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Rehabilitación cardíaca: la cara oculta de la prevención secundaria cardiovascular
Koldo Villelabeitia Jaureguizar
Noelia Caballero Encinar
Rafael Bravo Toledo
CS Linneo. Madrid
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Puntos clave

  • Los programas de rehabilitación cardiovascular (PRCV) disminuyen la morbimortalidad, mejoran la calidad de vida y ahorran costes sanitarios.
  • Incluyen ajuste farmacológico, prescripción de ejercicio, control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), educación sanitaria y apoyo psicológico.
  • La rehabilitación cardíaca (RC) se recomienda de forma sistemática en la insuficiencia cardíaca (IC) o tras un infarto de miocardio (IM), bypass coronario, o angioplastia coronaria transluminal percutánea.
  • Se suele estructurar en tres fases (I o intrahospitalaria, II o de convalecencia y III o de mantenimiento).
  • Los pacientes se estratifican en función de su comorbilidad, capacidad aeróbica inicial y factores de riesgo para el ejercicio. En función del riesgo, la fase II se podrá realizar ambulatoriamente (bajo riesgo) o en el hospital (moderado/alto riesgo).
  • Las actividades educativas en el PRCV varían de acuerdo con la fase de la rehabilitación y las necesidades específicas del paciente.
  • Los factores psicosociales negativos se asocian con un mayor riesgo cardiovascular, empeoran el pronóstico y dificultan el control de los FRCV clásicos y modificables.
  • Conseguir el cese del tabaquismo es la intervención más coste-efectiva.
  • Los profesionales sanitarios de Atención Primaria (AP), por cercanía física y emocional, pueden participar en los PRCV apoyándose en el uso de las nuevas tecnologías.

 

Rehabilitación cardíaca como prevención secundaria

La cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte en hombres y la tercera en mujeres. En España, la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte, con una tasa bruta de mortalidad de 315/100.000 habitantes, y representa el 35% del total de las muertes1.

 

Sin embargo, la mortalidad por esta enfermedad ha descendido con los años y actualmente más de la mitad de los pacientes diagnosticados sobreviven, debido, en gran parte, a las intervenciones preventivas, el tratamiento durante la fase aguda de la enfermedad y la rehabilitación cardíaca2.

 

Por RC, o mejor PRCV, se entiende un conjunto de actuaciones encaminadas a mejorar la capacidad funcional del cardiópata. Estas actuaciones se basan en el ejercicio físico, el ajuste del tratamiento farmacológico y el control de los FRCV. Se acompaña de un programa educativo y psicológico para elevar el nivel de conocimientos sobre la enfermedad y contribuir a la normalización de la situación anímica, con el objetivo de colaborar en la reinserción sociolaboral plena del paciente2,3.

 

Estos programas han demostrado una disminución de la morbimortalidad, una mejora en la calidad de vida, así como un ahorro en costes sanitarios, tanto directos como indirectos. Por desgracia, según el Registro Nacional de Unidades de Rehabilitación Cardíaca (R-EUReCa), solo se deriva a rehabilitación en torno a un 6-10% de los posibles candidatos, lo que hace que la efectividad real de estos programas sea menor de la esperada2. Cabe preguntarse por qué sucede esto, a pesar de los beneficios demostrados y de encontrarnos en una época de modelos de gestión sanitaria de la cronicidad.

 

La RC reúne una serie de actividades que trata a los pacientes con enfermedad cardiovascular ya conocida y que desea evitar la aparición de complicaciones o la agravación de estas. Son, por tanto, programas de prevención secundaria3. A pesar de los beneficios de la actividad física (tabla 1), no se debe tener el concepto erróneo de que estos programas se basan solo en ejercicio, de hecho los programas basados solo en ejercicio fracasan por la alta tasa de abandonos y por ser incompletos.

