Introducción
Continúa siendo un reto el hecho de escoger los diez trabajos para comentar en este artículo, ya que la producción científica es muy abundante, y los temas a escoger de alto interés. Comentamos algunos trabajos de temas transversales en patología respiratoria, como son el uso de los antibióticos, la accesibilidad y calidad de las espirometrías y la vacunación contra el neumococo. Sin olvidar los «dos grandes», el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cada año introducimos otros temas que también merecen interés desde nuestras consultas. Así, otros años hablamos de las bronquiectasias, el cáncer de pulmón, la rinitis, etc., y en esta ocasión presentamos un estudio sobre el mesotelioma, que tiene interés por su relación con un factor ambiental evitable como es el asbesto. Nuestra pretensión no es solo presentar los mejores trabajos, sino contribuir a la actualización en los temas de respiratorio y ayudar a la toma de decisiones clínicas.
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ATENCIÓN AL USO DE ANTIBIÓTICOS EN LAS INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS
Pregunta
¿Es excesiva la prescripción de antibióticos (ATB) para infecciones de vías respiratorias altas (IVRA) por los médicos residentes (MR)?
Respuesta
La prescripción de ATB es muy alta y no está justificada por las guías de práctica clínica.
Resumen del artículo:
Dallas A, Magin P, Morgan S, Tapley A, Henderson K, Ball J, et al. Antibiotic prescribing for respiratory infections: a cross-sectional analysis of the ReCEnT study exploring the habits of early-career doctors in primary care. Fam Pract. 2015;32:49-55.
Objetivo. Conocer la prevalencia de la prescripción de ATB para IVRA y/o bronquitis y bronquiolitis agudas realizadas por MR de Medicina de Familia y su asociación con diferentes variables.
Método. Lugar: cuatro estados de Australia. Corte transversal de una cohorte, en que cada médico registra 60 visitas consecutivas al acabar una rotación de 6 meses. Variables: relacionadas con el MR (edad, sexo, nivel de residencia, dedicación horaria, calificaciones académicas, trabajo previo como médico), con los pacientes (edad, sexo, etnia, idioma, nivel socioeconómico) y con el centro de salud (menos de cinco médicos, rural, urbano y forma de pago de la visita). Se analizan seis períodos entre 2010 y 2012. Se recogen las visitas asociadas a los códigos de ICPC2-2: Código R74 (IVRA) y R78 (bronquitis aguda/bronquiolitis). Se realiza un análisis estadístico univariado y, para establecer las asociaciones, una regresión logística.
Resultados principales. Se revisan 48.539 visitas de pacientes registradas por 401 MR (68,6% mujeres). Un 7,6% de las consultas son por IVRA y un 2,1% por bronquitis /bronquiolitis. Los MR prescriben ATB en un 21,6% (intervalo de confianza [IC] 95% 20,1-23,1) de las IVRA y en un 73,1% (IC 95% 70,4-75,9) de las bronquitis/bronquiolitis. Los más prescritos son amoxicilina y roxitromicina. El uso de ATB se asocia con: más edad del paciente, solicitud de pruebas de imagen y búsqueda por parte del médico de información médica o de asesoramiento con un médico tutor. Algunas etnias reciben más ATB (aborígenes australianos), así como los de origen socioeconómico más alto. Recetar ATB no hace que la visita sea más breve.
Conclusiones. La prescripción de ATB realizada por MR es alta y no está apoyada por las guías de práctica clínica. Conocer los factores relacionados permite desarrollar programas formativos para MR que ayuden a mejorar los hábitos de prescripción basados en la evidencia.
Comentario
Este trabajo realizado en Australia presenta la misma preocupación que existe en nuestro medio respecto al excesivo uso de ATB y a la aparición de resistencias. Las asociaciones halladas están relacionadas con la complejidad de los casos. Un paciente de más edad con bronquitis aguda y a quien se le solicita una radiografía o que es consultado a un médico sénior es muy probable que reciba un ATB. Sin embargo, las evidencias no apoyan esta decisión, aunque los ATB pueden tener un efecto beneficioso modesto en pacientes frágiles pluripatológicos que no han sido incluidos en la mayoría de los ensayos. La magnitud de este beneficio debe ser considerada en el contexto de los posibles efectos secundarios, el aumento de las resistencias y el coste del tratamiento1. Se debe promocionar el uso racional del medicamento basando la prescripción en las evidencias disponibles y realizar ensayos que incluyan a pacientes pluripatológicos.
Bibliografía
1. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 1;3:CD000245. doi:10.1002/14651858.CD000245.pub3. Review. PubMed PMID: 24585130.
