Introducción
Como anuncia su título, en esta miscelánea se presenta un heterogéneo compendio de artículos publicados en los últimos meses. Constituye todo un reto leer, en un mismo artículo, sobre temáticas diversas: deprescripción, gestión de la incertidumbre y la enfermedad, prevención, innovación, artículos de mayor impacto, etc. Todos seleccionados con la intención de reflejar de una u otra forma la complejidad, pero a la par, sin duda, atractiva diversidad de la Atención Primaria (AP).
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> 1 CHEQUEOS MÉDICOS: DÓNDE, A QUIÉN Y CUÁNDO |
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Pregunta ¿Los chequeos mejoran la salud en todos los pacientes? ¿Son igual de eficaces los realizados en ámbitos no clínicos? |
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Respuesta Los controles de salud mejoran parámetros clínicos intermedios, sobre todo los dirigidos a pacientes de alto riesgo y realizados en ámbitos clínicos. |
Resumen del artículo
Si S, Moss JR, Sullivan TR, Newton SS, Stocks NP. Effectiveness of general practice-based health checks: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2014;64(618):e47-53.
Objetivo. Valorar la efectividad de los chequeos médicos en Atención Primaria (AP), a través de variables intermedias y finales. Secundariamente, estudiar diferencias en efectividad según el lugar de realización de los chequeos.
Método. Se realiza una búsqueda sistemática de la literatura científica seleccionando ensayos clínicos aleatorios, solo en lengua inglesa, que estudian resultados en salud de pacientes de mediana edad a los que se realizan controles de salud, en comparación con pacientes que reciben la atención habitual. Las variables medidas son: mortalidad global y de causa cardiovascular, presión arterial (PA), colesterol total, índice de masa corporal (IMC) y tabaquismo. Para comparar los efectos en otros ámbitos diferentes a la AP, se realiza un análisis de metarregresión con los ensayos clínicos del estudio Krogsbøll1..
Resultado. Se incluyen en el estudio seis ensayos clínicos. La población diana es la población general en cuatro de ellos y de alto riesgo en los dos restantes. Se realizan diferentes intervenciones tras las revisiones, con un seguimiento variable de 1 a 10 años. Los mayores sesgos detectados son la imposibilidad de cegamiento, las pérdidas en el seguimiento y la heterogeneidad de los estudios. Las diferencias en los parámetros estudiados se reflejan en la tabla 1.
La odds ratio obtenida en pacientes de alto riesgo para las cifras de colesterol, PA sistólica y diastólica, IMC elevados o fumadores es de 0,63 (intervalo de confianza [IC] 95% = 0,50–0,79), 0,59 (IC 95% = 0,28–1,23), 0,63 (IC 95% = 0,53–0,74), 0,89 (IC 95% = 0,81–0,98) y 0,91 (IC 95% = 0,82–1,02), respectivamente.
Conclusiones. Los controles de salud en la práctica clínica se asocian a mejoras significativas en variables intermedias, aunque el efecto es pequeño. Este efecto es mayor en pacientes de alto riesgo. La mayoría de los estudios no fueron diseñados para evaluar la mortalidad, por lo que no se pueden sacar conclusiones en este sentido.
Comentario
Una revisión Cochrane de 2012, que incluye 14 estudios realizados en Europa y Estados Unidos, estudia los beneficios y perjuicios de los controles de salud, sin encontrar diferencias significativas en datos de mortalidad global, cardiovascular o por cáncer1.
El estudio analizado evalúa la repercusión de estos chequeos de salud en parámetros intermedios, como son las cifras de PA, peso o colesterol total, concluyendo que sí existen diferencias, sobre todo en pacientes de alto riesgo. Hay que ser prudente a la hora de aceptar estas conclusiones, dado el escaso número de artículos disponibles, los sesgos que puede tener manejar variables intermedias y el corto período de seguimiento. Así que, como se anuncia en un reciente editorial que aborda esta cuestión, la respuesta a la cuestión de los chequeos es, por el momento, muy sencilla: lo que funciona es la prevención secundaria2.
Bibliografía
1. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, GrønhøjLarsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012;345:e7191.
