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El diagnóstico de la enfermedad de Chagas
Montserrat de Villasante Fuentes
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CAPI Baix-a-Mar. Barcelona
Pilar Hernández Pastor
Programme Officer
Centre for Neglected Tropical Diseases. Liverpool School of Tropical Medicine. Reino Unido
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Puntos clave

  • La enfermedad de Chagas es una enfermedad emergente en España, diagnosticada principalmente entre la población migrante procedente de zonas endémicas de Latinoamérica.
  • Actualmente, en España existe un subregistro del número real de casos de enfermedad de Chagas, lo que implica que todavía hay muchos pacientes sin diagnosticar. Por esta razón, es necesario el cribado de casos sospechosos.
  • El principal reto actual en España es el control de la transmisión vertical mediante un protocolo común nacional para cribar a todas las mujeres gestantes procedentes de zonas endémicas.
  • Para el diagnóstico de la enfermedad, existen diversos tipos de pruebas, la mayoría de ellas de laboratorio.
  • Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda diagnosticar la enfermedad de Chagas con dos pruebas convencionales de laboratorio, y hacer un tercer test en caso de discordancia.
  • Existen varios test de diagnóstico rápido en el mercado, pero hasta el momento no habían sido validados de forma independiente ni comparados entre ellos.
  • Los resultados de un reciente estudio multicéntrico han demostrado que 6 de las 11 pruebas comerciales de diagnóstico rápido que existen actualmente son muy efectivas y no hay diferencias significativas en su uso en diferentes áreas geográficas.
  • Las pruebas rápidas han demostrado ser de gran utilidad y, en muchas ocasiones, son el único sistema de diagnóstico que se puede emplear en zonas endémicas remotas.
  • La Atención Primaria desempeña un papel crucial en cuanto al cribado de la enfermedad y se deberían valorar las ventajas del uso de los test de diagnóstico rápido.

 

Estado actual del diagnóstico de la enfermedad de Chagas

La enfermedad de Chagas es una infección parasitaria causada por el protozoo Trypanosoma cruzi. Se trata de una patología endémica en la mayoría de países de América Latina, pero actualmente ha cobrado mayor importancia en otras regiones debido a las diversas migraciones humanas. Así, se encuentra también en países de otros continentes, especialmente en Estados Unidos y España.

 

Los principales modos de transmisión del parásito son a través del insecto vector, transfusión sanguínea, trasplante de órganos y vía congénita. Eventualmente, se han dado también casos de infección oral con zumos de frutas contaminados por el insecto. La transmisión a través del vector (en la mayoría de los casos, Rhodnius prolixus) solo existe en las zonas endémicas para esta enfermedad. Así, en los países no endémicos, las principales vías de transmisión son la sanguínea y la congénita.

 

La enfermedad presenta dos fases, una aguda y una crónica. En la fase aguda, que va del momento de la infección hasta unas 6 semanas después de esta, los pacientes pueden mostrar síntomas inespecíficos, como fiebre o dolores de cabeza. Durante la fase crónica, que puede durar hasta 30 años, aproximadamente el 30% de los pacientes desarrolla complicaciones de tipo cardíaco, que pueden manifestarse en forma de arritmias principalmente. El 10% de los pacientes puede tener complicaciones intestinales, especialmente restreñimiento, neurológicas o mixtas.1 Sin embargo, la fase crónica se caracteriza por la ausencia de síntomas en la gran mayoría de los pacientes. Esto último, sumado al hecho de que los pacientes pueden encontrarse en un lugar no endémico donde la enfermedad es desconocida, representa una dificultad añadida al diagnóstico de la infección.

 

Para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas existen diversos métodos. Algunos de estos se utilizan mayoritariamente para propósitos de investigación, mientras que otros se emplean en los laboratorios de diagnóstico habitual. Actualmente, para el diagnóstico de los pacientes, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la realización de dos pruebas basadas en diferentes principios y antígenos, y una tercera en caso de discordancia.

