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Ser médico de familia en...
Perú
María Sofía Cuba Fuentes
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Coordinadora de la Residencia de Medicina Familiar de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima. Perú
Luis Aguilera García
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Coordinador Ejecutivo de WONCA Iberoamericana-CIMF. Valladolid
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Introducción

Perú es un país de Sudamérica situado en la región andina, al sur de la línea del ecuador en la costa del océano Pacífico. Cuenta con una extensión geográfica dos veces y media la de España. Su población alcanza los 31 millones de habitantes, con un 78% de población urbana. Su sistema de gobierno es una república presidencialista de representación democrática desde el año 1980. Está considerado como país en vías de desarrollo, con una esperanza de vida al nacer de 77,6 años en mujeres y 72,2 en hombres, y una mortalidad infantil de 17 por 1.000 nacidos vivos, habiendo descendido esta más de un 60% en las dos últimas décadas1.

 

El sistema de salud

El sistema de salud en Perú, al igual que en la mayoría de países de Latinoamérica, es un modelo de atención fragmentado en subsistemas, lo que supone una gran variabilidad en cuanto al contenido de la atención, las coberturas establecidas o la organización del trabajo. Aproximadamente el 20% de la población peruana no tiene cobertura de salud2.

 

La prestación de servicios y el financiamiento lo dan di­ferentes entidades. Estas son el Ministerio de Salud (MINSA), el Seguro Social (ESSALUD), las entidades privadas prestadoras de salud (EPS), la red de salud de Fuerzas Armadas y Policiales, y otras como organismos no gubernamentales y prestadores municipales. Los dos subsistemas principales son el MINSA y el ESSALUD.

 

El MINSA financia sus prestaciones mediante impuestos, da cobertura al 49% de la población, fundamentalmente la de menos recursos, y cuenta con una red propia de establecimientos sanitarios, tanto puestos y centros de salud como hospitales. Se caracteriza por disponer de un mayor número de establecimientos de salud, pero de una menor inversión en los servicios ofertados.

 

El otro subsistema mayoritario es el del ESSALUD, que da cobertura al 27% de la población y se financia con aportes obligatorios realizados por parte de los empleadores. Las entidades privadas cubren el 4,5%, y la red de salud deFuerzas Armadas y Policiales cubre al 0,8% de la población.

 

Sin embargo, la cobertura no garantiza el acceso al servicio. En muchas ocasiones, debido a que los dos subsistemas públicos principales (MINSA y ESSALUD) arrastran problemas de accesibilidad y respuesta adecuada de necesidades, los ciudadanos optan por usar servicios privados con pago directo al prestador. Así, se calcula que en el ESSALUD menos del 50% de sus asegurados hace uso de sus servicios.

 

Los atributos de la Atención Primaria propugnados por Starfield, acceso y primer contacto, cupo y longitudinalidad, integralidad y coordinación, tienen un grado de cumplimiento variable dependiendo del subsistema de salud en que nos encontremos. Tal vez uno de los mayores problemas es la falta de cupo asignado a cada médico o equipo de salud, pues, aunque existe asignación territorial de la población al establecimiento público de salud, no la hay al médico de familia o médico general, por lo que la longitudinalidad no está garantizada.

 

La entrada del profesional en el sistema

Para ser médico de familia en Perú, una vez concluida la carrera de medicina, que tiene una duración de siete años, y de trabajar durante un año en el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS), hay que realizar los tres años de residencia en la especialidad de Medicina Familiar.

 

El SERUMS existe desde hace 30 años, y es obligatorio para cualquier médico que quiera acceder a la formación especializada o trabajar en el sistema público. En este servicio, los médicos y otros profesionales sanitarios deben trabajar en zonas rurales y remotas del país durante 1 año; es así que la primera experiencia laboral de casi todos los médicos peruanos consiste en trabajar en establecimientos de salud del primer nivel en el área rural. Aunque enriquecedora en muchos aspectos, no es fácil determinar hasta qué punto esta situación es beneficiosa para la población y el profesional, ya que, siendo médicos recién egresados de pregrados en los que se ha tenido escaso contacto con la formación en Medicina Familiar y práctica ambulatoria, las competencias para el manejo de las necesidades de las comunidades rurales pueden no estar desarrolladas.

 

Después de hacer el SERUMS, los médicos pueden formarse como especialistas mediante la residencia, que se hace a través de las universidades en convenio con los prestadores MINSA y ESSALUD. En Perú y en toda Latinoamérica, la formación especializada no es requisito para trabajar en el sistema público; es decir, que los médicos que no ingresan a la residencia, o los que optan por no postular a la misma, pueden ejercer en el sistema público o privado; el único requisito es haber realizado el SERUMS.

