Problemas generales

Consideraciones previas

Se denomina fiebre a la temperatura axilar ≥ 38^° C.

Medidas no farmacológicas

Asegurar la hidratación adecuada. Evitar excesiva ropa de abrigo. En niños, baños tibios (35-36 ^°C) con esponja o toalla empapada en agua.

Observaciones

No es necesario tratar la febrícula. No está indicada la alternancia de paracetamol e ibuprofeno o AAS, por la falta de pruebas de eficacia y el aumento de efectos indeseados. Como medida preventiva, se recomienda evitar el uso de AAS en pacientes < 16 años con procesos febriles, gripe o varicela, debido a la posibilidad de desarrollar el síndrome de Reye.

Efectos indeseables

AAS: gastrointestinales, riesgo moderado de hemorragia digestiva, y raramente: urticaria, erupciones exantemáticas, angiedema, rinitis, espasmo bronquial paroxístico y disnea grave.

Ibuprofeno: gastrointestinales y riesgo bajo-moderado de hemorragia digestiva.

Paracetamol: daño hepático con sobredosis o ingesta habitual de alcohol.

Consideraciones previas

Es aquel que persiste en el tiempo después de la curación de la lesión que lo provocó, o el dolor asociado a una lesión tisular que se espera que continúe o progrese. La mayoría de los autores establecen un plazo de 4-6 semanas de persistencia para hablar de dolor crónico. Según el origen, se habla de dolor crónico maligno (oncológico) y dolor crónico no maligno.

Medidas no farmacológicas

El tratamiento no farmacológico se realizará en función del tipo y la causa del dolor: fisioterapia, aplicación de frío o calor, ultrasonidos, uso de férulas, ortesis, TENS, psicoterapia, radioterapia, cirugía ortopédica o bloqueos nerviosos.

Observaciones

Los fármacos propuestos en las circunstancias modificantes se denominan coadyuvantes: en determinados tipos de dolor potencian el efecto analgésico, evitan o disminuyen los efectos secundarios y producen un efecto analgésico independiente. Individualizar el tratamiento en función del tipo e intensidad del dolor. Pautar la analgesia a intervalos fijos, evitando los términos «si hay dolor» o «si precisa».

La morfina vo se inicia con 5-10 mg/4 h, la dosis por vía subcutánea será la mitad de la dosis oral. Las formas retardadas se reservan para cuando existe control clínico del dolor de más de 3 d. No asociar morfina con opiáceos menores. La asociación de morfina con analgésicos del primer escalón dependerá del tipo de dolor y del control del paciente. La morfina es de elección frente al fentanilo. En pacientes ancianos cualquier opioide debe usarse con precaución. El inicio de acción de los parches de fentanilo empieza pasadas 15-17 h, por lo que debe mantenerse la analgesia inicial durante estas horas utilizando, si es preciso, dosis de rescate. Pautar también las dosis vo de rescate en caso de mal control del dolor, que será de una sexta parte de la dosis total diaria. Si llevara parches de fentanilo, pautar morfina oral. Será necesario ajustar la dosis del tratamiento base con opioides si el paciente precisara más de cuatro rescates en 24 h.

Para el tratamiento del dolor irruptivo existen presentaciones de fentanilo de acción rápida: comprimidos transmucosos (Actiq^® 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 µg en 3 y 15 u). Se frotan en la mucosa bucal. Dosis inicial 200 mg. Si no mejora el dolor en 15-30 min, se administra otro comprimido de la misma dosis. También existen comprimidos bucodispersables y sublinguales, y en solución de administración intranasal. Estas actúan antes que el fentanilo oral transmucoso, pero presenta el doble de fracasos en el control del dolor irruptivo. Serían de elección, en caso de mucositis oral, boca muy seca o imposibilidad de utilizar la vía oral (Instanyl^® 50, 100, 200 y 400 µg y Pecfent^® 100 y 400 µg. Dosis inicial: 50 µg pulverizados en una fosa nasal. Si no se presenta mejora del dolor en 10 min, se administrará otra dosis en la otra fosa nasal).

Proceder de forma escalonada en la prescripción de los fármacos según la escala analgésica de la OMS:

• Analgésico no opioide (paracetamol, AINE) +/- coadyuvantes. Los datos actualmente disponibles indican que una combinación de paracetamol con un AINE puede ofrecer un mayor efecto analgésico que cada uno de los fármacos por separado. Debe tenerse en cuenta, de todas formas, que la información no se basa en un ensayo clínico de buena calidad que incluya pacientes con dolor crónico. La combinación se ha evaluado sobre todo en varios modelos de dolor agudo.
• Analgésico no opioide + opioide débil: tramadol.
• Analgésico no opioide + opioide mayor (morfina, fentanilo) +/- coadyuvantes. Se deben explicar y tratar los efectos secundarios del tratamiento ya que estos pueden conducir a un abandono del mismo. Siempre que sea factible, la vía de administración debe ser la oral, pero en las fases terminales se debe valorar el uso de la vía sc mediante palomilla. Siempre se deben asociar laxantes a los fármacos opioides. No se deben triturar nunca los comprimidos de liberación retardada.