2. Mant D. Health checks and screening: what works in general practice? Br J Gen Pract. 2014;64(627):493-4.
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> 2 MUCHAS DUDAS CLÍNICAS EN LA CONSULTA Y MUCHAS QUEDAN SIN RESOLVER |
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Pregunta ¿Los médicos tenemos muchas dudas clínicas en consulta? ¿De qué tipo son y cómo se resuelven? |
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Respuesta Los médicos solo buscan información en la mitad de las ocasiones que perciben dudas clínicas en consulta y resuelven casi el 80% de las consultadas. |
Resumen del artículo
Del Fiol G, Workman TE, Gorman PN. Clinical questions raised by clinicians at the point of care: a systematic review. JAMA Intern Med. 2014;174(5):710-8.
Objetivo. Estudiar la frecuencia, el tipo y el modo de resolver las dudas clínicas que los médicos se plantean en consulta. Como objetivos secundarios, se estudian las barreras en la búsqueda de información y los potenciales efectos de dicha búsqueda en la toma de decisiones clínicas.
Método. Revisión sistemática de estudios originales escritos en inglés, sobre preguntas clínicas en consultas de pacientes reales. Definen «preguntas clínicas» como «preguntas sobre conocimientos médicos que podrían ser respondidas por fuentes generales, tales como libros y revistas, no preguntas sobre datos de pacientes que serían respondidas por la historia clínica». Los artículos se clasifican en cinco categorías, según el método de obtención de las preguntas clínicas: entrevista tras cada consulta; registros autocumplimentados por el médico; observación directa por un observador durante la consulta; análisis de las consultas realizadas a servicios de información, y análisis de registros de búsqueda online.
Resultados. Se seleccionan 72 artículos, de los que 19 obtienen las preguntas clínicas de entrevistas posconsulta; 11 mediante registro autocumplimentado; 11 por observación directa; 26 mediante consulta a servicios de información y 8 por registros de consultas online. La media de preguntas planteadas por paciente es de 0,57, de ellas se busca respuesta en el 51% y se resuelven el 78%. El 34% de las preguntas se refiere a tratamientos farmacológicos, y el 24% se relacionan con causas de síntomas, hallazgos físicos o interpretación de test diagnósticos. La falta de tiempo y la duda de que exista una respuesta adecuada son las principales barreras en la búsqueda de información.
Conclusiones. Los médicos con frecuencia se plantean preguntas sobre el cuidado del paciente en su práctica clínica. A pesar de que son eficaces en la resolución de estas, aproximadamente la mitad de las preguntas nunca son investigadas. Soluciones basadas en la tecnología deberían permitir a los médicos realizar un seguimiento de sus preguntas y proporcionar el acceso a pruebas de alta calidad en la toma de decisiones de atención al paciente en la propia consulta.
Comentario
Son muchos los estudios que describen la elevada frecuencia de preguntas clínicas que los médicos se hacen en la consulta, pero hasta ahora no existía una revisión sistemática sobre el tema. A pesar de las limitaciones de esta revisión (gran heterogeneidad de los estudios y de la recogida de datos), las conclusiones pueden ayudar a reflexionar: se duda mucho y se dejan muchas dudas sin resolver. Un estudio español realizado en AP1 detecta dudas en 2 de cada 10 pacientes, búsqueda de información en menos del 30% y resolución en más del 80% de las investigadas (la mayoría en fuentes impresas de fácil acceso). Quizá antes era más difícil buscar información en la consulta, pero actualmente internet debería facilitar el acceso a la información con mayor comodidad y rapidez. ¿Ayudará a mejorar la atención y la salud de los pacientes?
Bibliografía
1. González-González AI, Sánchez Mateos JF, Sanz Cuesta T, Riesgo Fuertes R, Escortell Mayor E, Hernández Fernández T. Estudio de las necesidades de información generadas por los médicos de atención primaria (proyecto ENIGMA). Aten Primaria. 2006;38(4): 219-242.
