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A propósito de un caso
Eosinofilia
Francisco José Montoya Conesa
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Raval Sud. Barcelona
Marta Sendra Pons
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Raval Sud. Barcelona
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Caso clínico

Misleidys es una paciente de 43 años, natural de Cuba, residente en Barcelona desde 2012. Estuvo en su país de origen durante 6 meses, y volvió a Barcelona hace 2 días. Antecedentes patológicos: hipertensión arterial (HTA), tratada con lisinopril 20 mg/día, y dislipemia controlada con hábitos dietéticos.

Refiere encontrarse asintomática, pero acude a la consulta acompañada de su hijo porque quiere hacerse una revisión anual del colesterol y la HTA. Exploración física: normal, presión arterial bien controlada.

Analítica: buen control lipídico, eosinofilia de 1.130 eosinófilos/ml. Se solicita estudio coproparasitológico seriado de 3 días y se diagnostica Strongyloides stercoralis.

 

Puntos clave

  • La eosinofilia se refiere al recuento absoluto en sangre de más de 500 eosinófilos por microlitro.
  • El grado de eosinofilia en raras ocasiones permite conocer la etiología. Pero los casos de eosinofilia muy grave deben hacer pensar en una causa neoplásica y, por tanto, siempre deben estudiarse.
  • En viajeros procedentes del trópico, pensar en parasitosis, principalmente en helmintos multicelulares, pero también considerar una probable causa farmacológica, alérgica u otras infecciones.
  • Una eosinofilia prolongada puede dar lugar a lesiones tisulares, principalmente fibrosis del endocardio.
  • En el viajero/inmigrante, en ausencia de diagnóstico concreto, y dados los escasos efectos adversos de los antihelmínticos, un tratamiento empírico podría estar justificado.

 

La eosinofilia es un hallazgo frecuente en la práctica clínica, predominantemente en inmigrantes y viajeros procedentes de países tropicales. A menudo, se encuentra como hallazgo casual en el cribado de pacientes asintomáticos, y puede suponer la aparición de patologías de muy diversas causas que pueden asociar una morbimortalidad variable3.

 

Según la mayoría de expertos, se considera eosinofilia cuando el número de eosinófilos es superior a 500 células por microlitro de sangre (0,5 x 109/l). Se puede clasificar como leve (500-1.500 eosinófilos/µl), moderada (1.500-5.000 eosinófilos/µl) o grave (> 5.000 eosinófilos/µl)2. El aumento del porcentaje de eosinófilos sin incremento del número total (eosinofilia relativa) no debe ser considerado de forma práctica, ya que puede encontrarse en el contexto de una leucopenia fisiológica (p. ej., frecuente neutropenia fisiológica en pacientes subsaharianos)3.

 

El término «hipereosinofilia» se define como eosinofilia > 1.500 eosinófilos/µl (con o sin daño tisular), y el término «síndrome hipereosinofílico» se refiere a una hipereosinofilia de más de 6 meses de evolución, con presencia de daño tisular atribuible a la eosinofilia, y exclusión de otras causas capaces de ocasionar eosinofilia. Los conenidos intracitoplasmáticos de los eosinófilos pueden lesionar directamente los tejidos, y la acumulación incontrolada de estos puede originar un importante daño tisular, cuyo paradigma es la cardiopatía (también puede provocar afectación de los sistemas nervioso, cutáneo, pulmonar y gastrointestinal). No obstante, hay que destacar que el número de eosinófilos en sangre no refleja necesariamente el grado de infiltración tisular por estos, y por tanto, el riesgo de daño tisular2-5.

 

En el paciente procedente del trópico, se debe sospechar parasitosis, especialmente por helmintos multicelulares. En fases iniciales, la eosinofilia suele ser importante, y posteriormente decrece e incluso los valores vuelven a la normalidad. Por ello, la ausencia de eosinofilia no descarta una parasitosis6.

 

La eosinofilia puede variar según varios factores dependientes del huésped, el ciclo biológico del parásito, la localización dentro del paciente y la cantidad de parásitos albergados. En general, es más prominente y persistente con los parásitos que producen afección tisular (trematodos hepáticos, filarias, estrongiloidiasis, larva migrans visceral). También son importantes los parásitos que se enquistan (hidatidosis, cisticercosis), y producen eosinofilia con la rotura del quiste. Se deben tener en cuenta variaciones fisiológicas según la edad, pues es mayor el recuento de eosinófilos en recién nacidos respecto a los restantes grupos, y superior en la mujer, sobre todo en la primera fase del ciclo menstrual y durante el embarazo; y según el momento del día, asociado a las secreciones corticosuprarrenales, por lo que la eosinofilia es mayor al anochecer. Existen también factores que pueden reducir el número de eosinófilos de manera transitoria, como infecciones víricas o bacterianas, paludismo, corticoides, etc.9

 

Etiología

El espectro etiológico de la eosinofilia es muy variado (tablas 1 y 2)7,8,10-12. Según el mecanismo fisiopatológico, se puede clasificar en: eosinofilia primaria, que es la debida a una expansión clonal de eosinófilos (neoplasias hematológicas), secundaria (alérgica, infecciosa, farmacológica, etc.) e idiopática3.