 

En general, los métodos se clasifican en directos o indirectos. Los métodos directos detectan el parásito en la sangre del paciente, suelen denominarse métodos parasitológicos, y la mayoría están basados en la microscopía. Así mismo, existen otras técnicas dentro de esta categoría, como el cultivo y el xenodiagnosis (este último basado en la aplicación de los insectos vivos directamente en la piel de los pacientes), cuya utilización está muy limitada por el alto riesgo de infección del personal sanitario, la incomodidad de los pacientes o su poca practicidad. Los métodos indirectos detectan el ADN del parásito (métodos moleculares, especialmente la reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) o los anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi en la sangre del paciente (métodos serológicos).

 

El diagnóstico mediante microscopía se basa en la visualización del parásito en la sangre de los pacientes utilizando un microscopio. Existen diferentes variantes, que incluyen métodos de concentración (Strout) y microhematocrito para el diagnóstico en recién nacidos con la recolección de sangre en capilares.

 

La técnica de la PCR es un método de diagnóstico molecular que detecta el ADN del parásito que se encuentra en la sangre de los pacientes. Esta estrategia presenta muchas variantes, cada una de ellas con diferentes grados de sensibilidad y especificidad.2 En general, es una técnica más sensible que la microscopía, ya que puede detectar pequeñas cantidades de ADN de T. cruzi en la sangre. Sin embargo, su implementación requiere de un laboratorio especializado y actualmente no se ha hecho ninguna validación de esta técnica para su utilización estandarizada en el diagnóstico de la enfermedad de Chagas.

 

Las técnicas serológicas incluyen diversos métodos, entre los cuales se incluyen ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay), IFI (imnufluorescencia indirecta) y HAI (hemaglutinación indirecta). Todos ellos se basan en la detección de las inmunoglobulinas G (IgG) anti-T. cruzi en la sangre de los pacientes y su reacción colorimétrica visible en el caso de que la sangre de los pacientes contenga los anticuerpos.

 

En la técnica ELISA los antígenos de T. cruzi se adhieren a una placa de plástico con diversos pocillos que se incuban con la sangre de los pacientes, y la coloración de los casos positivos se da mediante una reacción enzimática. La lectura de los resultados se obtiene mediante un equipo especializado que mide la densidad óptica (figura 1).

 

En el método IFI, basado también en la reacción antígeno-anticuerpo, la coloración se da a través de una sustancia fluorescente y para la lectura de los resultados se requiere de un microscopio de luz ultravioleta (figura 2). En la HAI, se sensibilizan glóbulos rojos con antígeno del parásito, y si las muestras de los pacientes son positivas, estos glóbulos rojos se aglutinan, por lo que los resultados se pueden observar a simple vista.

    

En contraste con los tres métodos anteriores, que requieren de un mínimo equipamiento y/o personal entrenado, entre los métodos serológicos también se incluyen los test denominados «rápidos». Estos pueden presentar varios formatos, incluyendo el denominado «casete» (figura 3) o en forma de tiras diagnósticas, y que son capaces de proporcionar resultados en menos de 1 hora. Estas pruebas funcionan con una cantidad mínima de sangre (sangre total, plasma o suero) y tienen la ventaja de que no requieren personal entrenado, equipamiento externo (que a su vez precisa electricidad o agua) o refrigeración (figura 4).

Aplicación de las pruebas rápidas. Resultados del estudio multicéntrico

Si bien existen diferentes métodos para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas, la utilización de unos u otros dependerá, en general, del lugar geográfico, de los recursos disponibles y del propósito del diagnóstico. La elección de una técnica u otra depende, en gran medida, de si el diagnóstico se lleva a cabo en una zona endémica, América Latina, o no endémica, como por ejemplo España.