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> 3 PERSONALIZAR LAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS MÁS EFICACES EN CADA PACIENTE PUEDE SER POSIBLE |
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Pregunta ¿Cómo saber qué actividades preventivas son las más beneficiosas para cada paciente en particular? |
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Respuesta Modelos de medicina preventiva personalizada pueden ayudar a los profesionales a priorizar las recomendaciones de las guías clínicas a nivel del paciente individual. |
Resumen del artículo
Taksler GB, Keshner M, Fagerlin A, Hajizadeh N, Braithwaite RS. Personalized estimates of benefit from preventive care guidelines: a proof of concept. Ann Intern Med. 2013;159(3):161-8.
Objetivo. Diseñar una prueba de concepto para la priorización y personalización de 25 de las 60 recomendaciones grado A y B de la USPSTF (United States Preventive Services Task Force), según las características clínicas específicas del paciente adulto no gestante.
Método. Usando el modelo de Markov de esperanza de vida, se realiza un análisis de casos que prioriza las actividades preventivas recomendadas por la USPSTF, según el perfil de riesgo de cada paciente. Primero, se obtiene la esperanza de vida media nacional según sexo, edad y raza; después se personalizan esas estimaciones según criterios conocidos por afectar sustancialmente a la esperanza de vida, según USPSTF: tabaquismo, alcohol, índice de masa corporal, perfil de riesgo cardiovascular, estado BCRA1/BCRA2, osteoporosis y depresión. Para ello, se ajusta la mortalidad al riesgo relativo individualizado del paciente. A continuación, se simula el cambio en la expectativa de vida que ocurriría si se cumpliera cada una de las 25 recomendaciones de USPSTF; y, finalmente, se priorizan las actividades preventivas en cada paciente, según los años de vida ganados. La variable principal son los años de vida ganados en cada paciente. Se realiza un análisis de dos hipotéticos casos: Adam, hombre de 62 años, raza blanca, fumador, obeso, hipercolesterolemia, hipertensión arterial e historia familiar de cáncer colorrectal; y Bill, con las mismas características, además de diabetes tipo 2 con mal control metabólico (hemoglobina glucosilada 9%). Por cada medida preventiva se realiza, además, un análisis de sensibilidad para asegurar el efecto de la modificación de las variables.
Resultados. La expectativa de vida de Adam es de 13,1 años. Para un paciente como él, las tres principales recomendaciones del modelo, de mayor a menor ganancia de años de vida, son: cese del tabaquismo (añade 2,8 años de vida), pérdida de peso (añade 1,6 años) y control de la presión arterial (añade 0,8 años). Las recomendaciones de menor impacto son: dieta sana, toma de aspirina, reducción de colesterol, colonoscopia, cribado de aneurisma aórtico abdominal y test de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (cada una añade 0,1 a 0,3 años).
La expectativa de vida de Bill es de 9,6 años, y las recomendaciones más eficaces son: control glucémico, cese del tabaquismo y pérdida de peso (cada una añade de 1,4 a 1,8 años de vida). Los análisis de sensibilidad fueron robustos a las variaciones de otras variables del modelo (raza, edad, etc.).
Conclusiones. Los modelos de cuidados preventivos personalizados pueden ayudar a los profesionales a priorizar las recomendaciones de las guías clínicas en cada paciente.
Comentario
Medicina preventiva a la carta, eso es lo que propone este artículo, calculando los mayores beneficios en cada paciente, según un modelo matemático. Aunque los autores reconocen sus limitaciones, al no tener en cuenta en el modelo, por ejemplo, los niveles de adherencia, la calidad de vida, las preferencias o el nivel socioeconómico de los pacientes.
Una revisión de Lancet 20121 muestra que la carga de enfermedad atribuible a diferentes factores de riesgo ha cambiado a lo largo de los años, y varía, además, según la zona geográfica. Así, el principal factor de riesgo en Europa del Este, la mayor parte de América Latina y el sur de África subsahariana, en 2010, fue el consumo de alcohol; en la mayor parte de Asia, África del Norte y Oriente Medio, y Centroeuropa fue la hipertensión arterial. A pesar de la disminución del consumo de tabaco, este sigue siendo el riesgo más importante en Norteamérica y Europa Occidental. La obesidad se ha incrementado a nivel mundial y es el riesgo principal en Australia y el sur de América Latina, el norte de África y Oriente Medio y Oceanía. Parece razonable asumir esta orientación hacia la prevención de una verdad que los médicos conocemos bien: no hay enfermedades, sino enfermos.
