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Get lucky
Rafael Bravo Toledo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Linneo. Madrid
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«Hemos llegado demasiado lejos

para renunciar a lo que somos,

así que levantemos el listón

y elevemos nuestras copas hasta las estrellas.»

 «Get lucky», canción del dúo francés Daft Punk

 

 

Uno de los estudios que va a ser citado y analizado hasta la saciedad se ha publicado recientemente en el BMJ, es el «Inter99 randomised trial»1, que pretende conocer el efecto del cribado de factores de riesgo y una intervención educativa tipo asesoramiento, en pacientes con cardiopatía isquémica. En este ensayo controlado basado en la comunidad, tras la aleatorización se consiguieron dos grupos de personas de 30 a 60 años con diferentes proporciones de edad y sexo. En el grupo de intervención se detectaron factores de riesgo, y se evaluó el estilo de vida, ofreciendo consejos saludables individualizados en caso de que fueran necesarios. En aquellos con alto riesgo de cardiopatía isquémica, de acuerdo con criterios predefinidos, se les ofreció, además, seis sesiones de grupo con asesoramiento para dejar de fumar, dieta y actividad física. El grupo de control no recibió ninguna intervención sistematizada. Tras un período de 5 años de seguimiento, se midió la incidencia de cardiopatía isquémica en el grupo de intervención en comparación con el grupo control como variable principal, y un evento combinado (compuesto por cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, o ambos), más ictus y mortalidad como variables secundarias de resultado. No se observaron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control en la variable primaria con una hazard ratio[a]para cardiopatía isquémica de 1,03 (intervalo de confianza [IC] al 95% 0,94-1,13), de 1,01 (0,93-1,09) para la variable combinada, y de 1,00 (0,91-1,09) para la mortalidad. La conclusión está clara, a pesar de lo que se mantiene habitualmente, una investigación individualizada que incluya detección de riesgo de cardiopatía isquémica, y la intervención subsiguiente para modificar los estilos de vida no tiene efecto sobre la enfermedad isquémica cardíaca, ictus, o mortalidad.

 

Las fases preliminares de este estudio y otros han mostrado que el consejo y el asesoramiento promueven cambios positivos a nivel individual, al menos durante un período de tiempo. Sin embargo, a la hora de la verdad parece que todas estas acciones aparentemente beneficiosas no se traducen en disminución de eventos isquémicos en la población. A pesar de los resultados negativos, los autores siguen recomendando que los consejos sobre estilos de vida se den de forma individual. Se oponen, eso sí, a instaurarlos en forma de programas o políticas sanitarias generalizadas. La distinción entre el efecto en la población como un todo y el efecto sobre las personas es importante.

 

Como se dice en el editorial acompañante2, que estas actuaciones no funcionen es contrario a la intuición. Si se sabe, por ejemplo, que el consejo sobre el tabaquismo y otros estilos de vida poco saludables sirve para mejorar estos hábitos, ¿por qué no disminuyen las variables duras, eventos y mortalidad, asociados a estos malos hábitos? Según se explica y remarca, habría dos explicaciones para la falta de efecto. En primer lugar, muchos médicos de Atención Primaria ya aplican estas medidas en pacientes que creen en riesgo, cuando acuden a la consulta por otras razones. La adición de otro método de detección sistemática no añadiría, por tanto, un beneficio importante. En segundo lugar, los efectos beneficiosos de la detección podrían ser compensados por efectos nocivos, no contemplados.

 

La suerte no se puede almacenar

Los alfabloqueadores son un grupo de medicamentos sin demasiada suerte, casi desahuciados para la hipertensión, su campo de acción en la próstata se ha visto eclipsado por combinaciones más imaginativas. Sin embargo, como los viejos roqueros, ellos también son algo antiguos, se resisten a desaparecer de nuestro arsenal terapéutico y periódicamente se apuntan nuevos e inadvertidos lugares de actuación. Sendas revisiones sistemáticas realizadas o actualizadas este año por la Colaboración Cochrane ponen sobre la pista de estas nuevas indicaciones. La primera de ellas3 habla de los alfabloqueadores en el tratamiento del cólico nefrítico, en este caso como tratamiento médico expulsivo de la litiasis ureteral. La explicación fisiopatológica de esta acción se supone que es por la relajación del músculo liso del uréter mediante el bloqueo de los receptores alfa-1. Tras la habitual búsqueda exhaustiva propia de este tipo de revisiones, se seleccionaron 32 ensayos clínicoscontrolados aleatorizados, con un total de 5.864 participantes, donde se comparaban los alfabloqueadores frente a otros fármacos, o placebo en el tratamiento de cálculos ureterales. Los porcentajes de episodios libres de cálculo fueron significativamente mayores en el grupo de tratamiento con un aumento relativo del beneficio de 1,48 (IC del 95%: 1,33-1,64) en comparación con la terapia estándar. Así mismo, mejoró el tiempo de expulsión en casi 3 días, y se redujeron el número de episodios de dolor, la necesidad de medicación analgésica y la hospitalización. En el lado negativo, los pacientes que utilizaban alfabloqueadores experimentaron más efectos adversos en comparación con la terapia estándar, si bien la mayoría de los efectos adversos fueron leves. Según los autores, esta revisión confirma que, en pacientes con cálculos ureterales, estos fármacos deben formar parte del aspecto expulsivo del tratamiento médico del cólico ureteral, ya que resulta en una mayor tasa de expulsión de cálculos y en menor tiempo de expulsión. Coincide con una buena revisión reciente publicada en la hermana pequeña de esta revista4.