 

 

 

 

Los parásitos más frecuentes son: helmintos nematodos (Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Toxocara –larva migrans visceraly Strongyloides stercoralis), helmintos trematodos (Fasciolopsis buski, Esquistosoma) y helmintos cestodos (Taenia saginata, Taenia echinococcus y Taenia solium). Aunque las helmintosis son mucho más frecuentes en el paciente procedente de regiones tropicales, no debe olvidarse que existen algunas parasitosis autóctonas capaces de producir eosinofilia (tabla 3)12-14.

 

De forma indirecta, la eosinofilia puede indicar la presencia de una parasitosis que comprometa la vida del paciente. Las alteraciones alérgicas pueden estar asociadas a eosinofilia, pero en general producen eosinofilia leve. Por lo tanto, una eosinofilia grave y, en la mayoría de ocasiones también la eosinofilia moderada, requerirá un estudio más extenso.

 

Así, aunque el diagnóstico específico de todas las parasitosis es importante, sin lugar a dudas, el principal parásito que se debería descartar es Strongyloides stercoralis. Esto se debe a las características de su ciclo biológico, su persistencia durante décadas en el organismo y la posibilidad, relativamente elevada, de desarrollar un síndrome de hiperinfección cuando concurre una situación de inmunodepresión (corticoides, quimioterapia, virus de inmunodeficiencia humana [VIH])1,2,12.

 

 

 

Manifestaciones clínicas

Gran parte de las parasitosis tienen una traducción clínica variada, y en muchos casos inespecífica. Las primoinfecciones en turistas o cooperantes que por primera vez se exponen a un determinado parásito pueden causar sintomatología más florida; en cambio, no es inusual encontrar inmigrantes con poliparasitismo que se encuentran asintomáticos2.

 

Para ello, se necesitará realizar una anamnesis exhaustiva y una exploración física completa2,4,8,12:

 

  • Antecedente de eosinofilia: revisar el recuento de eosinófilos en analíticas anteriores, y si presentaba eosinofilia previamente, durante cuánto tiempo y en qué circunstancias.
  • Medicación habitual para descartar fármacos y otros compuestos como vitaminas, suplementos alimentarios, hierbas y derivados del triptófano. En caso positivo, se retira el fármaco y se repetirá el recuento de eosinófilos.
  • Reacción de hipersensibilidad: asma, rinitis, atopia, etc.
  • Viajes internacionales: enumerar todos los países visitados, tiempo de estancia, tiempo que hace que ha regresado, etc.
  • Hábitos higiénico-dietéticos durante el viaje: agua embotellada, ingesta de frutas y vegetales crudos, pescado, etc. La ingesta de cerdo poco cocinado debe hacer pensar en triquinosis o Taenia solium; la de cangrejo crudo, en paragonimiasis; la de pescado crudo, en anisakis; el suelo contaminado por heces de perros o gatos, en toxocariasis, etc.).
  • Actividades laborales o recreativas: baños en agua dulce (Schistosoma), andar descalzo o contacto con tierra contaminada (larva migrans cutánea, anquilostomas, Strongyloides), etc.
  • Contacto con animales (hidatidosis) o picaduras/contacto de insectos (filariasis). Uso de mosquiteras y repelentes de mosquitos.
  • Historia de enfermedad en otros acompañantes al viaje: exposiciones a agentes vehiculados por exposición a aguas o a alimentos pueden manifestarse en tiempos distintos según el paciente.
  • Interrogar otra sintomatología constitucional (fiebre, pérdida de peso, astenia, etc.) y focalizada por aparatos (hematuria, tos, diarrea, etc.).

 

Es importante realizar una anamnesis detallada junto con una exploración física completa, ya que, en ocasiones, se asocia algún síntoma o signo que puede orientar la localización del parásito y facilitar el diagnóstico9 (tabla 4), y siempre tener presente la distribución geográfica de las parasitosis (figura 1)16,17.

 

 

Exploracionescomplementarias

El estudio debe realizarse de forma ordenada, empleando pruebas sencillas en una primera fase, que permitirán realizar un diagnóstico directo en muchos casos.