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VACUNA ANTINEUMOCÓCICA EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS
Pregunta
¿Hay acuerdo sobre las indicaciones de la vacunación antineumocócica (VAN) en las enfermedades respiratorias y sobre el tipo de vacuna?
Respuesta
Cuatro sociedades científicas españolas consensuan su indicación, el beneficio de la nueva vacuna conjugada y las pautas que se deben seguir.
Resumen del artículo
Casas F, Alfageme I, Barchilón VS, Peis JI, Vargas DA. Recomendación de la vacuna antineumocócica en las enfermedades respiratorias crónicas. Semergen. 2014;40 (6):313-25.
Objetivo. Elaboración de recomendaciones respecto de la VAN en el adulto inmunocompetente con enfermedad respiratoria crónica y en fumadores con riesgo de padecer enfermedad neumocócica invasiva (ENI).
Método. Documento de consenso, basado en las evidencias científicas más actuales, entre cuatro sociedades científicas: Asociación de Neumología y Cirugía Torácica del Sur (NEUMOSUR), Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG). Revisión de los estudios más recientes y de las indicaciones de las dos vacunas existentes, la VAN polisacárida de 23 serotipos (VNP23) y la conjugada de 13 serotipos (VNC13).
Resultados principales. Las recomendaciones para la VAN en el adulto inmunocompetente con enfermedad respiratoria crónica y en fumadores son:
- Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma grave (≥ 1 hospitalizaciones, visitas a urgencias o uso de corticoides orales), fibrosis pulmonar idiopática, neumoconiosis, fibrosis quística, bronquiectasias y fumadores con enfermedades respiratorias.
- Fumadores > 50 años (15 paquetes/año o más) y exfumadores (20 paquetes/año o más), sin comorbilidades.
- La vacuna de elección en no vacunados con VAN es la VNC13. Los vacunados con VNP23 (≥ 1 año) deben recibir una dosis de VNC13.
- Se precisa una sola dosis de VNC13, independientemente de las comorbilidades.
- No existe en la actualidad financiación pública para la VNC13.
Conclusiones. Las personas con enfermedades respiratorias crónicas con riesgo de ENI, y las fumadoras y exfumadoras con alta carga de consumo de tabaco deben ser vacunadas contra el neumococo y, si es posible, con la nueva vacuna VNC13.
Comentario
La ENI es una importante causa de morbimortalidad prevenible en el mundo, y determinadas condiciones, como las enfermedades respiratorias crónicas y el tabaquismo, aumentan su riesgo. La prevención mediante la vacunación ha demostrado disminuir la mortalidad por ENI y contribuir a la disminución de las resistencias del neumococo a los antibióticos. La introducción de la VNP23 en 1999 supuso una disminución de las ENI en adultos sanos, aunque no demostró reducción de las neumonías, ni de la mortalidad, ni de las exacerbaciones en pacientes con EPOC. Otras limitaciones de la VNP23 son su indicación a partir de 2 años de edad, que no genera memoria inmunitaria y que no actúa sobre la colonización faríngea. Frente a ello, la VNC13 puede usarse a partir de las 6 semanas de vida, genera memoria inmunológica, reduce la colonización orofaríngea y es necesaria una sola dosis. Todo ello supone ventajas de la VNC13 sobre la VNP23, con la limitación de la falta de financiación pública en estos momentos. Es necesario seguir con rigor la evolución de los estudios y las nuevas evidencias y recomendaciones en este campo, aunque las que presenta este documento pueden servir de guía en la actualidad.
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NOVEDADES EN LA GUÍA GesEPOC
Pregunta
¿Hay novedades relevantes en la nueva guía Ges EPOC?
Respuesta
GesEPOC adapta la nomenclatura de los fenotipos, introduce algunos nuevos fármacos y elimina tratamientos no avalados por la evidencia.
Resumen del documento
Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Almagro P, Quintano JA, Riesco JA, et al. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl.1):1-16.
Objetivo. Incorporar los estudios aparecidos en los 2 años transcurridos desde la primera publicación, que refuerzan o cuestionan los planteamientos iniciales.
Método. Revisión, por parte de los autores, de los estudios aparecidos en los 2 últimos años, así como del resto de documentos de consenso y recomendaciones.
Resultados principales. Los aspectos más novedosos de esta actualización son:
- Para evitar confusión con la nomenclatura utilizada en otras guías, GesEPOC suprime la letra de los fenotipos (FT). El FT no agudizador con enfisema y/o bronquitis crónica, pasa a ser FT no agudizador. Los cuatro FT clínicos quedan así: I) FT no agudizador; II) FT mixto enfermedad pulmonar obstructiva crónica-asma; III) FT agudizador con enfisema, y IV) FT agudizador con bronquitis crónica.