 

Indicaciones

Las guías clínicas4, y una revisión general reciente publicada por la Colaboración Cochrane5 que sintetiza los resultados de las seis revisiones sistemáticas de alta calidad realizadas por esta organización relacionadas con la rehabilitación cardíaca, recomiendan de forma sistemática la RC como una intervención eficaz y segura en las siguientes indicaciones:

 

Cardiopatía isquémica

Infarto agudo de miocardio (IAM) (grado de recomendación A, nivel de evidencia 1)

 

La revisión sistemática (RS) Cochrane de los efectos de la RC en pacientes con IAM, injerto aortocoronario, angioplastia coronaria o angina de pecho5,6 muestra que, en comparación con la ausencia de rehabilitación, esta solo disminuía la mortalidad cardiovascular y total, en los estudios que hacían un seguimiento más largo (.12 meses), pero no reducía los episodios de IAM o bypass y angioplastia. Sí se redujeron a corto plazo de manera significativa los ingresos hospitalarios y mejoró la calidad de vida relacionada con la salud.

 

Otra recopilación de revisiones sistemáticas y metanálisis del efecto de la RC en pacientes con cardiopatía coronaria7 concluye, sin embargo, que se puede observar una reducción en la mortalidad por todas las causas y también por causa cardiovascular con la RC. Este efecto beneficioso para la mortalidad se observó principalmente en tres metanálisis no Cochrane.

 

Angina: (grado de recomendación C, nivel de evidencial 3)

 

Según la guía NICE, no hay evidencia de que la RC sea coste-efectiva en la angina estable, ya que no se ha estudiado el efecto sobre la morbimortalidad.

 

Cirugía cardíaca en pacientes intervenidos mediante bypass coronario (grado de recomendación A, nivel de evidencia 1)

 

Las RS recogidas en el resumen5 anteriormente citado también contemplaban a pacientes sometidos a una cirugía cardíaca, así como a angioplastia coronaria transluminal percutánea con resultados similares.

 

Insuficiencia cardíaca (IC) (grado de recomendación A, nivel de evidencia 1)

 

Un ensayo a gran escala, el HF-ACTION, mostró el beneficio del entrenamiento físico y del ejercicio en pacientes con IC frente a un grupo control que recibieron las atenciones estándares8.

 

La revisión Cochrane sobre IC5 encontró que, en comparación con los controles, la RC basada sobre todo en el ejercicio no aumentaba ni disminuía el riesgo de mortalidad por cualquier causa a corto plazo, pero sí podría hacerlo en plazos más largos. Sí se reducía el riesgo de ingresos hospitalarios y mostraba mejoras en la calidad de vida.

 

Otras

Otras indicaciones en las que se considera la RC son el trasplante cardíaco y las cardiopatías congénitas, con datos escasos y resultados menos contrastados que en los supuestos anteriores, pero que muestran al menos un aumento de la capacidad funcional.

 

Fases de un programa de rehabilitación cardíaca

En general2-4 los PRCV suelen estructurarse en tres fases:

  • La fase I o intrahospitalaria comprende los días de ingreso hospitalario, y su principal objetivo es evitar las complicaciones del decúbito y del reposo prolongado para garantizar a los pacientes la capacidad de realizar sus actividades de la vida diaria (fisioterapia respiratoria, ejercicio de los cuatro miembros a un bajo gasto, deambulación precoz).
  • La fase II o de convalecencia, donde se realizan las principales intervenciones sobre el paciente, suele iniciarse a las 2-3 semanas del alta tras el episodio coronario agudo o a las 4-6 semanas si se ha realizado cirugía. Según la estratificación de riesgo al ejercicio físico, se podrá hacer de forma ambulatoria (bajo riesgo) o de forma hospitalaria (moderado/alto riesgo).
  • La fase III o de mantenimiento se realiza en el domicilio del paciente, donde se consolida y mantiene todo lo aprendido anteriormente con apoyo de su centro de salud, «clubs coronarios» (asociaciones de pacientes coronarios que periódicamente organizan actividades conjuntas relacionadas con su enfermedad) u otros. Se lleva a cabo tras finalizar la fase II y durará toda su vida. Es en esta fase donde los médicos de familia tienen un papel fundamental, coordinando la atención que reciben los pacientes y reforzando los cambios de conducta.