 

La fase inicial incluirá una anamnesis detallada y una exploración física completa, con especial atención a la exploración cutánea y la detección de organomegalias. Entre las pruebas complementarias se incluirá un hemograma completo, función hepática, renal y muscular, inmunoglobulina E (IgE), velocidad de sedimentación globular, prueba de Mantoux, radiografía de tórax, estudio básico de orina y sedimento de orina, y estudio coproparasitológico (tres muestras seriadas1). En presencia de conducta sexual de riesgo o datos clínicos sugerentes, se debería solicitar serología de VIH, con la autorización del paciente10,11. También habría que asociar niveles de vitamina B12, ante la sospecha de síndrome mieloproliferativo, y troponinas ante la sospecha de miocarditis asociada a eosinofilia2. En caso de sospecha de esquistosomiasis, se debe solicitar un estudio uroparasitológico con recogida de orina al mediodía y después de realizar ejercicio físico, para aumentar el rendimiento diagnóstico.

 

Las indicaciones para llevar a cabo este estudio inicial para conocer la causa de la eosinofilia incluirían2:

 

  • Pacientes con recuento superior a 1.500 eosinófilos por microlitro en dos determinaciones.
  • Pacientes con recuento superior a 500 eosinófilos por microlitro, junto con signos o síntomas de afección orgánica (p. ej., rash cutáneo, tos, diarrea, etc.).
  • Pacientes con recuento entre 500 y 1.500 eosinófilos por microlitro con antecedentes de viajes a zonas endémicas, síntomas atribuibles a eosinofilia (excepto síntomas de alergia) u otros hallazgos clínicos relacionados.

 

Todos aquellos que no se incluyan en alguno de estos criterios (p. ej., asintomático, sin historia de viajes a zonas endémicas, con eosinofilia leve) pueden ser candidatos a seguimiento con hemograma. Un aumento del recuento de eosinófilos o la aparición de nuevos síntomas o signos relacionados pueden requerir reevaluación2.

 

El estudio coproparasitológico, prueba básica en el diagnóstico de las parasitosis intestinales, posee una baja sensibilidad. Así, por ejemplo, en el diagnóstico de estrongiloidosis, incluso con técnicas coprológicas dirigidas, la sensibilidad es inferior al 50%11. Otros helmintos que no se diagnostican mediante estudio coproparasitológico de forma fiable son Schistosoma, filaria, Trichinella y Toxocara sp.2

 

Por lo tanto, si en la fase inicial del estudio, todos los resultados son negativos, se debería realizar cultivo de Strongyloides. Y si este último fuese también negativo, se podría completar el estudio (v. figura 1) con1,13:

 

  • Serología de Strongyloides, Toxocara canis, Echinococcus granulossus, fasciola, Trichinella, anisakis y cisticercosis (T. soleum).
  • Repetir estudio coproparasitológico en 3 días alternos y determinación de parásitos en orina si procede de zona endémica de Schistosoma haematobium (véase distribución geográfica16). Recogida a mediodía y después de realizar ejercicio físico, para aumentar el rendimiento diagnóstico.
  • Gota gruesa diurna o nocturna si procede de zonas endémicas de filarias Loa loa o Wuchereria bancrofti, respectivamente (véase distribución geográfica17).
  • Biopsia de epidermis en la búsqueda de la filaria tisular Onchocerca volvulus.
  • Búsqueda de cisticercosis y triquinosis por pruebas de imagen (radiografía, ecografía, tomografía computarizada [TC]) si todo el estudio anterior es negativo.

 

En el momento de solicitar un estudio completo de parásitos, es muy importante considerar los aspectos geográficos, ya que determinadas parasitosis poseen una distribución localizada. Por ejemplo, no puede haber sospecha diagnóstica de infección por Loa Loa en un paciente que nunca ha estado en países del centro de África.

 

En Atención Primaria (AP), sin embargo, puede ser difícil llevar a cabo un proceso diagnóstico tan complejo por la falta de un laboratorio preparado en cultivos específicos, con material y personal adecuado. En estos casos, habría que derivar al paciente a la unidad de medicina tropical o al servicio de infecciosas hospitalario correspondiente.

 

En el paciente que no ha viajado a regiones tropicales y no está infectado por VIH, deberá considerarse realizar varias pruebas complementarias para descartar algunas entidades específicas, como las ya mencionadas con anterioridad. En el caso que se muestren datos de focalidad clínica, se solicitarán los estudios complementarios pertinentes11,12.