 

Las zonas endémicas se caracterizan por tener, en general, recursos limitados y un gran número de pacientes en fase aguda, muchos de ellos en zonas geográficas aisladas y con falta de servicios básicos como electricidad o agua. Cuando los pacientes se encuentran en fase aguda, las cantidades de parásito circulante en la sangre suelen ser más elevadas, por lo que es posible el uso de los métodos directos. Así, en estas circunstancias, el método de diagnóstico más frecuente es la microscopía, por su bajo coste. Sin embargo, esta técnica suele tener una sensibilidad no muy elevada, requiere electricidad, un mínimo de equipamiento y personal entrenado.

 

Las zonas no endémicas suelen disponer de recursos y la mayoría de los pacientes se encuentran en la fase crónica de la enfermedad, por lo que los métodos que se utilizan suelen ser de tipo serológico, sobre todo técnicas basadas en el laboratorio. Estas, en general, pueden llegar a ser costo-efectivas y permiten el procesamiento de varias muestras simultáneamente. Así, por ejemplo, en España algunos de los métodos utilizados para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas son ELISA, IFI y HAI (tabla 1).

 

Desde hace años, existen varios test rápidos en el mercado, sin embargo, su especificidad, sensibilidad y practicidad nunca han sido evaluados de forma independiente, sino solamente por parte de las empresas farmacéuticas que los producen. Recientemente se han publicado los resultados de un estudio multicéntrico, llevado a cabo por la OMS junto con Médicos Sin Fronteras (MSF), en el que colaboraron 11 laboratorios de referencia de diferentes zonas geográficas del mundo y en el cual se evaluó el funcionamiento de 11 test rápidos comerciales para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas. El estudio evaluó la sensibilidad, la especificidad y la facilidad de manejo de las pruebas diagnósticas de tipo rápido.3

 

De los 11 test evaluados, ocho de ellos obtuvieron una elevada especificidad y sensibilidad. De estos últimos, dos se excluyeron al ser considerados semirrápidos (cuyos resultados se obtienen entre 2 y 3 horas después de la aplicación de la muestra y, además, requieren un mínimo de infraestructura y personal entrenado). Seis de las 11 pruebas obtuvieron los mejores resultados del ensayo y las puntuaciones más altas en el cuestionario de la facilidad de manejo (tabla 2).

De esta manera, se concluye que estos test pueden ser recomendados para realizar el cribado y la vigilancia de la enfermedad de Chagas en zonas endémicas y no endémicas, aunque los resultados deberían ser confirmados posteriormente por un laboratorio de referencia.

 

Si bien los resultados de este estudio son de gran utilidad para los centros que realizan el diagnóstico de la enfermedad de Chagas, es necesario llevar a cabo más estudios comparativos, tanto en laboratorio como en condiciones de terreno, para confirmar estos datos, y sobre todo, para evaluar su reproducibilidad en zonas con recursos limitados, o en entornos clínicos tanto en áreas endémicas como no endémicas.

 

Retos en el control de la enfermedad de Chagas en España

España es el segundo país del mundo, después de Estados Unidos, con mayor población inmigrante latinoamericana y en la actualidad residen cerca de 2,5 millones de inmigrantes procedentes de zonas endémicas. Se estima que podría haber entre 50.000 y 90.000 afectados por la enfermedad de Chagas en España, sin embargo, no existen datos exactos del número real de afectados.4 Madrid, Catalunya, la Comunidad Valenciana, Murcia y Andalucía son las comunidades autónomas con mayor número de casos registrados de esta patología.5

 

En España, desde el año 2005, se controla la transmisión del parásito por vía sanguínea a través del cribado en los bancos de sangre y de trasplantes de órganos6. La asignatura pendiente es el control de la transmisión vertical mediante el cribado a todas las mujeres gestantes procedentes de zonas endémicas7.

 

Aun siendo un verdadero problema de salud pública, no existe ningún protocolo a nivel nacional para la detección sistemática de la infección congénita. Solo Catalunya y la Comunidad Valenciana tienen un protocolo específico8, por lo que sería necesario establecer un protocolo común en España.