 

Componentes de un programa de rehabilitación cardíaca

Evaluación médica

Comienza por una adecuada historia clínica donde se tendrán en cuenta comorbilidades, la medicación que recibe, el perfil de riesgo cardiovascular y las barreras educativas, así como las preferencias del paciente. Se debe obtener un electrocardiograma, y cumplimentar distintos cuestionarios para evaluar la calidad de vida percibida en relación con el estado de salud. En general, se recomienda una evaluación de la capacidad aeróbica inicial con una prueba de esfuerzo e identificar los factores de riesgo individual de cada paciente y los derivados del entrenamiento físico (estratificación del riesgo).

 

Prescripción de ejercicio

La prescripción de ejercicio físico es un componente decisivo dentro de los PRCV y es reconocida como una intervención no farmacológica en la prevención primaria y secundaria de estas enfermedades. Por sus conocidos efectos fisiológicos y clínicos sobre el corazón (v. tabla 1), junto con la mejora de la calidad de vida, cualquier paciente con cardiopatía puede obtener beneficios tras realizar un programa de entrenamiento.

 

En líneas generales, se podría decir que las guías de actuación con respecto al ejercicio físico no se encuentran muy estandarizadas para grupos concretos de pacientes. No existen protocolos específicos y la prescripción del ejercicio sigue siendo una cuestión de juicio clínico basada en los objetivos, el estado de salud, el nivel de aptitud física, la edad o las preferencias del paciente.

 

Para conseguir un efecto del entrenamiento, el ejercicio debe realizarse con cargas de trabajo suficiente para producir una adaptación cardiovascular y aumentar el volumen máximo de oxígeno, lo que se denomina principio de la sobrecarga. Este principio está relacionado con la cantidad o dosis de esfuerzo físico y dependerá directamente de la intensidad, duración y frecuencia del esfuerzo realizado.

 

Educación sanitaria

En los pacientes con cardiopatía, esta educación se dirigirá al conocimiento de la enfermedad y a ofrecer consejos sobre estilos de vida saludable9. Los aspectos educativos en un PRCV difieren mucho de unos programas a otros, tanto en los profesionales y el lugar donde se imparten, como en el número de asistentes, el grado de personalización, la duración y el reforzamiento posterior, etc.

Una revisión sistemática Cochrane9 no pudo encontrar resultados clínicamente importantes de la educación en pacientes con cardiopatía coronaria en relación con la mortalidad y la morbilidad, sin embargo tenía efectos beneficiosos sobre la calidad de vida y reducía los costes de la asistencia sanitaria.

 

Las actividades educativas en el programa de rehabilitación cardíaca varían de acuerdo con la fase de la rehabilitación y las necesidades específicas del paciente (tabla 2). Al principio, estará dirigida a la comprensión de la enfermedad, el reconocimiento de signos de alarma y a la preparación del paciente para el alta, realizándose de forma individualizada y dentro del hospital. En la fase II, la educación estará dirigida a la modificación de los factores de riesgo y la adopción de nuevos estilos de vida. En general, siguen las directrices del aprendizaje de adultos y se basan en sesiones educativas individualizadas o en grupo en las que es recomendable incluir a familiares y cuidadores. Debe ser realizada por profesionales expertos que utilizarán técnicas y materiales que faciliten la transmisión y compresión de la información con objetivos claros y evaluables.

 

Modificación de los factores de riesgo cardiovascular y apoyo psicológico

A los FRCV clásicos y modificables, se unen los factores psicosociales negativos (bajo nivel socioeconómico, aislamiento social, depresión u hostilidad y estrés laboral o familiar) que, además de asociarse con un mayor riesgo cardiovascular, empeoran el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica establecida y dificultan significativamente el control de los otros FRCV.

 

El control de los FRCV modificables es un aspecto clave y a menudo complicado. Se requiere tratamiento farmacológico en muchos casos y, en ocasiones, asociaciones de fármacos, lo que implica un aumento potencial de las complicaciones e interacciones. Los objetivos que se consideran actualmente como deseables en los diferentes FRCV se indican en la tabla 3. Es prioritario conseguir que el paciente abandone el hábito tabáquico, pues es, sin duda, la intervención más coste-efectiva.

