año tras año⁵), el consiguiente desánimo y la dejadez profesional, unidos a la pésima política de traslados y de contratación, han hecho que aquel modelo casi nonato se abandonase a favor de la «ambulatorización» de la AP: ver pacientes como sea, sacar adelante la sobredemanda y sobrevivir a la burocratización. Y sin embargo, se mueve…

Existen muchos, muchísimos, profesionales en AP, médicos, enfermeras, trabajadores sociales, dispuestos a trabajar en lo que es de su competencia, en lo que nunca debió de salir de AP. Las tareas encomendadas a las enfermeras gestoras de casos son las que siempre han sido (o deberían haber sido) competencia de la enfermera de AP. Las labores de coordinación, o más bien, de agente del paciente en sus diferentes necesidades de salud, constituyen una tarea que jamás debió perder el médico de familia. Y los abultados presupuestos que se dedican
a nuevas estructuras superpuestas a las existentes son los que deberían emplearse en potenciar la AP, dimensionar adecuadamente las plantillas y mejorar la dotación de los centros de salud. Como contrapartida, nos queda a nosotros la tarea de abandonar la cultura de la queja permanente, del «no tengo tiempo», y redoblar esfuerzos para que el reto de la cronicidad sea la oportunidad que esperábamos para servir de revulsivo a nuestra anestesiada, maltratada, extenuante, y sin embargo apasionante, Atención Primaria.

Bibliografía

1. Starfield B. Point: The changing nature of disease. Implications for health services. Med Care [Internet]. 2011;49(11):971-2. Disponible en: www.jhsph.edu/research/centers-and-institutes/johns-hopkins-primary-care-policy-center/Publications_PDFs/E92.pdf
2. Prescott E, Vestbo J. Socioeconomic status and chronic obstructive pulmonary disease. Thorax [Internet]. 1999;54:737-41. Disponible en:http://thorax.bmj.com/content/54/8/737.full
3. Starfield B. Equidad en salud y atención primaria: una meta para todos. Gerencia y Políticas de Salud [Internet]. 2001;1:7-16. Disponible en: http://www.buenosaires.gob.ar/areas/salud/dircap/mat/matbiblio/starfield.pdf
4. Wagner EH. Counterpoint: Chronic illness and Primary Care. Med Care [Internet]. 2011;49(11):973-5. Disponible en: http://www.jhsph.edu/research/centers-and-institutes/johns-hopkins-primary-care-policy-center/Publications_PDFs/E92.pdf
5. Simó J. Gasto sanitario público por sectores funcionales en España: 1960-2008. Blog Salud, dinero y… atención primaria. 31 de enero de 2012. Disponible en: http://saluddineroy.blogspot.com.es/2012/01/gasto-sanitario-publico-por-sectores.html