En pacientes con riesgo de sangrado digestivo, asociar omeprazol al tratamiento con AINE. El diclofenaco aumenta el riesgo CV.

La amitriptilina es el fármaco de referencia inicial para el tratamiento del dolor neuropático y la carbamazepina para el tratamiento del dolor neurálgico. Algunos autores proponen oxicodona para el tratamiento del dolor neuropático (30 mg de morfina vo equivalen a 15 mg de oxicodona vo).

La información sobre la eficacia de la gabapentina comparada con los antidepresivos tricíclicos es escasa. Se recomienda usar la gabapentina solo en pacientes que no toleren o no respondan a la amitriptilina ni a otros tratamientos alternativos (p. ej., no respuesta a carbamazepina en neuralgias). Además, la pauta de la gabapentina es menos cómoda (cada 8 h) y es un tratamiento más caro.

La pregabalina, con los datos actuales, no parece superior a la gabapentina; ni sus efectos secundarios son más favorables que los de esta; y además es más cara, por lo que puede considerarse una alternativa de tercera línea en caso de fracaso de los imipramínicos o de la gabapentina.

Efectos indeseables

Amitriptilina: sedación y efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, trastornos de la acomodación, glaucoma e hipertermia).

Codeína: estreñimiento y somnolencia.

Dexametasona: hiperglucemia, polifagia, retraso en la cicatrización de heridas, propensión a infecciones, insuficiencia adrenocortical; con dosis altas: signos de hiperactividad adrenal.

Diclofenaco: alteraciones digestivas, cefalea e incremento de los valores de transaminasas. Riesgo moderado de hemorragia digestiva.

Fentanilo: sudor, prurito, erupción y eritema en la zona de aplicación (suele desaparecer a las 24 horas de su retirada). Ocasionales: náuseas, vómitos, estreñimiento, sequedad de boca, anorexia, dispepsia. Retención urinaria, urgencia urinaria. Somnolencia, confusión, astenia.

Haloperidol: somnolencia, sedación, sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria y estreñimiento; al inicio del tratamiento: síntomas extrapiramidales como parkinsonismo, acatisia y distonía, que están relacionados con la dosis.

Morfina: náuseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia, desorientación, sudoración, euforia; tolerancia en tratamiento prolongado.

Tramadol: náuseas, estreñimiento, somnolencia o vértigo. Ocasionalmente, cefalea, vómitos, sudoración, sequedad de boca, confusión y mareos.

Tratamiento

Consideraciones previas

Es el aumento de líquido en el espacio intersticial que se manifiesta por un aumento del volumen de los tejidos. El edema sin fóvea puede deberse a mixedema o a un linfedema.

Medidas no farmacológicas

Elevación de la extremidad afectada. Medias elásticas y mangas de compresión. Restricción del Na (< 5-6 g/d de sal común). Reposo físico, excepto en el edema de extremidades inferiores por insuficiencia venosa (en edemas generalizados de origen cardíaco, renal o hepático, el reposo físico favorece la excreción de Na). En los edemas nutricionales, se debe aumentar el aporte proteico. En el linfedema está indicado el ejercicio físico moderado, como la marcha para el linfedema de extremidades inferiores y la natación para el linfedema de extremidades superiores. Rehabilitación y fisioterapia específica.

Observaciones

Valorar el suspender o sustituir aquellos fármacos que puedan estar relacionados con el edema o sean potencialmente agravantes. La furosemida es el diurético de elección en presencia de IR moderada-grave; la dosis debe ajustarse según la respuesta terapéutica y los efectos secundarios. Monitorizar el filtrado glomerular, creatinina, Na, K, glucemia e hiperuricemia. La asociación de diuréticos de asa con K deberá ser siempre individualizada en función de los resultados analíticos. La espironolactona en dosis bajas puede asociarse a diuréticos del asa o tiazídicos en la ICC, el síndrome nefrótico y el edema idiopático. Se desaconseja asociar los diuréticos ahorradores de potasio a los IECA ya que existe un mayor riesgo de hiperpotasemia. Es importante el diagnóstico correcto ante el edema localizado: insuficiencia venosa, TVP, linfedema, angiedema, síndrome de la vena cava superior. Los diuréticos no son eficaces en el linfedema. Control de los factores etiológicos en el edema generalizado: HTA, DM, ingesta de alcohol, etc. Algunas especialidades efervescentes (p. ej., paracetamol eferv. 1 g) presentan un alto contenido en Na, 567 mg o 24,66 mEq en cada comprimido (consultar la ficha técnica en la AEMPS).

Efectos indeseables

Furosemida. Ocasionales: hipopotasemia, hiponatremia, alcalosis hipoclorémica, hipercalciuria, hiperuricemia y gota. Raros: pancreatitis con grandes dosis parenterales.

Espironolactona. Frecuentes: con dosis de 200 mg/d: mastalgia, ginecomastia, amenorrea, metrorragia y sequedad de piel. Ocasionales: hiperpotasemia, hiponatremia, cefalea, somnolencia, alteraciones digestivas, hirsutismo, ataxia o confusión. Raros: impotencia sexual con dosis > 100 mg/d y en tratamientos prolongados.

Tratamiento