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Patrón metabólico
María Victoria Zamora Sánchez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Mataró 5 Ronda Cerdanya. Barcelona
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GOTA

 

Escenario clínico

Hombre de 47 años que acude a la consulta por un episodio de artritis de la primera articulación metatarsofalángica (MTF) derecha de 2 días de evolución. Explica un par de episodios previos similares en dicha localización y otro episodio compatible con monoartritis del tobillo contralateral hace 3 años.

 

Claves

  1. La articulación típicamente afectada es la primera MTF. Otras localizaciones son el tarso, los tobillos y las rodillas.
  2. La radiología durante los primeros episodios es normal, solo el 45% de los pacientes afectados de gota presentan cambios óseos radiológicos.
  3. El primer dato radiológico es el edema de partes blandas.
  4. Los hallazgos característicos de la gota tofácea crónica son los tofos, las erosiones en «sacabocados» de bordes esclerosos y las espiculaciones óseas con borde colgante en la cortical (figura 1).
  5. Los tofos son granulomas erosivos de localización periarticular. Al inicio no son radiopacos, con el tiempo el calcio va precipitando y crea diferentes densidades visibles.
  6. El tofo erosiona el hueso subyacente. La erosión periarticular es el hallazgo clave y distintivo de esta patología.
  7. Las erosiones son de morfología redondeada u ovalada con márgenes esclerosados, descritos como en «sacabocados» o «mordedura de ratón» (v. figura 1).
  8. El borde proximal de la cortical se remodela, sobreelevándose hacia los tejidos blandos, dando una imagen en puente colgante que cubre el tofo parcialmente (v. figura 1).
  9. El espacio articular está preservado (v. figura 1).
  10. La mineralización ósea es normal. La producción ósea es un signo de cronicidad del proceso y aparece como parte del cuadro degenerativo.
  11. En estadios muy avanzados se pueden objetivar cambios proliferativos en el periostio (espículas óseas en las inserciones ligamentosa y tendinosa), cambios proliferativos óseos (ensanchamiento de la diáfisis y de los extremos óseos) (figura 2) y cambios degenerativos secundarios (figura 3).

          

 

¿Cuándo pedir una radiografía?

En caso de duda diagnóstica con otras entidades que cursen con monoartritis (condrocalcinosis, artritis traumáticas, sépticas, artritis reumatoide [AR]).

 

¿De qué articulaciones?

La articulación que presente monoartritis.

 

¿Qué hay que mirar con detalle en la radiografía?

  • Partes blandas.
  • Erosiones marginales y periarticulares.
  • Tofos en partes blandas.

 

En la afectación de la primera MTF el tofo suele estar en la región dorsal y produce los cambios erosivos en la zona dorsal de la cabeza del primer metatarsiano y en su falange proximal (v. figura 1).

 

¿Existen dudas?

El diagnóstico diferencial de la artritis gotosa aguda se establece con las entidades que cursan con monoartritis (séptica, traumática, reactivas, condrocalcinosis, etc.).

 

La radiología de estas entidades en estadios iniciales suele evidenciar un aumento de partes blandas; la información recabada mediante anamnesis y exploración servirá para decantarse por uno u otro diagnóstico. Diferente es el caso de la condrocalcinosis, en la que aparecen depósitos de pirofosfato cálcico en el cartílago hialino y el fibrocartílago con un patrón de distribución poliarticular, simétrico y sin producir erosiones.

 

El diagnóstico diferencial de la gota tofácea crónica se realiza con la artritis AR, que presenta erosiones centrales, con pinzamiento del espacio articular y osteopenia yuxtarticular. Otra causa mucho menos frecuente es la osteomielitis, que también presenta erosiones con tumefacción de partes blandas y reacción perióstica, pero en este caso con expansión de la cortical.

 

¿Cuándo no solicitar una radiografía?

Ante la sospecha inicial de una artritis gotosa no se debe solicitar una radiografía. El diagnóstico de la artritis gotosa se realiza mediante el estudio del líquido sinovial y en su defecto por la utilización de variables clínicas.

 

 

CONDROCALCINOSIS

 

Escenario clínico

Mujer de 67 años que consulta por monoartritis de rodilla de 1 semana de evolución. En la anamnesis, la paciente pone de manifiesto episodios de artralgias en ambas muñecas que mejoran con la toma de antinflamatorios no esteroideos (AINE).