 

 

Sin lugar a dudas, sufrir un IAM supone un acontecimiento vital estresante para todo paciente y su familia que debe ser tenido en cuenta y canalizado de forma adecuada. Es un momento sensible que, bien dirigido, puede conseguir un alto grado de motivación por parte del paciente para cambiar. Desde un punto de vista psicológico, cada paciente tiene unas necesidades diferentes en función de su momento vital, personalidad, mecanismos de autocontrol, soporte social, etc. La fase I de estos programas es una excelente oportunidad, pero el apoyo psicológico debe ir más allá del momento agudo, ya que en los días posteriores los pacientes se enfrentarán a una realidad marcada por la polimedicación que aconsejan las guías clínicas, el escaso atractivo de las dietas, no poder fumar, la dificultad para desenvolverse como antes en los ámbitos personal, familiar, social y laboral, el desconocimiento sobre la naturaleza temporal o definitiva de su afección, sentir el miedo a sufrir otro evento cardiovascular, o a fallecer.

 

Todos ellos son algunos de los sentimientos que deben ser escuchados, acompañados y canalizados de la mejor manera posible en las fases II y III, ya sea mediante terapia individual o grupal.

 

Papel del centro de salud y del médico de familia y las nuevas tecnologías

Los profesionales sanitarios del centro de salud ocupan una posición privilegiada en la prevención cardiovascular10, ya que por su cercanía a los pacientes pueden participar en los PRCV con actuaciones como las indicadas en la tabla 4. El futuro de los PRCV pasa por eliminar las barreras que impiden su implantación en los sistemas sanitarios y la aceptación por médicos y pacientes. En este sentido, la rehabilitación domiciliaria o en centros cercanos al domicilio del paciente, con monitorización con dispositivos que miden las constantes vitales y comunicación con herramientas interactivas vía web o teléfonos móviles, se postulan como alternativas razonables en las que un médico cercano física y emocionalmente tendría relevancia.

Lecturas recomendadas

Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al. Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012). Rev Esp Cardiol. [Internet.] 2012;65(10):937.e1-e66. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/guia-europea-sobre-prevencion-enfermedad/articulo/90154893/

Este artículo hace referencia a las recomendaciones europeas sobre prevención cardiovascular, remarcando la importancia de un abordaje multidisciplinario en las unidades de rehabilitación cardiovascular.

Pleguezuelos E, Miranda G, Gómez A, Capellas L. Principios de Rehabilitación Cardíaca. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010.

Manual sobre los principios básicos de la rehabilitación cardiovascular divididos en tres secciones donde se repasa como introducción aspectos básicos de la anatomía, fisiología, clínica y diagnóstico de las enfermedades cardíacas susceptibles de rehabilitación.

 

Bibliografía

  1. Cano de la Cuerda R, Alguacil Diego IM, Alonso Martín JJ, Molero Sánchez A, Miangolarra Page JC. Programas de rehabilitación cardiaca y calidad de vida relacionada con la salud. Situación actual. Rev Esp Cardiol. 2012;65(1):72-9.
  2. Dalal HM, Doherty P, Taylor RS. Cardiac rehabilitation. BMJ. 2015 Sep 29;351:h5000.
  3. Stephens MB. Cardiac rehabilitation. Am Fam Physician. 2009;80(9):955-9.
  4. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE Clinical Guideline 126. Management of Stable Angina. [Internet.] London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011. Disponible en: http://www.nice.org.uk/guidance/CG1265.
  5. Anderson L, Taylor RS. Rehabilitación cardíaca para pacientes con cardiopatías: un resumen de revisiones sistemáticas Cochrane (Revisión Cochr ane traducida). Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 12;12:CD011273.
  6. Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD001800.
  7. Oldridge N. Exercise-based cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease: meta-analysis outcomes revisited. Future Cardiol. 2012;8:729-51.
  8. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1439-50.
  9. Brown J, Clark A, Dalal H, Welch K, Taylor R. Educación del paciente en el tratamiento de la cardiopatía coronaria. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD008895.
  10. De Pablo-Zarzosa C, Maroto-Montero JM, Arribas JM. Prevención y rehabilitación de la enfermedad cardiovascular: papel de la asistencia primaria. Rev Esp Cardiol Supl. 2011;11(E):23-9.