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Lo imprevisto
Rafael Bravo Toledo
CS Linneo. Madrid
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La revista de los médicos generales británicos inició a finales del año 2015, a través de su blog (http://bjgpblog.com/) y de una cuenta específica de Twitter (@GPjournalclub), un journal club o sesión bibliográfica mensual donde se discute un artículo seleccionado de cada número de la revista, en lo que se denomina Tweetchat[a]. El mes de marzo de este año está dedicado a un ensayo clínico controlado aleatorizado y pragmático1 que mide la utilidad de los sistemas de selección telefónica en la duración de las consultas que se realizan en el mismo día que se solicita la consulta. Se utilizaron para medir esta duración los datos obtenidos en el estudio ESTEEM, este ensayo que se ha comentado en estas mismas páginas2. Se distribuyeron al azar 42 consultas de medicina general, de cuatro centros en el Reino Unido, en tres grupos: uno en el que un médico general (GP) realizaba la selección, otro donde una enfermera ayudada por una aplicación informática realizaba esta selección y otro de atención habitual. Se incluyeron los pacientes que telefonearon solicitando una consulta presencial el mismo día. En este subestudio que comentamos, se midió como variable principal una estimación global del tiempo que tuvo contacto el paciente con un médico de cabecera o una enfermera en el día índice. La duración del contacto inicial incluía la revisión de la historia durante la selección y el tiempo de la consulta presencial con el médico general o con la enfermera. La duración media de los contactos iniciales con el médico general en cada brazo fue de: selección por el médico general: 4 minutos (con una desviación estándar de 2,8); evaluación por enfermera: 6,6 (3,8) minutos, y con la atención habitual: 9,5 (5,0) minutos. La duración estimada global de los contactos (incluidos los contactos posteriores en el mismo día) fue de 10,3 minutos para la selección del médico de cabecera, 14,8 minutos para la selección de enfermería, y 9,6 minutos para el cuidado habitual. Según concluyen los autores, la selección telefónica no está asociada con una reducción en el tiempo de contacto clínico general. Aunque la dirigida por enfermeras se asocia con una reducción en el tiempo de contacto con el médico, habría un aumento en el tiempo total de contacto clínico.

 

Guidelines dolorosas

La ley de las consecuencias imprevistas, enunciada originalmente por el sociólogo Richard K Merton, establece que cualquier acción humana, especialmente las que afectan a grupos humanos extensos, tendrá consecuencias no anticipadas o calculadas. Estas consecuencias no tienen por qué ser perjudiciales, ni ocasionar trastornos inesperados, lo único que, en ocasiones, tienen de malo es no conocer su existencia y, por lo tanto, no saber intuir ni prever su aparición. Como en otras muchas disciplinas en medicina, esta ley se cumple con frecuencia y son famosos los resultados imprevistos positivos (cuyo hallazgo recibe el atractivo nombre de serendipia), pero también los resultados perversos, como la introducción a primeros del siglo XX de la heroína como sustituto «no adictivo» y «tratamiento para la adicción» a la morfina, lo que resultó en un aumento tanto del número total de adictos como de los niveles de adicción.

 

A medio camino entre el ejemplo de esta ley maligna y el efecto péndulo de muchas medidas sociopolíticas (utilizado para denominar las oscilaciones extremas que se producen en las preferencias de la sociedad), se encuentra el uso de opiáceos en el tratamiento del dolor. Superada la época de la infrautilización por motivos diversos, entre ellos los burocráticos e ideológicos, parece que el péndulo se está inclinando a una sobreutilización clara, inmotivada y sobre todo peligrosa. Conscientes del grave problema que supone la prescripción de opiáceos en los Estados Unidos, el centro gubernamental para el control y prevención de enfermedades, más conocido como CDC, ha elaborado y publicado este año una guía de práctica clínica sobre la prescripción de opiáceos en el dolor crónico no oncológico, sin incluir la atención en cuidados paliativos y terminales. A pesar de su extendido y creciente uso, curiosamente, la evidencia de eficacia a largo plazo de estos fármacos para el dolor crónico es bastante limitada y precisamente por eso la necesidad de esta guía es aún más apremiante, así como importante su realización y difusión. Al contrario de lo que muchos profesionales sanitarios creen, guías de práctica clínicas correctas y adecuadas son más valiosas en aquellos terrenos obscuros y resbaladizos de la práctica médica, donde la evidencia es inconstante en calidad, la variabilidad está presente en grado sumo y el problema a «guiar» tiene trascendencia para los pacientes. La prescripción de opiáceos cumple estos condicionantes y es importante porque se asocia con riesgos serios, incluyendo el trastorno por consumo de opiáceos y la sobredosis. Por este motivo, es de agrade­cer la publicación de esta guía, dirigida a profesionales de Atención Primaria (que en Estados Unidos incluye a médicos de familia, internistas, personal de enfermería y asistentes médicos). Sus principales objetivos son: mejorar la comunicación sobre los beneficios y riesgos de los opiáceos en el dolor crónico, mejorar la seguridad y la eficacia del tratamiento del dolor y reducir los riesgos asociados a la terapia con opiáceos a largo plazo. Se apoya en una revisión sistemática previa reciente sobre la eficacia y los riesgos de los opioides y utiliza, con modificaciones, la clasificación GRADE de recomendaciones y de calidad de la evidencia. Lo primero que sorprende es que la mayoría de los estudios que se encontraron eran observacionales o ensayos clínicos aleatorios con muchas limitaciones (categoría baja o muy baja en metodología GRADE, que en la guía se traduce por tipo 3 y 4); también sorprende que no se pudiera llevar a cabo un metanálisis debido al número limitado de estudios, la variabilidad en los diseños y la heterogeneidad clínica. Pero lo más asombroso es que no se encontrara ningún estudio que evaluara el beneficio de los opiáceos en el tratamiento a largo plazo (≥ 1 año).

 

En esta guía se incluyen doce recomendaciones enmarcadas en tres apartados, según contemplen la iniciación y mantenimiento del tratamiento con opiáceos en el dolor crónico; la selección, dosis, duración, seguimiento e interrupción del tratamiento con opiáceos; y por último, la evaluación del riesgo y cómo tener en cuenta los perjuicios en el uso de opiáceos. El resumen de estas recomendaciones se incluyen en la tabla 1.

Bibliografía

  1. Richards S, Salisbury C, Calitri R, Green C, Taylor R, Richards DA, et al. Telephone triage systems in UK general practice: analysis of consultation duration during the index day in a pragmatic randomised controlled trial. Br J Gen Pract. 2016;66(644):e214-8.
  2. Bravo Toledo R. El rey Canuto y las mareas. AMF. 2015;11(1):55-6.
  3. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain - United States, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016; 65(1):1-49.
  4. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain-United States, 2016. JAMA. 2016 Mar 15. doi: 10.1001/jama.2016.1464x

 


[a] Por si no lo sabe, son sesiones de chat en Twitter. Como con esta definición seguirá sin enterarse, podemos ampliarla con esta: Los Twitter Chats son eventos en línea, utilizando la aplicación Twitter, organizados principalmente como foro para intercambiar ideas y discutir un tema de interés, en un día y hora prefijados. En general, el objetivo principal del evento es educativo e informativo. Esta es la definición que encontramos en el blog de Mónica Moro. (http://miraquebe.blogspot.com.es/2013/04/tweetchat-como-participar-y-no-morir-en.html).