Bibliografía
1. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2224-60.
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> 4 CÓMO SUSPENDER UN TRATAMIENTO CON INHIBIDOR DE LA BOMBA DE PROTONES CON ÉXITO |
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Pregunta ¿Cuál es la mejor forma de interrumpir el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) en pacientes sin una clara indicación? |
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Respuesta La reducción de dosis parece ser la forma más eficaz de interrumpir el tratamiento con IBP en pacientes sin patología ulcerosa. |
Resumen del artículo
Haastrup P, Paulsen MS, Begtrup LM, Hansen JM, Jarbøl DE. Strategies for discontinuation of proton pump inhibitors: a systematic review. Fam Pract. 2014; 31(6):625-630.
Objetivo. Estudiar estrategias de discontinuación y su efecto sobre las tasas de abandono en pacientes adultos tratados con IBP.
Método. Revisión sistemática de artículos que estudian estrategias de abandono y las tasas de interrupción de IBP en pacientes con, al menos, 2 meses de tratamiento. Se excluyen pacientes con historia de úlcera o esofagitis; los pacientes con Helicobacter pylori incluidos reciben previamente tratamiento erradicador.
Resultados. Se incluyen seis ensayos clínicos, uno de ellos no publicado. Los resultados se exponen en la tabla 2.
Conclusiones. La interrupción del tratamiento con IBP es factible en la práctica clínica: un número importante de pacientes sin una indicación clara pueden reducir o interrumpir su tratamiento de forma segura. La disminución progresiva parece ser la forma más efectiva de conseguirlo.
Comentario
Se sabe que, en los últimos años, en España ha aumentado mucho el consumo de IBP, y en muchas ocasiones la prescripción es inadecuada1. Por otro lado, el tratamiento prolongado durante más de 8 semanas con IBP puede traer complicaciones: hipergastrinemia, hipersecreción ácida de rebote e incluso síntomas de hiperacidez en pacientes previamente asintomáticos al retirar el IBP2 (p. ej., por indicación de profilaxis con la toma de antinflamatorios no esteroideos [AINE]). Y se sabe también que con los IBP aumentan el riesgo de fractura relacionada con osteoporosis, de diarrea por Clostridium difficile, de neumonía bacteriana y de hipomagnesemia refractaria3. Este artículo se presenta como una herramienta para que el clínico pueda afrontar con perspectivas de éxito el prevalente problema de la sobreutilización indebida de los IBP.
Bibliografía
1. Salud Guías. Grupo de trabajo Sector Zaragoza y Salud. Empleo de los inhibidores de la bomba de protones en la prevención de gastropatías secundarias a fármacos. Edita Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Sector Zaragoza; enero 2012.
2. Reimer C, Søndergaard B, Hilsted L, Bytzer P. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology. 2009;137(1):80-7, 87.e1.
3. Uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y riesgo de fracturas. Boletín amarillo 2012;25(2):5-8.
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> 5 INNOVACIÓN FARMACOLÓGICA: OTRO CASO DONDE MÁS NO SIEMPRE ES MEJOR |
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Pregunta ¿Cuál es la mejor forma de valorar la innovación en el desarrollo farmacológico? |
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Respuesta El número de fármacos nuevos aprobados no es el mejor indicador para valorar la innovación farmacológica. |
Resumen del artículo
Kesselheim AS, Wang B, Avorn J. Defining «innovativeness» in drug development: a systematic review. Clin Pharmacol Ther. 2013;94(3):336-48.
Objetivo. Desarrollar una taxonomía de los métodos de medición de la innovación en el desarrollo farmacológico.
Método. Revisión sistemática en la que se incluyen estudios cuya variable principal es la medida de la innovación farmacéutica y que además plantean una definición de «innovación», que utilizan en su estudio. Se clasifican en cuatro categorías: recuento de nuevos medicamentos aprobados; evaluación de valor terapéutico; resultados económicos y patentes emitidas. La definición determina si un estudio encuentra una tendencia positiva o negativa en el desarrollo de medicamentos innovadores.