- Difusión de la Normativa SEPAR de tratamiento del tabaquismo en la EPOC.
- Incorporación de dos nuevos fármacos al tratamiento de la EPOC estable: aclidinio y glicopirronio.
- Eliminación de la lista de tratamientos de la combinación LAMA + corticoides inhalados, por falta de evidencia, tal como sugiere la actualización del documento GOLD.
Conclusiones. GesEPOC adapta la nomenclatura de los FT para evitar confusiones y actualiza los tratamientos en función de las nuevas evidencias.
Comentario
La GesEPOC ha supuesto un cambio en el enfoque del tratamiento de esta enfermedad. El reconocimiento de los fenotipos clínicos y la clasificación de gravedad basada en escalas multidimensionales precisan un mayor rigor de los clínicos en el día a día del cuidado de los pacientes con EPOC, pero a cambio ayudan a personalizar el tratamiento de acuerdo con las características de cada paciente. La adaptación de la nomenclatura en esta edición de 2014 puede facilitar su uso, aunque lo más importante no es tanto clasificar los fenotipos como incorporar en la práctica clínica el concepto de valoración multidimensional y no solo espirométrica de la EPOC. La nueva guía se hace eco, de forma muy acertada, de la importancia del tratamiento del tabaco en los pacientes con EPOC aún fumadores, elemento básico en el tratamiento de la enfermedad. Si bien hay que reconocer la revisión crítica en cuanto los autores desaconsejan la asociación de los fármacos anticolinérgicos de semivida larga con los corticoides dada la falta de evidencia de la eficacia de la asociación, quedan dudas sobre la introducción de dos nuevos fármacos con poca experiencia de uso en la primera línea de tratamiento.
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VALORACIÓN MULTIDIMENSIONAL DE LA enfermedad pulmonar obstructiva crónica Y SU RELACIÓN CON EL PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD
Pregunta
¿Qué predice mejor la mortalidad a medio y largo plazo de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la clasificación GOLD o el índice BODE?
Respuesta
El índice BODE predice mejor la mortalidad a largo plazo. Añadiendo el peso de las comorbilidades a través del índice COTE, mejora aún más este pronóstico.
Resumen del artículo
Torres JP, Casanova C, Marín JM, Pinto-Plata V, Divo M, Zulueta JJ, et al. Prognostic evaluation of COPD Patients: GOLD 2011 versus BODE and COPD comorbidity index COTE. Thorax. 2014;69:799-804
Objetivo. Comparar el valor pronóstico de las categorías ABCD del GOLD frente al índice BODE (IMC, Obstrucción, Disnea y tolerancia al Ejercicio) y explorar la suma del peso de las comorbilidades a estas valoraciones.
Método. Seguimiento de una cohorte de pacientes con EPOC incluidos en el BODE study1, seleccionando aquellos con información suficiente para clasificarlos según las categorías de GOLD. Se calculó el riesgo proporcional (COX) para todas las causas de mortalidad para las categorías de GOLD y de BODE. Se añadió el valor de la comorbilidad a través del índice de COTE usando los valores de las curvas ROC.
Resultados principales. Se siguieron 707 pacientes durante 50 ± 30 meses, incluyendo todos los grados de obstrucción y de gravedad del BODE. Predicción de mortalidad: según ABCD GOLD hazard ratio (HR) 1,47 (IC 95% 1,28 a 1,70) y según el índice BODE HR 2,02 (intervalo de confianza [IC] 95% 1,76 a 2,31). El área bajo la curva (AUC) de ROC para ABCD GOLD fue de 0,68 (IC 95% 0,64 a 0,73) y para el índice BODE del 0,71 (IC 95% 0,67 a 0,76). El valor de la C estadística fue significativamente elevado para la diferencia observada. Añadiendo el índice COTE al BODE, el AUC mejora al 0,81 (IC 95% 0,77- 0,85), (χ2= 40,28, p < 0,001).
Conclusiones. En esta población de pacientes el índice BODE predice mejor la supervivencia que las categorías ABCD de GOLD. Añadiendo el índice COTE al índice BODE, complementa y mejora significativamente la predicción.