 

En el paciente infectado por VIH que no ha viajado a regiones tropicales se debe evaluar el uso de fármacos (en particular, nevirapina, efivarenz y cotrimoxazol), la presencia de lesiones cutáneas (foliculitis eosinofílica, DRESS [acrónimo de drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms: reacción a drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos]), y el estudio parasitario tanto coprológico (Isospora belli, Strongyloides stercoralis) como serológico (Strongyloides sp). En ausencia de datos sugerentes, deberá controlarse periódicamente la eosinofilia sin necesidad de realizar estudios más invasivos, ya que puede ser debido a la propia naturaleza de la enfermedad. Finalmente, en el paciente que ha viajado a regiones tropicales, se deben plantear dos situaciones diferentes (figura 2):

 

  1. Presencia de dato localizador: realizar pruebas dirigidas tanto de imagen (ecografía, TC, resonancia magnética [RM]), obtención de líquidos biológicos (estudio de esputo, punción lumbar, toracocentesis), o toma de muestras de tejidos.
  2. Ausencia de dato localizador: estudio de detección con técnicas específicas de estudio de heces (p. ej., técnica de Baermann), obtención de contenido duodenal (mediante endoscopia o Entero-Test®), estudios serológicos dirigidos (p. ej., empleando antígenos de Schistosoma sp, Strongyloides sp o Dirofilaria sp), evaluación de hemoparásitos a diferentes horas del día y con técnicas específicas (test de Knott), estudio de orina de 24 horas y, eventualmente, pruebas de provocación (test de Mazzotti)11,12.

 

La derivación a un especialista hospitalario es apropiada para la evaluación clínica y biopsia de un tejido potencialmente afectado. Sería recomendable la derivación para realizar una evaluación hematológica con examen de médula ósea (aspiración y biopsia) en todo paciente con una causa potencial hematológica primaria de la eosinofilia, entre los que se incluirían2:

 

  • Paciente gravemente enfermo o con recuento de eosinófilos > 100.000/µl sin una condición causal evidente.
  • Eosinofilia ≥ 1.500/µl con signos de afectación de órganos por los eosinófilos sin una causa clara a partir de las pruebas iniciales.
  • Características anormales en el frotis de sangre periférica que sugieren una condición hematológica subyacente (p. ej., células blancas, inmaduras o displásicas, trombocitopenia, anemia inexplicable).

Tratamiento

El tratamiento de la eosinofilia es etiológico (tabla 5). Si la causa es farmacológica, se suspenderá el tratamiento causante y se realizará comprobación con hemograma2.

 

Dada la frecuencia elevada de aparición de poliparasitosis en pacientes inmigrantes y viajeros, y las dificultades para completar un estudio completo desde el laboratorio de AP, es preferible remitir a los pacientes a centros de referencia con mayor capacidad diagnóstica. En muchas ocasiones, requieren medicación extranjera, que el médico de familia puede tener dificultades en obtener, por lo que también es aconsejable remitirlos a la unidad de medicina tropical de referencia7.

 

A pesar de todo, se estima que aproximadamente en el 40% de las eosinofilias no se realiza ningún diagnóstico etiológico específico. En esta situación, es razonable iniciar un tratamiento empírico de amplio espectro, teniendo en cuenta la baja toxicidad de estos fármacos, su comodidad de administración y el efecto sinérgico de algunas combinaciones. Sería recomendable comenzar este tratamiento empírico antes de efectuar el diagnóstico de síndrome hipereosinofílico15.

 

Los fármacos más usados son albendazol (sospecha de nematodos), praziquantel (sospecha de platelmintos) e ivermectina (sospecha de Strongyloides). En eosinofilias moderadas, sin confirmación diagnóstica, es adecuado adoptar una conducta expectante, con nuevo control mediante hemograma a los 6-12 meses (la mayoría de helmintos intestinales completan un número limitado de ciclos vitales y raramente la parasitación se prolonga más allá de 2 años)1.

 

Las recomendaciones se fundan sobre todo en la experiencia clínica y en opiniones de expertos o grupos de consenso (grado de recomendación C)18.

 

En la tabla 5 no se incluyen parasitosis que precisan tratamiento no disponibles en AP, como Hymenolepis nana/diminuta o Taenia solium/saginata, y que por lo tanto necesitarán de derivación al servicio de medicina tropical de referencia.

 

Misleydis, ante el diagnóstico de Strongyloides stercoralis, fue derivada a la unidad de medicina tropical de referencia, y fue tratada con ivermectina, en dosis de 200 mg/kg/día durante 2 días. El resto de serologías resultaron negativas. Actualmente, está pendiente de un nuevo control de eosinofilia después de 3 meses de haber realizado el tratamiento.

 

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