Resultados. Se seleccionan 42 artículos, de los cuales ocho se publican antes del año 2000. El 50% de los artículos utiliza como medida de innovación el recuento de nuevos fármacos, el 33% evalúa el valor terapéutico, el 7% los resultados económicos y el 10% las patentes emitidas. De 21 estudios que dependían de los recuentos, nueve (43%) concluyen que la tendencia para el descubrimiento de fármacos es favorable, 11 (52%) concluyen que no, y en uno no llegan a ninguna conclusión. De los 21 estudios que utilizan otras medidas de innovación, ninguno concluye que la tendencia es favorable, ocho (38%) llegan a la conclusión de que la tendencia no es favorable, y en 13 (62%) no se llega a ninguna conclusión (p = 0,03).
Conclusiones. Las valoraciones sobre el estado actual de la innovación farmacéutica dependen en gran medida de la definición de innovación utilizada. Evaluaciones basadas simplemente en el recuento de nuevos productos aprobados proporcionan la imagen más optimista del ritmo de la innovación, pero pueden sobreestimar la importancia real de muchos de estos productos.
Comentario
¿Innovación farmacológica en crisis? Cada año se comercializan nuevos fármacos, pero ¿son realmente innovadores? ¿Cómo definir la innovación? Parece lógico pensar que los nuevos fármacos, para ser innovadores, deben ser realmente nuevos y añadir valor terapéutico. Según esta revisión, la innovación está en crisis. Y algunos lo atribuyen a que la industria farmacéutica está adoptando estrategias de innovación muy conservadoras para asegurar el éxito de sus «novedades», fármacos que mejoran solo parcialmente las terapias existentes y que requieren ensayos muy costosos. Esto limita la inversión en nuevas terapias y amplifica la crisis que provoca la expiración de patentes de muchos productos comercializados1. Son tiempos en los que, paradójicamente, coexiste un patrón de sobretratamiento de enfermedades menores con un infratratamiento de problemas graves de salud2. Este artículo se incluye desde esta perspectiva, considerando también muchas áreas terapéuticas donde es necesaria una evolución hacia mejores tratamientos y donde la innovación —real— será buena para todos.
Bibliografía
1. Munos BH, Chin WW. How to revive breakthrough innovation in the pharmaceutical industry. Sci Transl Med. 2011;3(89):89cm16.
2. De León J. Paradoxes of US psychopharmacology practice in 2013: undertreatment of severe mental illness and overtreatment of minor psychiatric problems. J Clin Psychopharmacol. 2014;34(5):545-8.
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> 6 CARE: DOCUMENTO DE CONSENSO PARA LA PUBLICACIÓN DE CASOS CLÍNICOS |
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Pregunta ¿Qué aporta el documento CARE en la publicación de casos clínicos? |
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Respuesta El CARE es una guía normalizada internacional que puede mejorar la integridad, transparencia y diseño de los casos clínicos publicados. |
Resumen del artículo
Gagnier JJ, Kienle G, Altman DG, Moher D, Sox H, Riley D, et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. J Med Case Rep. 2013;7:223.
Objetivo. Desarrollar un documento sistematizado de consenso para utilizar como guía en la publicación de casos clínicos: CARE (CAseREport).
Método. Consenso de expertos. Se seleccionan 28 profesionales que cumplan al menos uno de los siguientes criterios: publicación de artículos relacionados con casos clínicos; publicación de manuales o guías relacionadas con casos clínicos; publicación de revisiones sistemáticas relacionadas con casos clínicos, y publicación de otras guías de investigación clínica. Se utiliza un proceso de consenso en tres fases: revisión de la literatura científica previa a la reunión y entrevistas para generar directrices para la publicación de casos clínicos; reunión de consenso para redactar las directrices para la publicación de casos clínicos, y revisión de pruebas piloto y de finalización de la guía para la publicación de casos clínicos.
Resultado. El documento consta de un listado de 13 apartados*: título, palabras clave, resumen, introducción, información del paciente, hallazgos clínicos, calendario (fechas y tiempos importantes en el caso), evaluación diagnóstica, intervención terapéutica, seguimiento-resultados, discusión, perspectiva del paciente y consentimiento informado. Además, añade tres requisitos para los autores de casos clínicos: conflicto de intereses, aprobación por un comité de ética, y eliminación de información identificativa.