Comentario
Está aceptado que en la valoración del paciente con EPOC se han de utilizar otras variables, además de la función pulmonar. Tanto GOLD a nivel internacional como GesEPOC a nivel nacional han realizado varias propuestas para integrar las principales variables que influyen en el pronóstico de la enfermedad. La guía GOLD 2011 clasifica a los pacientes en cuatro grupos ABCD según el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), el número de exacerbaciones que ha sufrido en el último año y los síntomas. El índice BODE ha demostrado que tiene utilidad en la predicción dela mortalidad y de las agudizaciones, en la asociación con ansiedad-depresión y en la respuesta a rehabilitación respiratoria o a cirugía de reducción de volumen.
La comorbilidad en estos pacientes tiene mucha influencia en el pronóstico y en el tratamiento. El mismo grupo de investigadores que desarrolló el índice BODE ha evaluado en su cohorte las principales comorbilidades en la EPOC y su «peso» de cara a la mortalidad, proponiendo un índice que las pondere: el índice COTE2. Si se integran los dos índices, el BODE y el COTE, se permite una evaluación y clasificación más precisa de los pacientes con EPOC respecto al pronóstico a medio y largo plazo que con el uso de la clasificación de la GOLD-2011. Queda pendiente validar qué variables son útiles para la valoración a corto plazo de estos pacientes.
Bibliografía
1. Celli BR, Cote C, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Méndez RA, et al. The Body Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, Exercise Performance (BODE) index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005-12.
2. Divo M, Cote C, de Torres JP, Casanova C, Marin JM, Pinto-Plata V, et al.; BODE Collaborative Group. Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:155-61.
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MAPA DE LA SITUACIÓN DE LAS ESPIROMETRÍAS EN ATENCIÓN PRIMARIA EN CATALUNYA
Pregunta
¿Es accesible la espirometría en Atención Primaria y se está utilizando correctamente?
Respuesta
La accesibilidad es casi universal mientras que la utilización debería ser probablemente mayor, y hay áreas de mejora como la formación y el control de calidad.
Resumen del artículo
Llauger MA, Rosas A, Burgos F, Torrente E, Tresserras R, Escarrabill J. Accesibilidad y utilización de la espirometría en los centros de atención primaria de Cataluña. Aten Primaria. 2014;46:298-306.
Objetivo. Realizar un «mapa» de la disponibilidad y uso de la espirometría forzada (EF) en todos los centros de Atención Primaria (AP) de Catalunya.
Método. Estudio transversal mediante encuesta que se envió a los 366 equipos de Atención Primaria (EAP) de Catalunya, el tercer trimestre de 2010, a través de las estructuras territoriales de AP y se cumplimentó por el equipo directivo de cada EAP, junto a su responsable de espirometrías. Las encuestas se recogieron vía telemática, correo electrónico o a través de la Gerencia territorial. La encuesta recogía información sobre: equipos de EF, profesionales y su formación en EF, interpretación, control de calidad y grado de prioridad que cada EAP otorgaba a la calidad de la EF. Se estudió la distribución univariante de cada variable y se realizaron análisis territoriales de las más relevantes.
Resultados principales. Hubo un 75% de respuestas. El 97,5% de los EAP dispone de espirómetro y realiza una media de 2,01 EF/100 habitantes (34,68 EF/EAP/mes). El 83% dispone de profesionales formados y más del 50% de los centros realizan formación reglada (sin información sobre su calidad). La interpretación la realiza el médico de familia en el 87,3% de los casos. En el 70% se hace algún tipo de calibración y en un 68% de los casos no se realiza control de calidad. Más del 50% se atribuye una prioridad alta para las estrategias de mejora de la calidad de la EF.
Conclusiones. A pesar de la accesibilidad a la EF, el número de espirometrías es bajo y es necesario estandarizar la formación, incrementar el número de exploraciones y promover el control de calidad sistemático.
Comentario
El acceso a una espirometría de calidad es una necesidad para la atención a los pacientes con enfermedades respiratorias, y en AP esta ha sido una asignatura pendiente hasta hace pocos años. Este estudio, realizado desde el grupo de trabajo de espirometrías del Pla Director de Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR) deCatalunya, pone de manifiesto que a pesar de la amplia disposición de espirómetros, la utilización es aún baja, puesto que en la mayoría de los EAP se realizan menos de dos espirometrías diarias. Esta cifra se considera baja dado el infradiagnóstico de las enfermedades respiratorias crónicas, y puede conllevar una falta de habilidades en los técnicos. Además, destaca una variabilidad entre diferentes territorios no atribuible a causas epidemiológicas, sino formativas y organizativas. La prioridad alta otorgada a la calidad de la EF puede reflejar una oportunidad para la formación y las mejoras organizativas. Los datos de este estudio, junto con los de uno paralelo en el ámbito hospitalario1, han permitido al PDMAR identificar áreas de mejora y de intervención. En definitiva, mejorar la calidad del proceso de la espirometría es necesario para mejorar la atención a los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas.