 

La especialidad de Medicina Familiar se inició en 1989 y desde entonces ha tenido un curso sinuoso, con épocas en que desde el ministerio se promovía su desarrollo y otras en que casi era olvidada. Sin embargo, desde el año 2007 las plazas de residencia en Medicina Familiar se han incrementado, constituyendo entre el 7 y el 12% del total de las plazas de especialidades médicas ofertadas anualmente3.

 

La residencia de Medicina Familiar dura 3 años y depende de la universidad. Actualmente hay programa de residencia de Medicina Familiar en 24 universidades. Los desarrollos son disímiles; la mayor parte de programas no cuentan con tutores formales, únicamente en seis de los 24 programas de residencia existe la figura de un tutor especialista en Medicina Familiar, y todavía no hay departamentos de esta especialidad en ninguna universidad.

 

El número aproximado de médicos de familia en el país es 400. La mayor parte se encuentran trabajando en el sistema público (MINSA y ESSALUD).

 

La cartera de clientes

No existe un cupo, o cartera de clientes, asignado al médico; el número de personas adscritas a un centro de salud es variable, así como también lo es el número de médicos y miembros del equipo por establecimiento. Existen centros rurales donde un médico y su equipo pueden tener adscritas 500 personas, y centros urbanos donde un establecimiento con 25 médicos y sus equipos pueden estar a cargo de 140.000 personas.

 

La organización del trabajo

Generalmente, el equipo de Atención Primaria está compuesto por un médico general/de familia, una enfermera, una obstetra (matrona), un técnico de enfermería y, en algunos casos, otros profesionales como odontólogos, trabajadoras sociales, psicólogos, nutricionistas4. Además, existe la figura del agente comunitario de salud, que habitualmente es un miembro de la comunidad que ha recibido un entrenamiento breve y que sirve como nexo entre la comunidad y los equipos de salud; esta persona realiza un trabajo voluntario.

 

La jornada laboral médica es de 150 horas mensuales, que normalmente se distribuyen en turnos de 6 horas diarias y 6 días por semana. Cada día, un médico atiende entre 16 y 24 pacientes durante 4 horas de trabajo asistencial; las otras 2 horas las dedica a tareas administrativas, manejo de programas o estrategias de salud, visitas domiciliarias, actividades de sectorización, etc.

 

Existe variabilidad en el acceso de los pacientes al médico de familia. En ESSALUD, las citas se realizan por teléfono y se han cuantificado listas de espera de hasta 20 días. En MINSA, los pacientes acuden al centro de salud cada día aún con riesgo de no ser atendidos. Los pacientes que no pueden o no quieren esperar van a los servicios de emergencias del centro de salud (si dispone de este servicio) o del hospital, o bien al sistema privado.

 

El contenido del trabajo

La práctica de la Medicina Familiar varía dependiendo del escenario geográfico y del subsistema de salud en los que se desenvuelve el profesional. En la red del ESSALUD existen centros de salud, generalmente urbanos, donde, además del médico de familia, trabajan pediatras y ginecólogos, por lo que el médico de familia atiende a adolescentes, adultos y adultos mayores. Otros centros de salud, sobre todo del área rural y de zonas periféricas de las ciudades, están atendidos por un solo médico con su equipo, en cuyo caso este asume el intentar cubrir todas las necesidades de salud de la población a su cargo. En el ESSALUD, los médicos de familia también realizan actividades de atención a la urgencia en aquellos centros de salud que disponen de este servicio y en los hospitales.

 

La implantación de la historia clínica, en papel o electrónica, también es variable. En la red de servicios del ESSALUD se utiliza un formato electrónico de historia clínica y existe una cartera de servicios para Atención Primaria, definida de acuerdo con cada etapa de vida. La red del MINSA no dispone de historia clínica electrónica, se utiliza un formato en papel basado en el modelo de atención integral normativizado por el Estado; en este modelo de historia clínica se adoptan así mismo diferentes formatos según la etapa de vida, y se incluyen actividades de prevención y promoción.

 

La coordinación/relación con la atención secundaria

La coordinación se establece mediante un sistema de referencias y contrarreferencias. En la red asistencial del MINSA, el propio paciente es el encargado de llevar su referencia al hospital y conseguir la cita; con lo que, dadas las barreras y dificultades que esto implica, muchos pacientes no llegan a hacerlo. En el Seguro Social, cada centro de salud tiene una oficina de referencia con un sistema informatizado; siendo el principal problema los tiempos de espera, que para especialidades quirúrgicas puede llegar a 6 meses.