Conclusiones. La aplicación del CARE puede mejorar la integridad y la transparencia de los casos clínicos publicados, así como el diseño de los estudios; además, puede servir para detectar daños o beneficios clínicos precozmente, y mejorar la atención sanitaria.
Comentario
La publicación de casos clínicos es frecuente y supone un creciente número de artículos en revistas médicas. Se trata de un tipo de publicación que, por su estilo cognitivo tan próximo al ámbito clínico habitual, tiene un considerable atractivo para el profesional sanitario, pero su calidad es mejorable1. Así como para otros tipos de publicaciones existen guías ya consolidadas (CONSORT para ensayos clínicos, STROBE para estudios observacionales, PRISMA para revisiones sistemáticas y metanálisis, etc.), hasta la fecha no existe una guía normalizada internacional que proporcione pautas para la publicación de casos clínicos. Este artículo presenta una herramienta, CARE, que pretende servir de guía en la publicación de casos clínicos.
Bibliografía
1. Kljakovic M. Single cases in general practice and general medical journals. Aust Fam Physician. 2002;31(7):669-73.
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> 7 LOS MÉDICOS REGISTRAN CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL MÁS ELEVADAS QUE LAS ENFERMERAS |
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Pregunta ¿Existen diferencias en la medición de las cifras de presión arterial (PA) según el profesional que las realiza? |
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Respuesta Las enfermeras registran cifras de PA más bajas que los médicos, y estos diagnostican más hipertensión (HTA) de bata blanca. |
Resumen del artículo
Clark CE, Horvath IA, Taylor RS, Campbell JL. Doctors record higher blood pressures than nurses: systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2014;64(621): e223-32.
Objetivo. Estimar diferencias en las cifras de PA tomadas por médicos o enfermeras.
Método. Revisión sistemática y metanálisis que selecciona aquellos artículos que estudian las medidas de la PA por médicos y enfermeras en la misma visita, en adultos con o sin HTA y en cualquier nivel asistencial. La variable principal es la PA sistólica (PAS) y la diastólica (PAD). Además, se estima la proporción de pacientes diagnosticados de «HTA de bata blanca». El riesgo de sesgos se valora usando los criterios modificados de la colaboración Cochrane.
Resultados. Se seleccionan 15 estudios para el metanálisis. De ellos, 11 se realizan en pacientes hipertensos de Atención Primaria (AP) o especializada y cuatro en pacientes normotensos o hipertensos. Las medidas de la PA realizadas por enfermeras fueron significativamente inferiores a las tomadas por médicos: PAS -7,0 mmHg (intervalo de confianza [IC] -4,7 a -9,2); PAD -3,8 mmHg (-2,2 a -5,4). La diferencia es menor en los estudios con bajo riesgo de sesgos: PAS -4,6 mmHg (-1,9 a -7,3), PAD -1,7 mm Hg (-0,1 a -3,2). El diagnóstico de «HTA de bata blanca» se obtiene con mayor frecuencia en las mediciones realizadas por médicos, con un riesgo relativo (RR) de 1,6 (IC 95% 1,2-2,1).
Conclusiones. El «efecto bata blanca» es menor en las mediciones de la PA realizadas por enfermeras. Esta diferencia tiene implicaciones en el diagnóstico y manejo de la HTA. Por tanto, hay que tener precaución a la hora de tratar los datos de PA realizados por enfermeras o por médicos.
Comentario
Interesante conclusión de este artículo que hace reflexionar sobre el «efecto bata blanca». Aunque su repercusión clínica no está clara; de nuevo, la cifra es una variable intermedia que puede tener o no asociación con resultados en salud. Existen estudios1 que sugieren que, en ancianos, los datos ecocardiográficos del corazón de pacientes con HTA de bata blanca se asemejan más a los de un hipertenso ya establecido que al de un normotenso.
En todo caso, este estudio presenta con solidez metodológica conclusiones acerca del fenómeno de la influencia del observador en la medición y puede ayudar a comprender mejor lo que se observa y lo que se deduce a partir de lo que se mide y de quién lo mide.