Bibliografía
1. Roger N, Burgos F, Giner J, Rosas A, Tresserras R, Escarrabill J. Encuesta de utilización de la función pulmonar en los hospitales públicos de Cataluña en 2009. Arch Bronconeumol. 2013;49:371-7.
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EL RIESGO DE SUFRIR MESOTELIOMA MALIGNO NO DESAPARECE CON LOS AÑOS
Pregunta
¿Se mantiene el riesgo de mesotelioma maligno (MM) después de 40 años o más de la exposición al asbesto?
Respuesta
La tasa de incidencia de mesotelioma pleural (MPl) se aplana tras 45 años de la exposición al asbesto, pero no así del mesotelioma peritoneal (MPe), que continúa aumentando.
Resumen del artículo
Reid A, de Klerk NH, Magnani C, Ferrante D, Berry G, Musk AW, et al. Mesothelioma risk after 40 years since first exposure to asbestos: a pooled analysis. Thorax. 2014;69:843-50.
Objetivo. Determinar si el riesgo de MPl y MPe se reduce después de 40 años de la primera exposición.
Método. Participantes de seis estudios de cohortes de trabajadores expuestos al asbesto y de dos cohortes con exposición residencial. Estudio de casos y controles anidado en período de tiempo y edad. Modelo de regresión logística que valoró la relación entre el tiempo desde la primera exposición y el riesgo de MM.
Resultados principales. Entre todas las cohortes se identifican 22.048 personas expuestas (5.769 mujeres), 707 casos de MPl (155 mujeres) y 155 casos de MPe (32 mujeres). El tiempo medio desde la primera exposición para el MPl fue de 38,4 años (IQR 31,3-45,3) y la media de tiempo de exposición de 3,75 años (IQR 0,7-18,2). La velocidad y el riesgo de MPl aumentaron hasta los 45 años después de la primera exposición y a un ritmo más lento a partir de entonces. La tasa de aumento de MPe en los 10-50 años desde la primera exposición siguió incrementándose. Las mujeres tienen mayor latencia que los hombres y presentan una exposición al asbesto más baja (exposición residencial o fuentes internas) que en ambientes laborales.
Conclusiones. La exposición al asbesto confiere un riesgo a largo plazo de desarrollar MM que aumenta aunque aquella cese. La tasa de aumento parece nivelarse para el MPl después de 40-50 años, pero nadie sobrevive el tiempo suficiente para que el riesgo desaparezca. Sin embargo, para el MPe no existe tal reducción de la incidencia.
Comentario
El cribado de trabajadores expuestos al asbesto persigue cuatro metas principales1: identificar poblaciones de alto riesgo, advertir situaciones sobre las que actuar preventivamente, descubrir daño para la salud producido por el trabajo y desarrollar métodos de tratamiento, rehabilitación o prevención. La prevención debe dirigirse a tres niveles: al afectado, a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo. El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo, con el fin de reducir o eliminar la exposición. El Ministerio de Sanidad ha elaborado un protocolo dirigido al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto y al cesar la actividad laboral2. El MM ha sido tradicionalmente difícil de diagnosticar, por el largo período de latencia desde la primera exposición y por su clasificación errónea como cáncer de pulmón.
Así, es importante la aplicación de los protocolos de evitación de sustancias perjudiciales para la salud, diagnósticos y de seguimiento de las personas expuestas. La anamnesis correcta es fundamental para determinar exposiciones laborales al asbesto.
Bibliografía
1. Henderson DW, Rantanen J, Barnhart S, Dement JM, De Vuyst P, Hillerdal G, et al. Asbestos, asbestosis and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and attribution. Scand J Work Health. 1997;23: 311-6.
2. Protocolos de vigilancia sanitaria específica: Amianto. Sanidad 2013. [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral /docs/ProtoVigiAmianto1.pdf
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EL TRATAMIENTO CON BETABLOQUEADORES Y EVENTOS CARDIOPULMONARES, UNA RELACIÓN COMPLEJA
Pregunta
¿Los pacientes con enfermedades cardiovasculares (ECV) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen más eventos cardiopulmonares por seguir tratamiento con betabloqueadores (BB)?
Respuesta
En la población estudiada, el tratamiento con BB no parece incrementar los eventos o muertes cardíacas o pulmonares en pacientes con ECV y EPOC.
Resumen del artículo
Lee D, Markwardt S, McAvay GJ, Gross CP, Goeres LM, Han L, et al. Effect of beta-blockers on cardiac and pulmonary events and death in older adults with cardiovascular disease and chronic obstructive pulmonary disease. Med Care. 2014;52(3):S45-51.