 

La segunda de estas revisiones5 se sumerge en el papel de los alfabloqueadores antes de retirar las sondas uretrales en los casos de retención urinaria aguda en hombres. Tras la búsqueda bibliográfica, se incluyeron nueve ensayos clínicos aleatorios. Ocho comparaban alfabloqueadores con placebo y un ensayo comparó un alfabloqueador, en concreto la doxazosina, con ningún tratamiento. Dado que no había variables de resultado aceptadas de forma generalizada para medir la eficacia del tratamiento, se definió el éxito de un ensayo de retirada del sondaje, como el retorno a la evacuación satisfactoria sin necesidad de volver a sondar en 24 horas. Con esta perspectiva, la incidencia de recurrencia de retención urinaria aguda fue menor en los grupos tratados con un alfabloqueador, y se vio que el 60% de los hombres de este grupo fueron capaces de miccionar de forma espontánea después de quitarles la sonda, en comparación con el 38% del grupo placebo. Aunque la calidad de la evidencia no era la más elevada, los autores concluyen que hay pruebas que sugieren que estos medicamentos aumentan las tasas de éxito en estos casos, si bien se necesitan ensayos grandes, bien diseñados, controlados, que incluyan medidas de resultado clínicamente importantes y aceptadas.

 

«Confíe en su médico, no en Wikipedia»

Así titulaba un periódico nacional la reseña de un artículo publicado en The Journal of the American Osteopathic Association6. En este estudio pretenden evaluar la validez y la exactitud de la información ofrecida por la Wikipedia, uno de los recursos más populares en internet para cubrir necesidades informativas, incluyendo las relacionadas con la salud y la atención sanitaria. Para evaluar la exactitud de este recurso, los autores compararon los artículos de Wikipedia sobre afecciones médicas importantes, frente a lo que ellos consideraban un estándar: fuentes de información médica revisadas por pares y basadas en la evidencia. En este caso, eran fuentes tan conocidas para los profesionales médicos como UptoDate, PubMed o Google Scholar. Se compararon afirmaciones identificadas en Wikipedia con estas fuentes y se encontraron discordancias estadísticamente significativas en 9 de los 10 artículos de la Wikipedia seleccionados. Concluyen, por tanto, que la mayoría de los artículos de la Wikipedia contienen demasiados errores cuando son cotejados con fuentes revisadas por pares. Termina haciendo una llamada a la precaución al utilizar Wikipedia para responder a preguntas relacionadas con la atención sanitaria, y lo más divertido, para intentar disuadir a estudiantes y profesionales de que dejen de utilizar Wikipedia como fuente de referencia médica.

 

No vamos a comentar en profundidad los errores conceptuales de este artículo, uno más de los empeñados en desacreditar infructuosamente a esta fuente de información online. Baste decir que está publicado en la revista de una asociación de una especialidad médica considerada como alternativa, incluso por la propia Wikipedia. Convendría recordar la escasa evidencia de muchas de las «indicaciones oficiales» y que ser contrarias a estas no necesariamente significa estar equivocado. Tendríamos suerte, no obstante, si, como se comenta en la noticia, sirviera este temor para poner en marcha un proyecto más ambicioso. Un proyecto en el que organizaciones y editores de formación médica ayudaran a mejorar esta popular enciclopedia, mediante convenios de colaboración. ¿La semFYC por ejemplo?

 

Bibliografía

  1. Jørgensen T, Jacobsen RK, Toft U, Aadahl M, Glümer C, Pisinger C. Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population: Inter99 randomised trial. BMJ. 2014;348:g3617.
  2. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ, Krogsbøll LT. General health checks don’t work. BMJ. 2014;348:g3680.
  3. Campschroer TI, Zhu Y, Duijvesz D, Grobbee DE, Lock MT. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 2; 4: CD008509.
  4. Pedro Pijoan AM, Benítez Camp M. Uso de alfabloqueantes en el cólico nefrítico. AMFj. 2013;2(2):1.
  5. Fisher EI, Subramonian K, Omar MI. The role of alpha blockers prior to removal of urethral catheter for acute urinary retention in men. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 6: CD006744.
  6. Hasty RT, Garbalosa RC, Barbato VA, Valdes PJ Jr, Powers DW, Hernandez E, et al. Wikipedia vs peer-reviewed medical literature for information about the 10 most costly medical conditions. J Am Osteopath Assoc. 2014;114(5):368-73.

 

 


[a] La hazard ratioo razón de riesgo es la diferencia entre dos curvas de supervivencia, la reducción del riesgo de evento en el grupo tratamiento, comparado con el grupo control, durante el tiempo de seguimiento. Como el caso del riesgo relativo, un valor de 1 o con intervalo de confianza que incluya el 1, significa no efecto de la intervención.