Bibliografía
1. Puchades R, Ruiz-Nodar JM, Blanco F, Rodríguez F, Gabriel R, Suárez C. Hipertensión arterial de bata blanca en ancianos. Análisis ecocardiográfico. Subestudio del proyecto EPICARDIAN. Revista Española de Cardiología. 2010;63(11):1377-81.
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> 8 EL NÚMERO DE PRESCRIPTORES DIFERENTES EN UN PACIENTE CON COMORBILIDAD PUEDE AYUDAR A PREDECIR EL USO DE SERVICIOS SANITARIOS. |
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Pregunta En el paciente pluripatológico, ¿existe alguna relación entre el número de prescriptores y la utilización de los servicios sanitarios? |
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Respuesta Los pacientes pluripatológicos con mayor número de prescriptores utilizan más los servicios sanitarios para problemas agudos. |
Resumen del artículo
Maciejewski ML, Powers BJ, Sanders LL, Farley JF, Hansen RA, Sleath B, Voils CI. The intersection of patient complexity, prescriber continuity and acute care utilization. J Gen Intern Med. 2014;29:594-601.
Objetivo. Investigar los factores de riesgo de los pacientes asociados a mayor número de prescriptores y la asociación entre el número de prescriptores y la utilización de los servicios de salud para problemas agudos.
Método. Estudio de cohortes retrospectivo realizado en un centro sanitario de veteranos americanos. Se incluyen aquellos pacientes mayores de 40 años que de 2008 a 2010 hubieran recibido tratamiento para, al menos, uno de los siguientes factores de riesgo cardiovascular: diabetes, hipertensión, dislipemia e insuficiencia cardíaca. La asociación entre el número de patologías y de prescriptores se calculó mediante regresión de Poisson. Como variables secundarias se calculan la probabilidad de una o más visitas a urgencias en cada año, número de visitas a urgencias cada año, y la probabilidad de hospitalización en cada año. Todo ello en relación con el número de patologías y prescriptores diferentes.
Resultados. Se incluyen en el estudio 7.933 pacientes. El 53% recibió tratamiento de un solo prescriptor, el 30% de dos prescriptores, el 11% de tres prescriptores diferentes y el 6% de cuatro o más. El número de prescriptores aumenta según se incrementa el número de patologías (p < 0,001). La probabilidad ajustada de una visita a urgencias aumenta con el número de prescriptores (dos prescriptores, odds ratio [OR] = 1,16; 3 prescriptores, OR = 1,21; 4 o más prescriptores, OR = 1,39), pero no con el número de patologías. La probabilidad ajustada de número de hospitalizaciones se incrementa con el número de prescriptores (dos prescriptores, OR = 1,27; 3 prescriptores, OR = 1,30; cuatro o más prescriptores, OR = 1,34), pero no con el número de condiciones.
Conclusiones. Los pacientes complejos con mayor número de prescriptores utilizan más los servicios sanitarios, independientemente del número de patologías o de medicamentos que consuman. El número de prescriptores puede ser un objetivo apropiado para reducir la utilización de los servicios de salud para problemas agudos en pacientes complejos.
Comentario
Con el aumento de la esperanza de vida y la mejora de los servicios sanitarios, la prevalencia de pacientes con múltiples enfermedades va en aumento. Se sabe que la pluripatología y la polimedicación son factores que influyen en el uso de los servicios sanitarios y en el número de ingresos hospitalarios1. Este artículo hace reflexionar sobre otro parámetro importante en estos pacientes: la continuidad de la prescripción, es decir, el número de personas diferentes que prescriben tratamientos al paciente complejo.
Teniendo presente las posibles limitaciones derivadas de que el estudio se ha hecho en un ámbito asistencial diferente, es incuestionable que sus conclusiones permiten reforzar el papel del médico de familia para poner orden y garantizar esta continuidad, tanto asistencial como en la prescripción.
Bibliografía
1. Bernabeu-Wittel M, Alonso-Coello P, Rico-Blázquez M, Rotaeche del Campo R, Sánchez Gómez S, Casariego Vales E. Desarrollo de guías de práctica clínica en pacientes con comorbilidad y pluripatología. Aten Primaria. 2014;46:385-92.