 

La Atención Primaria (AP), como primer eslabón asistencial, es el marco idóneo para realizar el cribado de esta patología, pero por desgracia no todos los ambulatorios tienen acceso a las pruebas de diagnóstico, por lo que tienen que derivar al paciente a centros especializados9.

 

Las conclusiones que se extraen del estudio multicéntrico4 deberían hacer reflexionar sobre las ventajas del uso de los test de diagnóstico rápido, no solo en los países endémicos, sino también en nuestro medio.

 

Debido a que la AP representa, en la mayoría de los casos, el primer contacto de los pacientes con el sistema sanitario y, por tanto, con un posible diagnóstico de la patología, se genera una situación idónea para la captación de pacientes que, de no ser detectados en ese momento, tienen muy pocas posibilidades de ser diagnosticados en otro lugar.

 

Conclusiones

Muchos de los pacientes de la enfermedad de Chagas en países endémicos se encuentran en zonas de acceso geográfico reducido y sin servicios básicos como electricidad o agua. Por esta razón, es necesario el diagnóstico mediante los test de diagnóstico rápido, que no requieren equipamiento especializado ni personal entrenado. En los países no endémicos, como España, los test rápidos pueden ser de gran utilidad porque proporcionan resultados en menos de 1 hora, aceleran el tratamiento y evitan la «pérdida» de los pacientes. Al mismo tiempo, pueden representar una herramienta esencial para reducir el subregistro de casos y la captación de pacientes que acuden a otro tipo de servicios en los centros de AP o bancos de sangre y tejidos.

 

Lecturas recomendadas

Sitio web: www.infochagas.org

Sánchez-Camargo CL, Albajar-Viñas P, Wilkins PP, Nieto J, Leiby DA, Paris L, et al. Comparative evaluation of 11 commercialized diagnostic tests for detecting Trypanosoma cruzi antibodies in serum banks in endemic and non-endemic areas. J Clin Microbiol. 2014;Jul;52 (7):2506-12.

 

Bibliografía

  1. World Health Organization. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs340/en/
  2. Álvarez MJ, Morató ML. Enfermedad de Chagas, un nuevo reto para atención primaria. AMF. 2009; 5(4):218-26.
  3. Schijman AG, Bisio M, Orellana L, Sued M, Duffy T, Mejia Jaramillo AM, et al. International Study to Evaluate PCR Methods for Detection of Trypanosoma cruzi DNA in Blood Samples from Chagas Disease Patients. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(1),e931.
  4. Sánchez-Camargo CL, Albajar-Viñas P, Wilkins PP, Nieto J, Leiby DA, Paris L, et al. Comparative evaluation of 11 commercialized Diagnostic Tests for detecting Trypanosoma cruzi antibodies in serum banks in endemic and non-endemic areas. J Clin Microbiol. 2014;Jul;52(7):2506-12.
  5. Basile L, Jansà JM, Carlier Y, Salamanca DD, Angheben A, Bartoloni A, et al. Chagas disease in European countries: the challenge of a surveillance system. Eurosurveillance. 2011;16(37).
  6. Portús Vinyeta M. La enfermedad de Chagas en España. Ars Pharm. 2010;50(4):195-204.
  7. Ministerio de Sanidad y Consumo-Real Decreto 1088/2005, de 16 de septiembre, por el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión. BOE n.o 225: 31288-31304.
  8. Sicuri E, Muñoz J, Pinazo MJ, Posada E, Sánchez J, Alonso PL, et al. Economic evaluation of Chagas disease screening of pregnant Latin American women and of their infants in a non-endemic area. Acta Trop. 2011;118:110-7.
  9. Navarro M, Navaza B, Guionnet A, López-Vélez R. Chagas disease in Spain: need for further public health measures. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(12):e1962.
AMF 2015;11(3):1409 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521