 

Un gran número de centros de salud no cuenta todavía con médicos de familia. En la mayor parte de los centros, el médico del primer nivel es un médico general que no ha recibido entrenamiento en Medicina Familiar. Así, muchos pacientes con problemas que potencialmente podrían ser resueltos en Atención Primaria (problemas sociales, multimorbilidad, problemas de salud mental, etc.), son derivados a los hospitales. Adicionalmente, en la red del MINSA se generan muchas referencias por exámenes de laboratorio o por medicación, dado que muchos de sus centros están escasamente equipados; por ejemplo, el petitorio farmacológico de Atención Primaria del MINSA no incluye la insulina, y frecuentemente hay desabastecimiento de fármacos antihipertensivos y antidiabéticos orales en los centros de salud.

 

Es generalizado el desconocimiento de las fortalezas y debilidades del primer nivel asistencial que todavía se tiene por parte de los especialistas hospitalarios; por un lado, consideran que los centros de salud resuelven muy poco y derivan mucho; y por otro, frecuentemente se refieren al trabajo en el primer nivel como de «baja complejidad», como una labor que no requiere especialización.

 

La formación continuada y la reacreditación profesional

Existe un sistema de recertificación para todos los médicos, que es obligatorio para trabajar en el sistema público. Los trámites de recertificación no están a cargo de las sociedades científicas, sino de un comité dependiente del Colegio de Médicos de Perú, que básicamente evalúa la asistencia a eventos científicos y el tiempo de trabajo, pero que no están relacionados con las competencias de la especialidad que se ejerce.

 

En el año 2000, los médicos de familia fundaron una sociedad científica, que organizó los primeros congresos de Medicina Familiar5. Tras un período de inactividad, y coincidiendo con el incremento de plazas de Medicina Familiar, en el año 2011 se refundó como Sociedad Peruana de Medicina Familiar y Comunitaria (SOPEMFYC). Está oficialmente reconocida por el Colegio Médico del Perú e integrada en la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar, Wonca Iberoamericana-CIMF, y en la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA).

 

La SOPEMFYC agrupa al 60% de médicos de familia y residentes en Medicina Familiar, y organiza actividades de educación médica continua también con el Colegio Médico y las universidades. Este crecimiento en asociados y actividades, con un liderazgo emergente de la Medicina Familiar peruana en la región, ha permitido que Wonca Iberoamericana-CIMF haya confiado a la SOPEMFYC la organización del V Congreso Iberoamericano de Medicina Familiar y Comunitaria, que tendrá lugar en 2017 en la ciudad de Lima.

 

Las retribuciones

Hasta hace 1 año no existía diferencia en la remuneración por ser especialista en el sistema público; pero se han realizado modificaciones legislativas que permiten que los especialistas reciban un bono como incentivo. En el MINSA, además, existe una bonificación por trabajar en centros de salud.

 

En el sistema público, un médico de familia tiene una retribución salarial aproximada de entre 5.000 y 6.250 soles mensuales, alrededor de 1.430 y 1.790 euros. La mayor parte de médicos que trabajan en el sistema público tiene dos empleos; es decir, diariamente destinan entre 4 y 6 horas a un segundo empleo, frecuentemente en una entidad privada.

 

Conclusiones y mirada al futuro

Ser médico de familia en Perú, y en Latinoamérica, es un desafío, una apuesta por la construcción de un mejor sistema sanitario, por una formación orientada a las necesidades de las personas y por una mayor equidad en el cuidado de salud de las personas. Un desafío que los médicos de familia peruanos están asumiendo con orgullo. La transformación del sistema y la consolidación de la Medicina Familiar como efectora de la Atención Primaria es el horizonte hacia el que caminamos.

 

Agradecimiento

A Lisdamys Morera González, médica residente de segundo año de Medicina Familiar de la UPCH, por la elaboración del material de diapositivas.

 

Bibliografía

  1. Observatorio Regional de Salud, Organización Panamericana de la Salud. [Internet.] Disponible en: http://www.paho.org/hq/
  2. Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD). [Internet.] [Consultado el 20 de septiembre de 2015]. Disponible en: http://portales.susalud.gob.pe/documents/11450/36475/1- Afiliados_010915.pdf/25740b6b-978a-4a51-9b47-7b68041aa70d
  3. Cuba MS, et al. Family Medicine in Peru: consolidating the discipline. Medwave 2013 Ene/Feb;13(1): e5589 doi: 10.5867/medwave.2013.01.5589.
  4. Ministerio de Salud del Perú. Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad. Lima Perú: MINSA; 2011.
  5. Goicochea-Ríos ES, Egúsquiza-Ortega MR. Medicina Familiar en Perú. Aten Primaria. 2007 Jul;39(7):378.