Objetivo. Determinar el efecto del uso de los BB en la aparición de eventos cardíacos y pulmonares y en la mortalidad en adultos mayores con EPOC y ECV.
Método. Se incluyeron 1.062 beneficiarios de Medicare, de la base de datos de 2004 a 2007, que cumplían con los criterios de inclusión (%uE024 65 años, coexistencia de ECV y de EPOC/asma). La cohorte se siguió durante 4 años. Se determinó la asociación entre el uso de BB y los eventos cardíacos, pulmonares y la mortalidad por cualquier causa mediante el modelo de Cox de riesgo proporcional y de covarianza ajustada.
Resultados principales. La media de edad fue de 77,4 años (%uE031/– 7,1) y 512 (48,2%) eran hombres. La mitad de los participantes utilizó BB (72,5% selectivo, 4,3% no selectivo, 18,5% con propiedades alfabloqueadores y 4,7% con múltiples agentes BB): 179 presentaron un evento cardíaco mayor, 389 un evento pulmonar grave y 255 murieron. La razón de riesgo para el uso de BB fue de 1,18 para eventos cardíacos (intervalo de confianza [IC] 95%, 0,85-1,62), 0,91 para eventos pulmonares (IC 95%, 0,73-1,12) y 0,87 para muerte (IC 95%, 0,67-1,13).
Conclusiones. En esta población de adultos mayores, el uso de BB no parece afectar a la aparición de eventos o muertes cardíacas o pulmonares en personas con ECV o EPOC.
Comentario
En adultos mayores se concentran múltiples patologías y fármacos. El 60% de los .65 años toman por lo menos cinco medicamentos y casi el 20% toman 101. En esta cohorte estudiada, los BB no afectaron negativamente a los resultados pulmonares y no se observó ningún efecto beneficioso sobre los resultados cardíacos o la mortalidad. Se podría suponer que los miembros de la cohorte pueden representar a los supervivientes, con menor riesgo de sufrir estos eventos en comparación con los que mueren. Resultados similares se han obtenido en otros dos estudios observaciones2,3 y ninguno de ellos muestra que los BB mejoran los resultados cardíacos o la mortalidad. En pacientes con comorbilidades, como el caso que se presenta, es preciso buscar el equilibrio entre beneficios y daños colaterales de los fármacos, en especial cuando uno de ellos puede afectar a una enfermedad. La imposibilidad de realizar ensayos clínicos aleatorios para determinar los beneficios y los perjuicios de cada tratamiento en adultos mayores con múltiples comorbilidades hace necesario estar atentos a los eventos observados, pero con los datos actuales hay que tratar con BB cardioselectivos a los pacientes con EPOC que presenten ECV.
Bibliografía
1. Gandhi TJ, Weingart SN, Borus J, Seger AC, Peterson J, Burdick E. Adverse drug events in ambulatory care. N Engl J Med. 2003; 348:1556-64.
2. Bangalore S, Steg G, Deedwania P, Crowley K, Eagle KA, Goto S, et al.; REACH Registry Investigators. b-Blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease. JAMA. 2012;308:1340-9.
3. Nakatani D, Sakata Y, Suna S, Usami M, Matsumoto S, Shimizu M, et al.; Osaka Acute Coronary Insufficiency Study (OACIS) Investigators. Impact of beta blockade therapy on long-term mortality after ST-segment elevation acute myocardial infarction in the percutaneous coronary intervention era. Am J Cardiol. 2013;1111: 547-64.
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EFECTIVIDAD DE DIFERENTES ESTRATEGIAS PARA EVITAR LAS EXACERBACIONES DEL ASMA EN ADULTOS
Pregunta
¿Qué tratamiento para el asma persistente en adultos reduce más el riesgo de exacerbaciones?
Respuesta
Los pacientes con asma necesitan un tratamiento adaptado a sus necesidades clínicas y la combinación de corticoides inhalados (CI) y betaadrenérgicos de semivida larga (LABA) es la mejor opción.
Resumendel artículo
Loymans R, Gemperli A, Cohen J, Rubinstein SM, Sterk PJ, Reddel HK, et al. Comparative effectiveness of long term drug treatment strategies to prevent asthma exacerbations: network meta-analysis. BMJ. 2014;348:g 3009.
Objetivos. Determinar la efectividad y la seguridad de las estrategias de mantenimiento actuales en la prevención de las exacerbaciones de asma.