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> 9 LOS MEJORES ESTUDIOS PARA EL MÉDICO DE FAMILIAR: LOS 20 PRINCIPALES DE 2013 |
Resumen del artículo
Ebell MH, Grad R. Top 20 research studies of 2013 for primary care physicians. Am Fam Physician. 2014;90 (6):397-402.
Objetivo. Resumir los mejores estudios originales de investigación en Atención Primaria (AP) de 2013.
Método. Revisión sistemática de artículos originales en lengua inglesa. Se realiza una búsqueda bibliográfica en más de 110 revistas por parte de investigadores con experiencia en AP y en medicina basada en la evidencia. Los artículos seleccionados se evalúan mediante una herramienta validada llamada «Método de Evaluación de la Información». Se priorizan aquellos estudios que podrían cambiar la práctica clínica frente a los que confirman prácticas existentes.
Resultado. Se seleccionan 20 artículos originales, que se clasifican en categorías clínicas: enfermedad cardiovascular (tabla 3), enfermedades respiratorias (tabla 4), cribado y prevención (tabla 4), enfermedad renal (tabla 6) y miscelánea (tabla 7).
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> 10 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO: SI NO PREGUNTAMOS, NO NOS LO CUENTAN |
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Pregunta ¿Es importante la adherencia terapéutica para nuestros pacientes? |
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Respuesta La mejora en el cumplimiento terapéutico puede tener un impacto mucho mayor en la salud de la población que cualquier mejora en los tratamientos médicos específicos. |
Resumen del artículo
Brown M, Sinsky CA. Medication adherence: we didn’t ask and they didn’t tell. Fam Pract Manag. 2013;20(2):25-30.
Objetivo. Revisar y dar pautas de actuación para mejorar la adherencia al tratamiento de los pacientes.
Método. Revisión narrativa sobre cumplimiento terapéutico.
Resumen. A veces, la mejor manera de resolver los problemas médicos de los pacientes es asegurar que están tomando su medicación. Hay estudios que estiman la falta de adherencia en el 50% de las ocasiones. Otros concluyen que la mitad de los ingresos hospitalarios por problemas relacionados con la medicación se debe a la falta de adherencia.
Por ello, proponen cinco pasos para ayudar a los profesionales a mejorar la adherencia terapéutica de los pacientes:
1. Preguntar y confiar en las respuestas del paciente; para ello, tener en cuenta que las preguntas se responden más cómodamente en afirmativo (p. ej.: «Cuando usted siente que su presión arterial está bajo control, ¿a veces deja de tomar su medicina?», en lugar de «Usted toma sus medicamentos todos los días, ¿no?»).
2. Investigar las causas de la falta de adherencia. Aquí es fundamental la alfabetización en salud.
3. Adaptar la solución al contexto individual del paciente.
4. Prescribir el medicamento correcto en la dosis correcta: la frecuencia en la dosis diaria influye directamente en la adherencia, evitar la polifarmacia e informar sobre la duración del tratamiento son también medidas que pueden mejorar el cumplimiento.
5. Implicar al equipo.
Conclusiones. La falta de adherencia terapéutica es tan frecuente que hay que pensar en ello antes de modificar tratamientos por falta de consecución de objetivos clínicos.
Comentario
La causa más frecuente del incumplimiento son los olvidos en la toma de medicación, pero también influyen en gran medida la falta de educación sanitaria sobre la enfermedad padecida, la complejidad del tratamiento, la inadecuada relación médico-paciente, la falta de conocimiento del uso del medicamento, la aparición de reacciones adversas y la falta de soporte sanitario, social y familiar.
Bibliografía
1. Conthe P, Márquez Contreras E, Aliaga Pérez A, Barragán García B, Fernández de Cano Martín MN, González Jurado M, et al. Adherencia terapéutica en la enfermedad crónica: estado de la situación y perspectiva de futuro. Revista Clínica Española. 2014;214(6):336-44.
* Lista de comprobación disponible en español en: http://www.care-statement.org/downloads/CAREchecklist-Spanish.pdf