 

Claves

  1. Manifestaciones radiológicas muy variables de un caso a otro.
  2. La distribución suele ser bilateral y simétrica, y las localizaciones más frecuentes son las rodillas, las muñecas (ligamento triangular del carpo) y la sínfisis púbica. También puede afectar a la glenoides, el labrum acetabular, las articulaciones MTF, los codos y con mucha menor prevalencia los ligamentos de la columna.
  3. Los microcristales de pirofosfato cálcico se depositan en el cartílago hialino, el fibrocartílago, la cápsula sinovial, las bursas, los tendones y los ligamentos, ocasionando radiodensidades punteadas o lineales en dichas localizaciones (figuras 4 y 5).
  4. En la rodilla son características las calcificaciones de los meniscos y las calcificaciones lineales en el cartílago hialino paralelo a los cóndilos femorales o platillos tibiales (v. figura 4).
  5. En las manos y las muñecas, la calcificación más característica es la del ligamento triangular del carpo (figura 6). El cartílago hialino puede calcificarse alrededor de alguno de los huesos del carpo (los más frecuentes son el escafoides y el semilunar). En los dedos, la calcificación suele aparecer en la sinovial y alrededor de las MTF (la más frecuente, la segunda) (figura 7).
  6. A nivel de la pelvis es muy característica la calcificación del cartílago de la sínfisis púbica. En ocasiones a nivel de la cadera se pueden ver calcificaciones del labrum acetabular y del cartílago hialino paralelo a la cabeza femoral, normalmente acompañadas de cambios degenerativos (figura 8).
  7. En fases avanzadas produce cambios degenerativos, como pérdida uniforme del espacio articular, formación de hueso subcondral, osteofitos y quistes más prominentes que en la artrosis primaria (figura 9).
  8. La condrocalcinosis coexiste con la artrosis en un gran número de pacientes, pudiéndose visualizar los dos patrones radiológicos (degenerativo y metabólico) en una misma articulación (v. figuras 8 y 9).
  9. La degeneración articular progresiva y grave con formación de quistes subcondrales muy prominentes y presencia de calcificaciones en los tendones es muy indicativa de condrocalcinosis.

 

¿Cuándo solicitar una radiografía?

Ante la sospecha de una condrocalcinosis (monoartritis de inicio alrededor de la sexta década de la vida) se han de solicitar estudios radiológicos.

 

¿De qué localizaciones?

Se recomienda la realización de una radiografía de la articulación que presenta la clínica y de las articulaciones donde frecuentemente se localizan los depósitos de pirofosfato: rodillas, muñecas y pelvis.

 

¿En qué hay que fijarse?

  • Rodilla: meniscos e interlínea articular femorotibial.
  • Muñeca: ligamento triangular del carpo.
  • Pelvis: sínfisis púbica.

 

¿Existen dudas?

La condrocalcinosis tiene múltiples formas de presentación: asintomática, seudogota, seudoartritis reumatoide, seudoartrosis, seudoneuropatía articular, etc.

 

  • En la presentación en forma de seudogota se realizará el diagnóstico diferencial con las entidades que cursan con monoartritis aguda (ya comentadas en el apartado anterior); destacar que la condrocalcinosis se diferencia del resto de microcristalinas por su distribución poliarticular y simétrica y por la afectación tanto del cartílago hialino como de las estructuras fibrocartilaginosas.
    Mencionar dentro de este diagnóstico diferencial radiológico los depósitos de hidroxiapatita cálcica que afectan a estructuras periarticulares de forma monoarticular aislada con predilección por el hombro y en concreto con el tendón del supraspinoso (suelen ser calcificaciones densas y homogéneas) (figura 10).
  • En la seudoartritis reumatoide los cambios radiológicos son más típicos del patrón degenerativo que de AR.
  • La condrocalcinosis avanzada se suele asociar a cambios degenerativos, coexistiendo así los dos patrones radiológicos; la presencia de hallazgos típicos de patrón degenerativo en articulaciones atípicas orientará hacia el diagnóstico de esta entidad. Por el contrario, la condrocalcinosis evolucionada en localizaciones típicas de artrosis será de difícil diagnóstico. Cabe pensar en ella ante la presencia de múltiples quistes subcondrales de gran tamaño, o bien de cambios destructivos importantes con fragmentación ósea e incluso formación de cuerpos libres.

 

Bibliografía

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Comentarios
AMF Semfyc | 07-03-2016
La presentación en Power Point que resume todo el monográfico, se encuentra asociada al artículo de Introducción. Como siempre, la presentación se puede adaptar a las necesidades del subscriptor y, si se desea, se puede complementar añadíendole más imágenes, según se oriente la sesión.
Rosario Beltran | 08-01-2016
podiais incluir la presentacion en power point para puesta en comun del personal del centro, como hemos hecho con otros articulos anteriores