Método. Revisión sistemática Cochrane de ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre asma utilizando la estadística bayesiana. Criterios de eligibilidad: ECA en adultos con asma persistente, al menos de 24 semanas de seguimiento, y que informaron sobre las exacerbaciones de asma definidas según la American Thoracic Society/European Respiratory Society1. Se comparaba con aquellos que tomaban dosis bajas de CI.
Resultados principales. Se incluyeron 66 ECA con 59.622 pacientes comparando 16 intervenciones: LABA o betaadrenérgicos de semivida corta (SABA); antileucotrienos; dosis bajas o altas de CI solos o en combinación con los anteriores. De la terapia combinada CI/LABA en un solo inhalador, se identificaron cuatro estrategias: dosis fija combinada con dosis bajas o altas de CI junto con SABA; dosis de mantenimiento ajustable (por el médico o por el paciente) junto con SABA; y tratamiento combinado fijo o a demanda, junto al de rescate. El resultado principal fue la tasa de exacerbaciones graves. Para su prevención se estudió el tratamiento combinado de mantenimiento junto con el SABA de rescate y el tratamiento combinado en una dosis diaria fija. Las razones de tasas en comparación con dosis bajas/altas de CI fueron 0,44 (intervalo de confianza [IC] 95%, 0,29-0,66) y 0,51 (IC 95%, 0,35-0,77), respectivamente. Otras estrategias combinadas no eran superiores a los CI en dosis bajas ni a los tratamientos individuales. La seguridad fue mejor con el tratamiento de mantenimiento combinado. Como resultado secundario se analizaron los abandonos que se consideraron como efectos adversos.
Conclusiones. La estrategia de tratamiento combinado CI/LABA es la más efectiva y segura en la prevención de las exacerbaciones graves de asma persistente.
Comentario
El propósito de la revisión fue identificar las estrategias de uso común para la prevención de las exacerbaciones de asma, estimar su eficacia y seguridad en comparación con la dosis baja de CI solos, y ordenarlas según su rango. Los puntos fuertes de este trabajo son: ordenar las estrategias según su capacidad para reducir las exacerbaciones, criterios estrictos de inclusión y definición estandarizada de las exacerbaciones. Una limitación es que no se incluyeron estudios no publicados o previos a la comercialización.
Todas las estrategias combinadas de CI/LABA redujeron significativamente el riesgo de exacerbaciones graves, en comparación con las estrategias de un solo agente (LABA o antileucotrienos) y con CI solos en dosis bajas.
Los resultados de este estudio proporcionan una visión general de la eficacia de todos los regímenes de tratamiento comunes en la prevención de las exacerbaciones de asma, que pueden utilizarse como punto de partida en la práctica clínica.
Bibliografía
1. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:59-99.
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¿HAY PERJUICIOS EN LOS PROGRAMAS DE GESTIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)?
Pregunta
Los programas de gestión de enfermedades crónicas (GEC), como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ¿afectan a la mortalidad de estos pacientes?
Respuesta
Los programas de GEC en los pacientes con EPOC no suponen un aumento adicional de la mortalidad.
Resumen del artículo
Peytremann-Bridevaux I, Taffe P, Burnand B, Bridevaux PO, Puhan MA. Mortality of patients with COPD participating in chronic disease management programmes: a happy end? Thorax. 2014;69:865-6.
Objetivos. Analizar la mortalidad en los pacientes con EPOC incluidos en los programas de GEC utilizando los datos incluidos en la revisión de Kruis de Cochrane1.
Método. Revisión sistemática de 25 de los 29 estudios identificados. Se ha utilizado metanálisis de modelos de efectos-aleatorizados, seguido por análisis de subgrupos de acuerdo con la duración del estudio (3-12 meses frente a > 12 meses) y el objetivo principal de este (ejercicio, autogestión, estructura de seguimiento y plan de acción).
Resultados. El resultado del metanálisis es que no existe influencia de la aplicación de un programa de GEC en la mortalidad (odds ratio [OR]: 1,00, intervalo de confianza [IC] 95%, 0,79-1,28).
Conclusiones. Los resultados no sugieren que la aplicación de los programas de GEC exponga a los pacientes con EPOC a un riesgo de mortalidad adicional.
Comentario
Desde hace más de dos décadas se han desarrollado programas de GEC en varios países, con el objetivo de reorganizar los sistemas de salud y los tratamientos para disminuir la carga socioeconómica que suponen y promover soluciones organizativas. La EPOC es una de las principales enfermedades implicadas, y algunas revisiones anteriores apuntan a una mejora importante de los resultados clínicos. Pero la mortalidad no se había analizado a fondo, e incluso un estudio previo arrojaba dudas sobre un posible aumento. La puesta en marcha de un programa implica su evaluación, tanto clínica como económica y de organización, que confirme la eficacia, la eficiencia y la factibilidad del programa.
La confirmación a través de esta revisión de que dichos programas no suponen un aumento adicional de la mortalidad es de interés, ya que en nuestro entorno se han extendido experiencias similares. Con todo, es preciso seguir una evaluación continua de aquellos, ya que el desarrollo, los recursos empleados y los resultados difieren de un territorio a otro.
Bibliografía
1. Kruis AL, Smidt N, Assendelft WJJ, Gussekloo J, Boland MR, Rutten-van Mölken M, et al. Integrated disease management interventions for patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:CD009437.
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COMPARACIÓN DE LOS FÁRMACOS DE ACCIÓN LARGA EN LA enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) GRAVE
Pregunta
¿Existen diferencias entre los fármacos de acción larga en el tratamiento del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada-grave?
Respuesta
El uso aislado de corticoides inhalados (CI) es el tratamiento menos efectivo en los pacientes con EPOC.
Resumen del artículo
Kew KM, Dias S, Cates CJ. Long-acting inhaled therapy (beta-agonists, anticholinergics and steroids) for COPD: a network meta- analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;3:CD010844.
Objetivo. Evaluar las opciones de tratamiento en pacientes con EPOC que no pueden controlar los síntomas con broncodilatadores de corta duración.
Métodos. Metanálisis de los ensayos clínicos aleatorizados de ≥ 46 meses de duración hasta septiembre de 2013. Se incluyen estudios que comparen algún tratamiento frente a otro. Los fármacos evaluados son betaadrenérgicos de acción larga (LABA) (salmeterol, formoterol, indacaterol), anticolinérgicos de larga duración (LAMA) (tiotropio, aclidinio, glicopirronio), CI (budesonida, fluticasona, mometasona) y combinación de LABA y CI y placebo.
Resultados. 71 estudios relevantes, 42 valoran la calidad de vida (CV) y 46 la función pulmonar. Paciente medio: hombre de 65 años, volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del 40-50% e historia de tabaco > 40 paquetes/año.
Respecto a la CV, la combinación LABA/CI fue la más favorable: mejoría de –3,89 unidades a los 6 meses (intervalo de confianza [IC] 95% –4,70 a –2,97) y de –3,60 a los 12 meses (IC 95% –4,63 a –2,34). LAMA y LABA son los segundos y terceros en la clasificación, y con los CI la mejoría fue de –2,0 u (IC 95% –3,06 a –0,87). Respecto a la función pulmonar: LABA/CI mejoran el FEV1 respecto a placebo en 133,3 ml a los 6 meses (IC 95% 100,6-164,0) y 100 ml a los 12 meses (IC 95% 55,5 a 140,1). LAMA 103,5 ml (IC 95% 81,8-124,9), LABA 99,4 ml (IC 95% 72,0-127,8) y los CI 65,4 ml (IC 95% 33,1-96,9). Tanto en la CV como en la función pulmonar las diferencias iniciales disminuyen a los 12 meses.
Conclusión. En pacientes con EPOC grave con síntomas, el tratamiento que mejora más la CV y el FEV1 es la combinación LABA/CI y el que menos los CI solos. LABA y LAMA tienen efectos similares a los 12 meses. La combinación de tratamientos puede aumentar los efectos secundarios, no estudiados en esta revisión.
Comentario
El tratamiento farmacológico de la EPOC debe ajustarse a la gravedad de los síntomas, la obstrucción, el riesgo de exacerbaciones y la respuesta a los fármacos. Los broncodilatadores de acción larga se han de usar en los pacientes con síntomas permanentes. Está indicado añadir CI en pacientes con FEV1 < 50% y que presenten exacerbaciones. Se han desarrollado nuevas moléculas, efectivas respecto a placebo, pero no superiores a los fármacos con mayor experiencia de uso (formoterol, salmeterol, tiotropio). Respecto al estudio, es importante valorar la relevancia clínica de los cambios observados, que puede no ser relevante. En CV se considera significativo un cambio mayor o igual a cuatro unidades, y respecto a la función pulmonar el cambio en el FEV1 ha de ser superior a 120 ml.
Finalmente, respecto a la seguridad, no tratada en el artículo, cabe señalar que, aunque estos fármacos son seguros y la mayoría de ellos con larga experiencia de uso, se han de valorar los efectos cardiovasculares, aún más en presencia de una comorbilidad como la cardíaca, tan frecuente en estos pacientes.